Anticoa con ebpm in mielodosplasia con piastrinopenia

Buongiorno, il quesito che pongo riguarda la temporanea sostituzione di terapia a clopidogrel con ebpm (clexane nella fattispecie). Mio padre, di anni 87, è affetto da molti mali irrimediabili: ipertrofia prostatica, irc (creat. 1,5), anemia mielodosplastica (emoglob. 11) trattata con epo, e soprattutto, da tre o quattro mesi, a distanza di quattro mesi da un impianto di endoprotesi femorale destra, scompenso cronico congestizio (bnp 2600) con versamento localizzato in modo più importante a destra (versamento pericardico e pleurico), trattato con lasix 2*1,25, (non reagisce a dosi maggiori), metolazone (2 cp), ed inoltre ossigenoterapia, bisoprololo, avodart, zyloric, peptazol, trusopt gtt.; allo stato attuale è a volte dispnoico, ha una certa autonomia in casa, ma fa fatica a camminare, mangia, rifiuta le bevande ed è probabilmente disidratato nonostante lo stato diffusamente edematoso, dorme, è di solito depresso e demoralizzato, spesso molto apatico, rifiuta con ira di parlare di come si sente, e non sappiamo se abbia dolori, cosa che presupponiamo, se stimolato nel resto reagisce abbastanza adeguatamente.Assume clopidogrel in sostituzione di clexane a seguito di rapido decremento delle piastrine, passate in un mese da 120000 a 50000, ma poi, a distanza di ca. 10 giorni, stabilizzatesi a 100000; a causa dei vasti edemi che gravano sugli arti inferiori –e non solo, per i quali assume i diuretici- è comparsa una tumefazione violacea, bollosa, morbida, non dolente, sulla gamba sinistra, che è sempre un po’ più gonfia della destra, sotto il ginocchio, nella parte anteriore, circondata da diffuso arrossamento, e un’accentuazione della colorazione bruno scura, risalente a vecchia data, della zona che circonda la caviglia, area piuttosto dura al tatto, con pelle che pare di rettile; anche sulla gamba destra c’è diffuso rossore, sempre sul lato anteriore. Era stata scelta come terapia anticoagulante clexane 4000, non essendo facilmente praticabili o utili le altre possibilità, ma dopo il decremento della piastrine indotto dalla ebpm, l’ematologo che lo segue ha consigliato clopidogrel; ora, essendo le piastrine a 100000, chiedo se sia consigliabile sostituire temporaneamente clexane 4000 al clopidogrel, per avere un qualche miglioramento o prevenire le ulcerazioni o altre più gravi complicazioni, e, se nel caso, quale intervallo deve intercorrere tra le somministrazioni dei due farmaci; il medico curante ha dato parere sfavorevole: consigliare bendatura e letto antidecubito, che è difficile imporre a un paziente che rifiuta ausili di qualunque tipo e cerca per quanto possibile di vivere normalmente, e sta a letto poco; non ripongo nel curante una totale fiducia per i ripetuti rifiuti a fronte di qualunque proposta per migliorare la qualità di quel che resta del giorno. Chiederei anche di sapere i tempi adeguati di somministrazioni del metolazone, data la profusa diuresi a la irrilevante assunzione di bevande o alimenti liquidi. Grazie