Esito elettrocardiogramma

Ipertensione arteriosa a 20 anni? Se il rilievo di ipertensione non è stato solo occasionale, credo che una visita cardiologica si imponga! Anche un ecocardiogramma, visto il reperto ECG.

Dr. Chiara Lestuzzi
Cardiologia, Centro di Riferimento Oncologico (CRO), IRCCS, Aviano (PN)

Gentile dottoressa la ringrazio innanzitutto per il consulto. Oggi ho parlato con il mio medico che mi ha prescritto una visita cardiologica e l'esecuzione del esame holter. Mi ha misurato svariate volte la pressione e la media è stata di 165/105.

Sì, credo che valga la pena di approfondire, anche con esami del sangue (funzione renale, elettroliti, metabolismo) per escludere un' ipertensione secondaria, perché a 20 anni valori così alti sono assolutamente inusuali.

Gentile dottoressa, il medico oggi mi ha fatto effettuare l'ecocardiogramma color doppler. Di seguito riporto i valori:
Ventricolo sinistro
Diametro telediastolico: 70 mm
Spessore diastolico settore: 15 mm
Spessore parete posteriore 14 mm
Frazione di eiezione: >45
Doppler: picco E: 99
Picco a: 92
Atrio sinistro
Dimensioni: 44 mm
Area: 19 cm
Aorta dimensione radice 35mm
Domani incontrerò il cardiologo, inoltre il mio medico ha rivisitato svariate volte la pressione trovando sempre valori di 165 o 170 su 105. Desideravo avere gentilmente un suo parere sull'ecocardiogramma.

Il ventricolo è decisamente ipertrofico; il che (a meno che lei non sia un atleta molto allenato) indica un' ipertensione significativa che dura da un bel po'. E' anche dilatato e la funzione di pompa è leggermente depressa.

Il tutto depone per un' ipertensione arteriosa significativa di lunga durata. La cosa è veramente inusuale alla sua età. Quindi è urgente farsi prendere in carico da un centro specializzato per l' ipertensione per fare tutti gli accertamenti. Incluso il dosaggio delle metanefrine urinarie (la variazione di frequenza cardiaca fa sospettare che ci possano essere scariche di adrenalina)

Immagino che qualcuno abbia già controllato i polsi periferici, e che chi ha fatto l'ecocardiogramma abbia controllato anche l' arco aortico (un quadro di questo genere potrebbe essere dovuto a una coartazione aortica, ma è una patologia congenita così semplice da riconoscere che di solito viene riconosciuta già nell' infanzia).

Nelle analisi del sangue c' erano anche ionemia e creatininemia, immagino, quindi qualche indice sulla funzione renale. Ha fatto anche un esame urine?

Se gli esami di routine sono normali, credo si debba pensare a un tumore benigno che produce sostanze che aumentano la pressione.

Comunque la situazione è impegnativa, ma -una volta identificata e rimossa la causa- confido che anche il cuore ritorni alle dimensioni e alla funzione normali.

Le faccio molti auguri. Mi farebbe piacere che in tenesse aggiornata sull' esito degli esami.

La ringrazio tantissimo per il consulto e la terrò aggiornata

Dottoressa Lestuzzi, ieri mattina ho incontrato il cardiologo ed è rimasto molto colpito dai valori pressati molto elevati e dalla dilatazione del cuore. MI ha prescritto svariati esami del sangue ed una rmn cardiaca. Nel frattempo mi ha prescritto una ACE inibitore da assumere una volta al dì. La ringrazio sempre per i suoi consulti e chiedo cortesemente un nuovo parere.

Francamente ho delle perplessità nella prescrizione di un ACE-inibitore prima di aver escluso un' ipertensione secondaria (nefrovascolare, da adenoma surrenalico o da feocromocitoma)..

Di solito si comincia con un calcio-antagonista, per non alterare i risultati degli esami. A meno che non ci siano già dati sufficienti per escludere l' ipertensione nefrovascolare.

Sono perplessa anche sull' utilità della risonanza magnetica, che nulla dirà sulle cause dell' ipertensione. Tra l' altro è un esame molto costoso, e con limitata accessibilità.

Un' ecografia renale è il primo esame che farei: costa poco, e si fa rapidamente.
Ha provato a rivolgersi al Centro per l' ipertensione del Policlinico?

Onestamente non mi sono rivolto al policlinico, comunque ci farò un salto e chiederò un secondo parere cardiologico a Palermo, la terrò aggiornata. Dimenticavo di dire un particolare l'intera famiglia di mio padre è ipertesa e con un cuore dilatato e in quella di mia madre vi sono casi di infarti del miocardio precoci. La ringrazio ancora per la sua disponibilità.

Io sono cardiologa, e tratto abitualmente gli ipertesi; ma davanti a casi di ipertensione così grave (e questa età) preferisco affidare i pazienti a qualcuno che si occupi in modo specifico di ipertensione.

Gentilissima dott.ssa Lestuzzi, ho eseguito svariati esami tra cui quelli pure sulla trombofilia. Dal test genetico è emerso una mutazione del genere mthfr omozigote e pai 1 4g/4g omozigote. So che questi esami riguardano la genetica ma lei cosa pensa di questi esami.
La ringrazio sempre.

La mutazione del gene MTHFR determina un' alterazione metabolica che predispone all' accumulo di omocisteina (che favorisce le trombosi). Bisogna fare una dieta ricca di acido folico (verdure a foglia larga, indivia) e dosare ogni tanto l' omocisteinemia. Se è >15, assumere regolarmente una compressa di ac. folico al giorno.

Quanto agli altri esami? Sono stati esclusi adenomi surrenali o un feocromocitoma?

Sì ho effettuato l'ecografia renale e non risulta nulla di anomalo. La pressione è sempre elevatissima ma stiamo cercando la causa scatenante. Secondo lei può esserci qualche fattore ereditario visto la stotia clinica della mia famiglia (cardiomiopatia ipertrofica ipertensione arteriosa e ischemie del miocardio in età giovanile). ringrazio sempre per l'interessamento.

Ci può essere un fattore ereditario, ma veramente un' ipertensione così importante a vent' anni è strana. E gli esami? Metanefrine urinarie?

Di molti esami purtroppo non ho ancora l'esito però ho ricevuto alcuni esami. Dove viene indicato aldosterone in piedi: 459 seduto: 305, renina in piedi: 64 seduto: 48,
Cortisolo: 12. Devo dire inoltre che forse per la pressione elevata ho spesso frequenti dolori alle tempie.Ringrazio sempre per l'estrema gentilezza, gli altri esami spero di poterli ritirare in settimana.

Gentilissima dott.ssa, volevo aggiornarla. Ho effettuato una visita presso un professore del Policlinico e ha effettuato una visita molto minuziosa e attenta. Le riporto l'esito:
Familiarità per ipertensione, diabete ed ima.
Esame clinico: 66 kg 177 cm
Fini tremori alle mani, midriasi in OO. ROT molto vivaci. Iperfonesi toracica diffusa ed espiazione prolungata. Attività cardiaca ritmica, nettamente ipercinetica, con frequenza cardiaca di 120 bpm, rinforzo del 1 tono al focolaio mitralico e rinforzo del 2 tono al centrum cordis.
Saturazion: 94%
Elettrocardiogramma: tachiaritmia sinusite, elevati voltaggi del QRS (50 mm) da ipertrofia ventricolare ed alterazioni della fase di recupero come da ortosimpacotomia
Pa: 170/110
Effettuato holter delle 24 h che dimostrava valori sisto-diastolici nettamente ipertensivi.
Utile: Urine con dosaggio delle metanefrine e catecolamine e ormoni tiroide
Ecografia addome e reni con color doppler arterie renali e ecocardiogramma color doppler in un centro specializzato. Questa settimana otterrò gli esami. Spero di aver intrapreso la strada giusta. La ringrazio ancora di tutto.

Ho ritirato l'ecografia renale e risulta un doppio distretto escretore del rene dx. Domani vedo il cardiologo il risultato ha significato?

Grazie per l'aggiornamento.
Sull' ecografia renale non saprei cosa dire. La ricerca delle metanefrine urinarie era la prima cosa da fare (l' ho scritto diverso tempo fa) e mi stupisco che non sia ancora stata fatta, insieme agli ormoni tiroidei. Il cardiologo è sempre lo stesso che le aveva prescritto la risonanza magnetica e l' ACE inibitore? Non mi sembra molto ben orientato, mentre chi l' ha visitata al Policlinico sì.

Per quanto riguarda le metanefrine e gli ormoni tiroidei già fatto è attendo solamente l'esito. Inoltre ormai seguo il centro del Policlinico.

aLLORA BENE COSì! AUGURI!

Scusi per il disturbo e la ringrazio sempre per la sua estrema gentilezza. Se posso chiedo un consulto per mio nonno
Anni 70 altezza:1.7 m peso: 87kg
Decisamente sovrappeso,dislipidico, ha avuto in passato due infarti( purtroppo passati inosservati)
Segue terapia con beta bloccanti e ACE inibitori cardioaspirina , e totali.
Ha effettuato una scintigrafia miocardica che evidenziava esito di infarto sulla parete inferiore e settore apicale e pertanto sottoposto a coronarografia.
Oggi abbiamo ricevuto l'esito:
Tronco comune corto, calcificazioni e diffusamente ateromasico
Coronarie destra: di calibro discreto, ateromasico, stenosi moderata del 50-60% nel tratto prossimale, chiusa a valle Dove si rivede di circolo collaterale apparentemente di calibro discreto
Coronarie sinistra: di calibro discreto, calcificata, stenosi del 70% nel tratto prossimale, arteria occluse a valle da lesione complicata, si rivede di circolo collaterale
Coronarie circonflessa: di calibro esile, calcificata stenosi critica nel tratto a valle con probabile placca complicata.
Severa riduzione della frazione di eiezione
Fe: 25-28%
Conclusioni: malattia dei tre vasi, severa insufficienza cardiaca, laddove fosse necessario l'intervento di rivascolarizzazione sarebbe di tipo trivasale
Deduco che la situazione sia complicata
Ringrazio sempre

Sì, la situazione è grave.
Unna frazione di eiezione (FE) <30% significa una grave disfunzione del ventricolo (rischio di scompenso).
Le coronarie sono diffusamente malate, e -soprattutto- le stenosi più gravi sono a valle, quindi anche eliminando la stenosi nel primo tratto (prossimale) non si garantisce un flusso completo a valle.

Non ho capito il referto della scintigrafia: credo che ci fosse un difetto di perfusione irreversibile sulla parata inferiore (se hanno detto "infarto"), ma non mi è chiaro se ci fossero segmenti con difetti reversibili a riposo.

In un caso di questo genere la decisione del se e come rivascolarizzare è difficile. Considerata la funzione di pompa, probabilmente potrebbe essere meglio tentare un' angioplastica invece che un intervento chirurgico di by pass. L' angioplastica però, dalla descrizione, sembra possibile solo su discendente anteriore (quella che lei chiama "coronaria sinistra", credo) e coronaria destra.

Un test di "vitalità" miocardica sarebbe utile, in quanto potrebbe indicare quali segmenti potrebbero recuperare meglio la funzione se si toglie l' ostruzione.

Nei casi come questi è utilissimo che la valutazione sia fatta da un "Heart team", costituito da cardiologi, cardiologi interventisti e cardiochirurgi che discutono collegialmente e scelgono la soluzione migliore. Credo che al Policlinico di Palermo ce ne sia uno; comunque cercherò di informarmi da qualche collega.

Gentile dottoressa,
Aggiorno dopo un po di tempo con tutti i dati in mano. Ho eseguito tutti gli esami che mi erano stati richiesti e li sintetizzo in breve:
Ecocolordoppler cuore:
Ventricolo sinistro
Diametro diastolico (mm) 71
Diametro sistolico (mm) 53
Siv spessore mm 15
Pp spessore 14.5
Frazione di eiezione: 42-45%
Atrio sinistro
Diametro (mm) 46 mm
Radice aortica
Diametro 36 mm
Atrio sn/aorta 1.28
Esame doppler
Valvola tricuspide normale, rigurgito lieve moderato valvola mitrale, rigurgito lieve moderato valvola aortica per probabile fusione di due lembi della valvola (aortica bicuspide?).
Ecografia reni:
Tutto nella norma eccetto doppio distretto escretore al rene dx
Analisi del sangue
Creatinina: 1.08 (0.67-1.17)
Sodio: 149 (136-145)
Potassio: 5.15 (3.3-5.1)
Calcio: 9.17 ( 8.4-10.2)
Metanefrine 305 <320
Adrenalina 150 (10-120)
Noradrenalina 500 (100-490)
Tsh 0.02 ( 0.2-4)
Ft3 5.9 ( 2-4.4)
Ft4 2.95 (0.7-1.7)
Holter pressorio
Valori medio diurno notturno: 155-97
Incremento dei valori medi sisto-diastolico nell'arco delle 24 ore nettamente ipertensivo. Elevata percentuale di eccessi sistolico e diastolico 70% (nel periodo notturno 80% di eccessi). Elevata la frequenza cardiaca media 110 bpm con incrementi fino a 150 bpm. Paziente non dipper.

Terapia: bandire caffè, tè, e sale, fare lunghe passeggiate e non attività sportiva
Tenormin 50 mg al mattino e 25 mg la sera.
Programma ecg dinamico holter per valutare l'attività elettrica del cuore. Controllo ecodoppler a 6 mesi , ABPM a un mese. Mi faceva piacere aggiornarla e chiedere un opinione sui risultati e sulla visita

La ringrazio per l' aggiornamento. Sembra in effetti un' ipertensione primitiva, ma abbastanza grave e con cardiopatia ipertensiva, quindi da non sottovalutare. Soprattutto vista la sua giovane età.
Spero che seguendo i consigli (che condivido abbastanza) la pressione si normalizzi, e che le dimensioni del cuore si riducano, visto che adesso è dilatato, e con spessori di parete aumentati.
Il TSH basso fa sospettare un' iniziale disfunzione tiroidea; sarà da ricontrollare tra 6 mesi.

Il nonno come va?

Dice di star bene. Ha finalmente voluto iniziare una dieta e fa lunghe passeggiate Comunque è andato dal suo cardiologo (non quello della rm cardiaca e ACE inibitori) ed effettivamente dalla spect risulta un estesa cicatrice infartuale nel a parete inferiore e setto apicale mentre appare un ischemia reversibile sulla parete anteriore e in parte sulla parete posteriore. Il bypass non può essere preso in considerazione in virtù del l'insufficienza ventricolare. L'angiiplastica probabilmente è solo effettuabile sulla discendente anteriore nel tratto prossimale che garantirebbe un maggior afflusso sulla parete anteriore mentre nel tratto a valle non ci sarebbero comunque le condizioni di intervento sia per l'arteria troppo esile a valle che per l'area necrotica estesa. Sulla circonflessa non ci sono margini di azione essendo l'arteria troppo esile comunque il cardiologo ha notato un prolungamento della discendente posteriore che garantiva un certo flusso nella parete posteriore. La situazione un po più complessa è sulla coronaria destra, il vaso infatti è diffusamente malato però si potrebbe tentare un angioplastica nell'area prossimale e soprattutto di particolare importanza sarebbe di cercare di liberare l'arteria anche nel tratto a valle ma l'intervento è di estrema difficoltà. A giorni incontreremo cardiologo interventistica e cardiochirurgo e vedremo il da farsi.
La ringrazio sempre e cordiali saluti.

Aggiorno sulla mia situazione.
Ho eseguito nuova visita di controllo al policlinico
Riporto esito:
Esame clinico: peso: 65 kg 178 cm. Midriasi pupille bilaterale, rispondente alla luce. Ieri tremori alle mani. Attività cardiaca ritmica intorno ai 115 bpm, rinforzo tonale su tutti i focolai. Pressione arteriosa: 155/100
Elettrocardiogramma: tachicardia sinusale, elevato voltaggio del qrs, alterazione dell'onda p e del segmento pq; alterazione della fase di recupero con sottoslivellamento st e onda t negativa da v3 a v6; segni di ipertrofia ventricolare.
Utile ecg sotto sforzo, si riapplica ABPM.
Mi farebbe piacere un suo parere.
Sempre Grazie e cordiali saluti.

Sono sempre più perplessa: se continua ad avere pressione alta e tachicardia nonostante il Tenormin c' è qualcosa che non va. E' stato visto anche da un endocrinologo?

La sua reazione è stata simile al professore che mi segue. Infatti una riduzione di soli 20 mmhg dice che sono pochini. Devo dire tuttavia che di mattina riscontro pressioni accettabili intorno ai 135-140/85 mentre nel tardo pomeriggio i valori si rialzato. Infatti la visita è stata nel pomeriggio. Può essere che nel tardo pomeriggio sia scoperto?
Inoltre a giorni mio nonno farà nuovamente la coronarografia e speriamo che riescano a posizionare gli stent sulle coronarie.
Ringrazio in anticipo.
Cordialmente.

Gentile dottoressa
La ringrazio innanzitutto per tutto i consigli che mi ha dato finora e se troverò una soluzione al mio problema gran parte è merito suo. Non so se le linee guida lo permettano ma gradirei se lei potesse vedere il mio ultimo ecg ed avere un suo parere. Se la cosa non è fattibile pazienza. Grazie sempre
E. R.