S/p chiusura chirurgica con patch di dia.dilatazione ed ipocinesia del ventricolo destro.
Cari Dottori, chiedo il Vs. parere su una situazione alquanto complessa del mia compagna che vi elencherò come riportato sul referto all'ultimo controllo:
QUESITO CLINICO:Valutazione morfofunzionale in paziente con palpitazioni ed episodi sincopali recidivanti.Pregressa chiusura chirurgica di difetto interatriale.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:All'età di 21 anni(1995)in seguito alla prima gravidanza,diagnosi di difetto interatriale tipo ostium secundum. Nel 1997, si ricovera presso il reparto Cardiochirurgia dell'ospedale ......... per eseguire intervento di chiusura di difetto interatriale con patch.L'ecocardiogramma prima dell'intervento evidenziava un ampio DIA os ( 2.9 mm), ventricolo dx dilatato con buona cinesi globale, movimento paradosso del SIV, prolasso di entrambi i lembi mitralici,con minimo rigurgito.Due giorno dopo l'intervento febbre elevata (2 girni), per cui è stat rimossa linea venosa centrale e PM epicardico, per cui sono state eseguite emoculture ed rx negativi; evidenza di severa anemia trattata con trasfusione.Da settembre 1997 comparsa di episodi sincopali e lipotimici, inizialmente frequenti( anche 5-6 al giorno) divenuti in seguito più distanziati nel tempo.Per tale motivo la paziente ha praticato un ECG, visita audiometrica risulatati nella norma e consulenza psichiatrica con evidenza di disturbo istrionico della personalità lieve vs disturbo post-traumatico da stress paucisintomatico.Agli ECG dimanici non sono mai state riscontrate aritmie.La paziente si è sottoposta,poi, a Ecocolor Doppler TSA senza evidenza di reperti patologici, a ecocolor doppler transcranico che è risultato negativo per passaggio microembolico, tilt test negativo e consulenza aritmologica con indicazione a ricovero per approfondimento diagnostico ( eventuale SEE ) che la paziente ha rifiutato.
AMNESI PROSSIMA: Da circa 1 anno la paziente nega altri episodi sincopali.Riferisce sporadiche palpitazioni e dispnea in seguito a sforzi moderati: Da circa 6 mesi ha sospeso terapia con congescor per episodio di profonda astenia ed epigastralgia.
ESAME OBBIETTIVO: peeso 58 kg. alt.162 cm. PA 115/60mmHg,
APPARATO CARDIOVASCOLARE: Soffio 2/6 al meso.Torace suono chiaro polmonare.MVfisiologico. Addome Piano trattabile.Organi ipocondriaci nei limiti Arti inferiori assenza di edemi.
ELETROCARDIOGRAMMA: Ritmo sinusa 80 bpm; ritardo di conduzione intraventricolare destro ; t negative da V1 a V5 ( già presenti al tracciato precedente).
ECOCARDIOGRAMMA:Situs solitus,levocardia,concordanza AV e VA.DIA s/p chiusura con patch;assenza di shunt interatriale, presenza di zona iperecogena in corrispondenza del margine atriale dx del patch interatriale.Ventricolo sx nella norma per volumetria (VStd 45 mm; VSts 30 mm)e spessori perietali (SIVd 10 mm,PPd 9 mm) con funzione di pompa ai limiti bassi della norma (FE=52%).Movimento paradosso del SIV. (LAVI 49 ml/mq).Non ostruzione agli efflussi ventricolari.Ventricolo dx dilatato (infundibulo/aorta:29/24; rapporto VD/VS:34/46 ; RVOT 1:30 mm:LAX 67 mm;SAX 2 : 34 mm.) con riduzione della cinesi globale (TAPSE 13 mm).Apice ventricolare dx ipocinetico e dilatato con accentuazione della trabecolatura.Lieve insufficienza tricuspidalica con PAPs 25 mmHg.LIeve scollamneto pericardico.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE:S/p chiusura chirurgica con patch di DIA.Dilatazione ed ipocinesia del ventricolo destro . Pregressi episodi sincopali.
PROGRAMMA: La paziente ha precedentemente rifiutato approfondimento aritmologico (SEE).+Utile controllo clinico in regime DH con ECG con potenziali tardivi a breve.
Vorrei sapere cortesemente il Vs. parere per favore anche su cosa fare e su cosa evitare di fare .
Grazie infinitamente per l'attenzione .
QUESITO CLINICO:Valutazione morfofunzionale in paziente con palpitazioni ed episodi sincopali recidivanti.Pregressa chiusura chirurgica di difetto interatriale.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:All'età di 21 anni(1995)in seguito alla prima gravidanza,diagnosi di difetto interatriale tipo ostium secundum. Nel 1997, si ricovera presso il reparto Cardiochirurgia dell'ospedale ......... per eseguire intervento di chiusura di difetto interatriale con patch.L'ecocardiogramma prima dell'intervento evidenziava un ampio DIA os ( 2.9 mm), ventricolo dx dilatato con buona cinesi globale, movimento paradosso del SIV, prolasso di entrambi i lembi mitralici,con minimo rigurgito.Due giorno dopo l'intervento febbre elevata (2 girni), per cui è stat rimossa linea venosa centrale e PM epicardico, per cui sono state eseguite emoculture ed rx negativi; evidenza di severa anemia trattata con trasfusione.Da settembre 1997 comparsa di episodi sincopali e lipotimici, inizialmente frequenti( anche 5-6 al giorno) divenuti in seguito più distanziati nel tempo.Per tale motivo la paziente ha praticato un ECG, visita audiometrica risulatati nella norma e consulenza psichiatrica con evidenza di disturbo istrionico della personalità lieve vs disturbo post-traumatico da stress paucisintomatico.Agli ECG dimanici non sono mai state riscontrate aritmie.La paziente si è sottoposta,poi, a Ecocolor Doppler TSA senza evidenza di reperti patologici, a ecocolor doppler transcranico che è risultato negativo per passaggio microembolico, tilt test negativo e consulenza aritmologica con indicazione a ricovero per approfondimento diagnostico ( eventuale SEE ) che la paziente ha rifiutato.
AMNESI PROSSIMA: Da circa 1 anno la paziente nega altri episodi sincopali.Riferisce sporadiche palpitazioni e dispnea in seguito a sforzi moderati: Da circa 6 mesi ha sospeso terapia con congescor per episodio di profonda astenia ed epigastralgia.
ESAME OBBIETTIVO: peeso 58 kg. alt.162 cm. PA 115/60mmHg,
APPARATO CARDIOVASCOLARE: Soffio 2/6 al meso.Torace suono chiaro polmonare.MVfisiologico. Addome Piano trattabile.Organi ipocondriaci nei limiti Arti inferiori assenza di edemi.
ELETROCARDIOGRAMMA: Ritmo sinusa 80 bpm; ritardo di conduzione intraventricolare destro ; t negative da V1 a V5 ( già presenti al tracciato precedente).
ECOCARDIOGRAMMA:Situs solitus,levocardia,concordanza AV e VA.DIA s/p chiusura con patch;assenza di shunt interatriale, presenza di zona iperecogena in corrispondenza del margine atriale dx del patch interatriale.Ventricolo sx nella norma per volumetria (VStd 45 mm; VSts 30 mm)e spessori perietali (SIVd 10 mm,PPd 9 mm) con funzione di pompa ai limiti bassi della norma (FE=52%).Movimento paradosso del SIV. (LAVI 49 ml/mq).Non ostruzione agli efflussi ventricolari.Ventricolo dx dilatato (infundibulo/aorta:29/24; rapporto VD/VS:34/46 ; RVOT 1:30 mm:LAX 67 mm;SAX 2 : 34 mm.) con riduzione della cinesi globale (TAPSE 13 mm).Apice ventricolare dx ipocinetico e dilatato con accentuazione della trabecolatura.Lieve insufficienza tricuspidalica con PAPs 25 mmHg.LIeve scollamneto pericardico.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE:S/p chiusura chirurgica con patch di DIA.Dilatazione ed ipocinesia del ventricolo destro . Pregressi episodi sincopali.
PROGRAMMA: La paziente ha precedentemente rifiutato approfondimento aritmologico (SEE).+Utile controllo clinico in regime DH con ECG con potenziali tardivi a breve.
Vorrei sapere cortesemente il Vs. parere per favore anche su cosa fare e su cosa evitare di fare .
Grazie infinitamente per l'attenzione .
[#1]
Dr. Andrea Annoni
Cardiochirurgo, Senologo
1k 32
Gentile utente,per quanto concerne la situazione del ritmo cardiaco,l'assenza di episodi sincopali e la presenza di un ritmo sinusale senza alterazioni di pause o extrasistolia personalmente aspetterei a sottoporre la paziente ad un sef che non è certo un esame da affrontare con leggerezza;ripeterei un esame dinamico Holter nelle 24 H;l'ecocardio rileva elementi compatibili con esiti dell'intervento,anche se non mi è chiaro la situazione della valvola mitralica che presentava gia una insufficienza lieve e che potrebbe aver avuto una evoluzione e sulla situazione della valvola aortica.Inoltre quali altre medicine sta assumendo attualmente la paziente?Non ha mai eseguito un test da sforzo visto che tale sintomatologia è presente in concomitanza degli sforzi?
In definitiva personalmente sottoporrei la paziente ad un Holter delle 24 h,rifarei un ecocardiogramma con maggiore focalizzazione sulla valutazione del funzionamento valvolare(in particolare mitralico) e se non fosse dirimente eventualmente anche per via transesofagea,eseguirei un test da sforzo e per il momento temporeggerei sul sef.Successivamente rifarei un punto sulla terapia cardiologica che potrebbe non essere adeguata per la paziente e andrebbe pertanto rivista alla luce degli esami strumentali,della sintomatologia della paziente e degli effetti collaterali provocati
Cordialmente
dr.Annoni
In definitiva personalmente sottoporrei la paziente ad un Holter delle 24 h,rifarei un ecocardiogramma con maggiore focalizzazione sulla valutazione del funzionamento valvolare(in particolare mitralico) e se non fosse dirimente eventualmente anche per via transesofagea,eseguirei un test da sforzo e per il momento temporeggerei sul sef.Successivamente rifarei un punto sulla terapia cardiologica che potrebbe non essere adeguata per la paziente e andrebbe pertanto rivista alla luce degli esami strumentali,della sintomatologia della paziente e degli effetti collaterali provocati
Cordialmente
dr.Annoni
Annoni Andrea, MD
[#2]
Utente
Caro Dottore ringraziandola innanzitutto del tempo dedicatomi, volevo darle alcuni dei risultati dei controlli da lei consigliati per avere il suo parere,chiesto col cuore in mano in quanto sembri che non si riesca a dare un risultato finale.
La situazione è così:Al controllo acocardiografico di febbraio 2009 "DIA s/p chiusura con pach; assenza di shunt interatriale, presenza di zona iperecogena in corrispondenza del margine atriale dx del patch interatriale.Ventricolo sx nella norma per volumetria (VStd 45 mm;VSts 30 mm)e spessori parietali SIVd 10 mm,PPd 9 mm)con funzione di pompa ai limiti bassi della norma ( FE=52%).Movimento paradosso del SIV.Prolasso del LAM con lieve rigurgito mitralico.Atrio sx severamente dilatato (infundibulo/aorta:29/24;rapporto VD/VS:34/36;RVOT 1:30 mm).Apice ventricolare dx ipocinetico e dilatato con accentuazione della trabecolatura.Lieve insufficienza tricuspidalica con PAPs 25 mmHg.Lieve scollamento pericardico."
APPARATO CARDIOVASCOLARE:Soffio2/6 al meso.Torace chiaro polmonare.MV fisiologico.Addome trattabile.Organi ipocondriaci nei limiti.Arti inferiori Assenza di edemi.
ELETTROCARDIOGRAMMA:ritmo sinusale 65 bpm ; ritardo di conduzione intraventricolare dx;PR 160 ms.Complessi ventricolari di basso voltaggio.
ECOCARDIOGRAMMA m-Model 2D/Doppler/color:situs solitus,levocardia,concordanza AV e VA.
DIA s/p chiusura con patch;assenza di shunt interatriale residuo, presenza di zona iperecogena in corrispondenza del margine atriale dx del patch interatriale.Ventricolo sx nella norma per volumetria (VStd 48 mm; VSts 30 mm.)e spessori parietali(SIVd 9 mm,PPd 7 mm.)con funzione di pompa globale conservata (FE=55%). ipocinesi del setto interventricolare . Evidenza di aspetto trabecolato localizzato a livello apicale e del segmento medio-apicale della parete postero-laterale.Normale pattern flussimetrico transmitralico,con normali pressioni di riempimento ventricolare sx (E/Ea 5).Prolasso del LAM con lieve rigurgito mitralico.Atrio sx dilatato per BSA (LAVI 37 ml/mq). Non ostruzione agli efflussi ventricolari.Ventricolo dx dilatato(infundibulo/aorta: 29/25 ; RVOT 1:29 mm; LAX 72 mm.;SAX1 33 mm;SAX 2 : 30 mm) con riduzione della cinesi globale(TAPSE 12 mm, onda S al DTI:8m/s). Apice ventricolare dx ipocinetico e dilatato con evidenza di disarrangiamento trabecolare.Atrio dx dilatato (AD 52 mmx 44 mm.)Lieve insufficienza tricuspidalica con PAPs 25 mmHg.Vena cava inferiore non dilatata.
TEST DA SFORZO: test condotto al cicloergonometro secondo il protocollo scalare 25 Watt/2 min, interrotto alla fine del IV stadio per esaurimento muscolare. Fc max 176 bpm pari a 65% della Fc target.PA 140/60 mmHg:Assenza di sintomi, aritmie e modifiche significative del recupero ventricolare rispetto al tracciato di base.Regolare incremento cronotropo e pressorio.Conclusioni:test submassimale negativo per aritmie e/o ischemia inducibile dallo stress fisico.
ECG dinamico sec.Holter: frequenza cardiaca media : 75 bpm.Frequenza cardiaca minima:49 bpm alle 03.06.Frequenza cardiaca massima :132 bpm alle 09.23.Pause superiori a 2 sec.:0.Battiti ventricolari 0 con 0 run ventricolari e 0 coppie,eventi di bigeminismo ventricolari 0, eventi di trigeminismo ventricolari 0, eventi di trigeminismo sopraventricolari 0. Conclusioni: ritmo sinusale.
POTENZIALI TARDIVI: Durata QRS filtrato: 119 msec,HFLA 30 msec,RMS 32 mV.Potenziali tardivi negativi (filtro 25 Hz). Durata QRS filtrato:112 msec, HFLA 44 msec,RMS 12 mV.Potenziali tardivi (filtro 40Hz). Durata QRS filtrato: 99 msec,HFLA 40 msec, RMS 9 mV.Potenziali tardivi positivi (filtro 85 Hz).
ESAMI EMATOCHIMICI:Hgb 10.3 gr/dl;HCT 32.9%; Linfociti 19.5%,I restanti esami sono risultati nel range di normalità.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE:S/p chiusura chirurgica con patch di DIA . Non sussistono al momento criteri per diagnosi di displasia aritmogena del ventricolo dx.Pregressi episodi sincopali.Assenza di aritmie al monitoraggio delle 24 ore e al test da sforzo.Anemia
TERAPIA: ferrograd 1 cp dopo pranzo.
PROGRAMMA:Si programma RMN cardiaca per migliore definizione diagnostica.Utile screening familiare.
Gentile Dottore la prego di darci un consiglio in quanto loro parlano di una specie di piccolo defibrillatore con un intervento,( è tanto usato oppure è sperimentale) in più e probabile che la RMN no si possa effettuare per i punti di un certo materiale usato nel 91 con il primo intervento, in più hanno controllato i figli.
Ma quanto è grave la siruazione ed effettivamente non esiste cura farmacologica oltre al betabloccante che attualmente la paziente sta assumedo regolarmente?
La prego di rispondere in quanto i tempi sugli ospedali al sud li conosce e la possibilità di curarsi privatamente, manca economicamente , attualmente.
Sono certo che anche se non a breve ed insieme a qualche altro suo collega saprà dirmi più di quanto mi abbiamo detto in 3 mesi dopo tanti controlli.
cordialmente saluto
La situazione è così:Al controllo acocardiografico di febbraio 2009 "DIA s/p chiusura con pach; assenza di shunt interatriale, presenza di zona iperecogena in corrispondenza del margine atriale dx del patch interatriale.Ventricolo sx nella norma per volumetria (VStd 45 mm;VSts 30 mm)e spessori parietali SIVd 10 mm,PPd 9 mm)con funzione di pompa ai limiti bassi della norma ( FE=52%).Movimento paradosso del SIV.Prolasso del LAM con lieve rigurgito mitralico.Atrio sx severamente dilatato (infundibulo/aorta:29/24;rapporto VD/VS:34/36;RVOT 1:30 mm).Apice ventricolare dx ipocinetico e dilatato con accentuazione della trabecolatura.Lieve insufficienza tricuspidalica con PAPs 25 mmHg.Lieve scollamento pericardico."
APPARATO CARDIOVASCOLARE:Soffio2/6 al meso.Torace chiaro polmonare.MV fisiologico.Addome trattabile.Organi ipocondriaci nei limiti.Arti inferiori Assenza di edemi.
ELETTROCARDIOGRAMMA:ritmo sinusale 65 bpm ; ritardo di conduzione intraventricolare dx;PR 160 ms.Complessi ventricolari di basso voltaggio.
ECOCARDIOGRAMMA m-Model 2D/Doppler/color:situs solitus,levocardia,concordanza AV e VA.
DIA s/p chiusura con patch;assenza di shunt interatriale residuo, presenza di zona iperecogena in corrispondenza del margine atriale dx del patch interatriale.Ventricolo sx nella norma per volumetria (VStd 48 mm; VSts 30 mm.)e spessori parietali(SIVd 9 mm,PPd 7 mm.)con funzione di pompa globale conservata (FE=55%). ipocinesi del setto interventricolare . Evidenza di aspetto trabecolato localizzato a livello apicale e del segmento medio-apicale della parete postero-laterale.Normale pattern flussimetrico transmitralico,con normali pressioni di riempimento ventricolare sx (E/Ea 5).Prolasso del LAM con lieve rigurgito mitralico.Atrio sx dilatato per BSA (LAVI 37 ml/mq). Non ostruzione agli efflussi ventricolari.Ventricolo dx dilatato(infundibulo/aorta: 29/25 ; RVOT 1:29 mm; LAX 72 mm.;SAX1 33 mm;SAX 2 : 30 mm) con riduzione della cinesi globale(TAPSE 12 mm, onda S al DTI:8m/s). Apice ventricolare dx ipocinetico e dilatato con evidenza di disarrangiamento trabecolare.Atrio dx dilatato (AD 52 mmx 44 mm.)Lieve insufficienza tricuspidalica con PAPs 25 mmHg.Vena cava inferiore non dilatata.
TEST DA SFORZO: test condotto al cicloergonometro secondo il protocollo scalare 25 Watt/2 min, interrotto alla fine del IV stadio per esaurimento muscolare. Fc max 176 bpm pari a 65% della Fc target.PA 140/60 mmHg:Assenza di sintomi, aritmie e modifiche significative del recupero ventricolare rispetto al tracciato di base.Regolare incremento cronotropo e pressorio.Conclusioni:test submassimale negativo per aritmie e/o ischemia inducibile dallo stress fisico.
ECG dinamico sec.Holter: frequenza cardiaca media : 75 bpm.Frequenza cardiaca minima:49 bpm alle 03.06.Frequenza cardiaca massima :132 bpm alle 09.23.Pause superiori a 2 sec.:0.Battiti ventricolari 0 con 0 run ventricolari e 0 coppie,eventi di bigeminismo ventricolari 0, eventi di trigeminismo ventricolari 0, eventi di trigeminismo sopraventricolari 0. Conclusioni: ritmo sinusale.
POTENZIALI TARDIVI: Durata QRS filtrato: 119 msec,HFLA 30 msec,RMS 32 mV.Potenziali tardivi negativi (filtro 25 Hz). Durata QRS filtrato:112 msec, HFLA 44 msec,RMS 12 mV.Potenziali tardivi (filtro 40Hz). Durata QRS filtrato: 99 msec,HFLA 40 msec, RMS 9 mV.Potenziali tardivi positivi (filtro 85 Hz).
ESAMI EMATOCHIMICI:Hgb 10.3 gr/dl;HCT 32.9%; Linfociti 19.5%,I restanti esami sono risultati nel range di normalità.
CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE:S/p chiusura chirurgica con patch di DIA . Non sussistono al momento criteri per diagnosi di displasia aritmogena del ventricolo dx.Pregressi episodi sincopali.Assenza di aritmie al monitoraggio delle 24 ore e al test da sforzo.Anemia
TERAPIA: ferrograd 1 cp dopo pranzo.
PROGRAMMA:Si programma RMN cardiaca per migliore definizione diagnostica.Utile screening familiare.
Gentile Dottore la prego di darci un consiglio in quanto loro parlano di una specie di piccolo defibrillatore con un intervento,( è tanto usato oppure è sperimentale) in più e probabile che la RMN no si possa effettuare per i punti di un certo materiale usato nel 91 con il primo intervento, in più hanno controllato i figli.
Ma quanto è grave la siruazione ed effettivamente non esiste cura farmacologica oltre al betabloccante che attualmente la paziente sta assumedo regolarmente?
La prego di rispondere in quanto i tempi sugli ospedali al sud li conosce e la possibilità di curarsi privatamente, manca economicamente , attualmente.
Sono certo che anche se non a breve ed insieme a qualche altro suo collega saprà dirmi più di quanto mi abbiamo detto in 3 mesi dopo tanti controlli.
cordialmente saluto
Questo consulto ha ricevuto 2 risposte e 11k visite dal 04/02/2009.
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Approfondimento su Disturbi di personalità
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