Endocardite

Gentile Signore,
intanto una F.A. recidivante in assenza di anomalie anatomiche o dimensionali all'ecocardiogramma transtoracico avrebbe richiesto uno studio elettrofisiologico al fine di valutare se fosse possibile un tentativo di ablazione.
La biopsia prostatica è tra le procedure che teoricamente possono provocare batteriemia, insieme alle manovre odontoiatriche, ma se suo padre non aveva alterazioni valvolari trovo giusto che non gli sia stata prescritta nessuna profilassi per l'endocardite. Lo stesso dicasi per il transesofageo con il quale sarebbe interessante capire cosa si cercasse.
Lei mi parla di lesioni vegetanti sulla valvola aortica, ma non è dato di sapere se suo padre ai precedenti eco avesse una valvola normale, tricuspide (cioè con tre lembi) e continente.
In più l'Ecocardiogramma deve essere valutato a cuore battente perchè solo in tal modo si può avere contezza diretta del quadro.
Quello che è strano è che non si sia provveduto al prelievo per l'emocultura PRIMA di iniziare la terapia antibiotica dopo aver visto le vegetazioni di cui parla: una emocultura eseguita in corso di terapia antibiotica a largo spettro avrà infatti una probabatività assai meno elevata.
Tant'è.
Per quanto riguarda gli esiti valvolari è difficile formulare una prognosi: ovviamente quanto prima l'antibiotico faccia effetto tanto maggiore è la possibilità che la guarigione avvenga senza grossi esiti.
Saluti.
Caldarola.

Buongiorno Dottore,
La ringrazio per la Sua gentile e pronta risposta.
Cerco di chiarire alcuni punti, poichè forse nel mio precedente messaggio non l'ho fatto in modo chiaro.

L'ecografia transesofagea è stata eseguita il giorno prima della cardioversione che il cardiologo aveva consigliato come primo intervento (l'ablazione non ci è stata proposta come prima soluzione e dopo che 2 cardioversioni sono risultate essere fallimentari, ci hanno riferito che il cuore era affaticato tanto da non suggerire appunto l'intervento di ablazione). In quella sede sono state riscontrate le lesioni di cui parlo, facendo sospettare l'endocardite infettiva.
E' stato quindi immediatamente ricoverato, effettuato prelievo per emocolture e, successivamente, iniziata terapia empirica (ancora in atto).

Non è mai stato riportato che la valvola aortica non fosse normale.

Attualmente siamo in attesa degli esiti dell'emocoltura.
Il cardiologo ci ha riferito che le suddette potrebbero essere negative.
La mia domanda è quindi: la terapia in caso di emocoltura negativa e paziente senza apparenti sintomi (no febbre) è efficace?

Grazie ancora per il Suo tempo

Salve,
grazie per le tardive chiarificazioni.
A 54 anni francamente non capisco che cosa si voglia indicare con cuore affaticato! Una FE < al 60%?
Una ipocinesia del Ventricolo Sn?
La definizione di cuore affaticato non è certamente medica e resta un enigma per chi non può valutare suo padre direttamente.
Se non c'è febbre, gli indici di infiammazione sono rientrati, le emoculture sono negative e vi è assenza o solo sospetto di vegetazioni endocardiche mi chiedo da dove spunti questa diagnosi di endocardite!
Ripetano l'ecocardio e se ancora il cuore di suo padre risultasse "affaticato" tengano a mente che esiste anche una MIOCARDITE da considerare in diagnosi differenziale.
Per cui programmino una cardio RM con mdc.
Il "si vede ma non ne siamo certi" è pericoloso sempre specie se l'organo in oggetto è il cuore!
Mi pare che chi sta seguendo suo padre si stia muovendo a tastoni, senza un preciso e programmato iter diagnostico.
E' tutto quello che posso dirle, caro signore. Mi spiace davvero non poterla aiutare di più.
Saluti cordiali.
Caldarola.

grazie infinite.
Ho già provveduto a contattare altri specialisti, in modo che vengano effettuati glia ccertamenti opportuni come da Lei suggerito.

Grazie ancora.

Di nulla.
Mi tenga informato se vorrà.
Caldarola.

Buongiorno,
in attesa della visita privata con un secondo specialista, la disturbo nuovamente per riportarle quanto indicato nella lettera di dimissioni ricevute oggi.

All'ingresso in reparto paziente asintomatico. All'elettrocardiogramma sempre FA a frequenza controllata. Agli esami ematici assenza di leucocitosi e indici di flogosi normali. Il paziente si è mantenuto sempre appiretico. Eseguite emocolture e urinocolture. Intreapresa terapia antibiotica empirica.
Con l'esito delle emocolture negative, paziente rivalutato da infettivologo con conseguente sospensione della terapia antibiotica. Si prosegue a casa solo con amoxicillina/ac. clavulonico per 10 gg.
All'ecocardiogramma di controllo si confermava piccola vegetazione (circa 1 cm) adesa alla valvola aortica, non insufficienza significativa, FEVs 45%, lieve insufficienza mitralica, atrio sinistro dilatato, PAPs 35 mmHg. Agli esami ematici pre-dimissioni lieve leucocitosi (GB 11000) con PCR negativa.
Si consiglia di:
- ripetere emocolture al termine dell'antibiotico
- scintigrafia con leucociti infiammati per ricerca foci infiammatori
- visita infettivologica di controllo al termine dell'antibiotico
- TC encefalo con mdc
- ecografia addome
- ecocardiogramma e visita cardiologica tra un mese

Se non le spiace sarei felice di ricevere il suo parere.

Grazie mille.

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Salve,
il quadro è adesso più comprensibile.
Suo padre ha una dilatazione atriale ed è portatore di una F.A. cronica con buona risposta ventricolare (non specificata).
Sicuramente è in terapia con anticoagulanti. Almeno spero.
Non posso esprimermi sulla presunta vegetazione aortica, che non comportava incontinenza valvolare, perchè non ho visto nè eseguito l'eco: sarebbe anche stato opportuno che si specificasse se la valvola di suo padre sia tricispide o bicuspide.
La riduzione della EF del ventricolo sinistro non dipende dal cuore stanco ma dal fatto che suo padre è fibrillante.
Gli esami che sono stati indicati possono essere utili, compresa la scintigrafia con leucociti marcati che dovrebbero essere captati da aree di miocardio o di endocardio infiammato.
E' una tecnica obsoleta che può essere vantaggiosamente sostituita da una cardio RM con mdc assai più probativa e ricca di informazioni.
Cari saluti.
Caldarola.

Grazie per la celere risposta.
Le confermo che mio padre è in terapia con anticoagulanti.

Le posso chiedere quali altre ipotesi si possono avanzare oltre l'endocardite?

Spero di non doverla disturbare oltre e come sempre la ringrazio molto.

Salve,
io escluderei una miocardite, ma questo mi pare di averglielo già detto.
In tal senso, ribadisco, che il gold standard per studiare il tessuto del cuore, oltre che gli apparati valvolari, è la Cardio RM con mdc.
Ovviamente questo è il mio parere che non può essere vincolate a tergo di un computer ma solo un input che lei può decidere di ricevere o meno.
Francamente la scintigrafia con leucociti marcati è espressione di una fantasia diagnostica notevole ma non mi pare un esame su cui fare molto affidamento.
Mi tenga pure informato se vorrà.
Cari saluti.
Caldarola.

Buongiorno Dr. Caldarola,
se non le spiace vorrei aggiornarla sui successivi esiti di esami eseguiti da mio papà per avere un suo parere.
Dopo PET, RM, TAC, Ecocardiogramma, Emocolture, etc. la conclusione a cui i medici sono arrivati è la seguente:
- Fibrillazione atriale persistente (triplice tentativo di cardioversione fallito)
- ipertrofia del surrene di sinistra
- non foci infettivi. Si esclude endocardite.
- Dalla RM possibile presenza di fibroelastoma papillare sul versante ventricolare della valvola aortica (cuspide coronarica di sinistra). Dilatazione e disfunzione ventricolare sinistra in assenza di alterazioni strutturali del miocardio
- EF 40-45%, diffusa ipocinesia
- Scarso controllo pressorio
- severa dilatazione atriale sinistra. Volume 150 ml circa
- probabile vasculite

Hanno da ultimo consiglato ABLAZIONE.

Le chiedo dunque se tale consiglio sia da lei condiviso e se le problematiche indicate (vasculite, fibroelastoma, surrene ipertrofico e atrio dilatato) non siano delle controindicazioni all'intervento.
Tali problematiche sono a suo parere ininfluenti e quindi va fatta ablazione il prima possibile oppure no?

Grazie ancora una volta per tutta la sua disponibilità.

Salve,
guardi le rispondo per punti.
1) una iperplasia surrenale deve essere indagata da un punto di vista endocrino, specie per quanto attiene l'increzione corticale (specialmente di Aldosterone e Cortisolo). Il dosaggio delle catecolamine urinarie o delle Metanefrine è altresì molto consigliato.
2) suo padre ha una dilatazione atriale sn: chi ha programmato ed eseguito tre tentativi di cardioversione farebbe meglio a scegliersi una altra specialità, piuttosto che la Cardiologia.
3) La FE del cuore di suo padre è legata a un ventricolo che non si contrae come dovrebbe ma vi contribuisce anche la F.A. cronica di cui non riporta la frequenza ventricolare. Si intende che non ho eseguito l'eco a cuore battente e prendo atto del referto.
4) L'insufficiente controllo della Ipertensione arteriosa è un fattore che aggrava tutta la situazione: perciò si rende necessario portare a valori target (120/70mmhg) la P.A. e accertarsi con un ABPM (Holter Pressorio) che questa P.A. si mantenga nella giornata. Ciò sia che la stessa sia secondaria, primitiva o mista.
5) Non ho visto la Cardio RM, e non posso esprimere giudizi sulle acquisizioni effettuate. Se è stata fatta senza mezzo di contrasto è stato un esame inutile.
Ad ogni modo deve essere valutato se il fibroelastoma aortico c'è o non c'è e le sue dimensioni: consigliare una ablazione per un semplice sospetto è una affermazione scriteriata.
Quindi devo demandare ai Colleghi la decisione.
6) In quanto alla vasculite (?) non ho elementi per poter avvalorare questo sospetto diagnostico.
E' più facile che suo padre abbia una microangiopatia cardiaca che deve e può essere efficacemente trattata.
7) Alla luce delle sue notizie LE CONVIENE RIVOLGERSI AD UNA CARDIOLOGIA PIU' COMPETENTE.
8) Se ancora ha dubbi, può chiedere un parere in Dermovenereologia: vi è un illustre Professore che sicuramente ne sa molto più di tutta la Sezione Cardiologica messa insieme. E' onnisciente come Nostro Signore.....
Buona Pasqua.
Caldarola.