Tachicardia, dolori al petto e troponina alta.

Gentile Utente,
leggo una storia molto convulsa.......e poco chiara.
Andiamo per ordine
Nota 1) Iniziamo dalla sua "gastrite" e dal primo attacco che l'ha portata in ospedale per sospetto dolore "cardiaco".
La gastrite è stata una diagnosi clinica o ha eseguito, come sarebbe stato e sarebbe opportuno, una EGDS al fine di verificare la presenza di ernia jatale, incontinenza del LES e reflusso gastro esofageo? Nonchè infezione da HP?
Nota 2) Le extrasistoli a cui fa riferimento, seguite da "tachicardie lampo" sono state mai documentate con un esame Holter ECG?

Veniamo all'episodio centrale:
Lei, fuori allenamento, forse in sovrappeso, intraprende una partita di calcetto con entusiasmo.
Già in corso d'opera non "ha fiato" ma anzicchè uscire continua, rischiando grosso, a giocare.
Dopo la partita iniziano i sintomi che la conducono al P.S. l'oppressione sternale e la tachicardia che non passano.
Al PS le effettuano un ECG (non dirimente) e dosano gli enzimi cardiaci: si evidenzia un movimento della Troponina (T?) mentre non ci dice nulla sulla Mioglobina, marker di citonecrosi miocardica più precoce e sensibile. Nulla sappiamo sugli altri Markers di citonecrosi cardiaca.
Premettiamo che è noto che la troponina T può "muoversi" anche in assenza di danno miocardico ischemico per sforzi intensi e improvvisati, come il suo.

Ricovero: non conoscendo i valori degli altri enzimi cardiaci e della mioglobina, ci accontentiamo dell'andamendo della Troponina T che scende rapidamente a valori pressocchè normali dopo 24 ore. Non segni rilevanti di necrosi, ovviamente, dall'ECG basale.
Ma non esegue un Holter, pur probabilmente avendo riferito le "crisi lampo" di tachicardia.
Viene messo in doppia terapia antiaggregante (ASA+Clopidogrel) con aggiunta di anticoagulazione eparinica, in associazione con un pizzico di un pò di tutti i farmaci che si usano di routine in cardiologia, associati a un IPP e ad Atorvastatina.
Insomma le viene somministrata una "miniterapia" per una angina istabile: meglio non rischiare....Più lPP come "gastroprotettore" e nel caso vi sia la gastrite in atto.
Esegue un Ecocardiogramma (color doppler?) che mostra verosimilmente una normale cardiocinesi e una normale F.E. e un test da sforzo (al cicloergometro o al tapis roulant?) che non mostra alterazioni significative per ischemia indotta dallo sforzo.
Rifiuta la coronarografia, peraltro sconsigliata anche dai cardiologi, e dopo 4 giorni le viene sospesa la doppia terapia antiaggregante, la scoagulazione eparinica e le viene lasciato in terapia il beta litico (a che dosaggio?) la statina (a che dosaggio?) e l'IPP .
Diagnosi: SOSPETTO affaticamento cardiaco, SOSPETTA gastrite PRESUNTO BBD incompleto.

Ora io comprendo la sua ansia, ma Lei si rende conto di cosa chiede via online? A un medico o a medici che non l'hanno mai visitata, non conoscono la sua anamnesi prossima, di lei accolgono in buona fede un racconto di un ricovero e prendono atto, superficialmente, di risultati di esami diagnostici, di una terapia (discutibile) di una diagnosi, fatta da medici in carne ed ossa che l'hanno curata per 4 giorni ma emettono SOSPETTI diagnostici e una SOSPETTA diagnosi di anomalia della conduzione ventricolare?
Non per presunzione o con protervia, ma Lei si rende conto che, pur avendo tutta la nostra comprensione ed empatizzando il suo disagio, faremmo a lei un danno dandole consigli diagnostici o terapeutici?

Io un percorso diagnostico potrei anche suggerirglielo ma sarebbe scorretto, profondamente, da un punto di vista etico.

Concludo: non so in che città risiede. Il mio consiglio è questo: si affidi a una Cardiologia di elevato livello professionale, anche se si trovi fuori della Sua città di residenza, ed esegua il percorso diagnostico che i Colleghi, in carne ed ossa, che potranno visitarla, che potranno prendere visione di tutte le sue "carte", comprese le SOSPETTE diagnosi dei colleghi che hanno "cercato" già di curarla, le consiglieranno.
E se riteranno che la coronarografia sia necessaria per la valutazione dello stato di quelle importantissime arterie che portano benzina al suo "motore", sia tranquillo: in centri QUALIFICATI il rischio associato a una coronarografia è infinitamente più basso di quello di avere una lesione coronarica silente o che ha dato un benevolo avvertimento.
E questi consigli, che mi permetto di darle amichevolmente, non perda tempo a metterli in pratica: di fatto con il cuore, la sua attività elettrica, la sua irrorazione sanguigna, non bisogna mai rimandare a domani ciò che si può far oggi.
Vicende recenti o meno recenti e drammatiche lo hanno dimostrato.
Suvvia, domani stesso si informi su un centro cardiologico universitario, su un IRCCS che si occupi di cardiologia, vicini alla città in cui vive, e vi si rechi tranquillo e senza indugio.
E' la migliore assicurazione sulla vita! Anzi PER la vita.
So che lo farà perchè ho capito che è un paziente perspicace: mi tenga informato se ne abbia piacere: io ne avrò!
Restando a disposizione nei limiti ristretti che le ho fatto notare,
la saluto con grande simpatia.

Buongiorno Dr Caldarola.

La ringrazio per la pronta risposta.
Sono d accordo con lei riguardo alla forma convulsa con cui ho esposto il mio caso, ma purtroppo non è facile raccontare il tutto in 3000 caratteri. Inoltre non ho tutte le informazioni dettagliate.
Immagino che chi si rivolga a questo portale non pretende una prescrizione medica ma un suggerimento sulle azioni da intraprendere.

Provo a rispondere con ordine ai suoi quesiti.
-mi trovo all' estero per lavoro (UK) dove sono stato ricoverato.
-la mia gastrite è stata diagnosticata senza una gastroscopia (cosa che mi hanno prescritto qui in UK dopo il ricovero)
-le extrasistoli non sono mai state registrate.
-Non mi hanno detto qui se la troponina fosse dominio I o T.
-il test da sforzo era su tapis roulant. Sono arrivato al 95% dei miei battiti massimi suggeriti (190) senza dolori. Ho recuperato fiato e polso nel giro di qualche minuto.senza strascichi.
-Non so la tipologia di Eco fatta purtroppo. Mi hanno solo comunicato il risultato.
-Non ho ulteriori info sugli altri marker coronarici. Non mi hanno detto fossero problematici per cui presumo fossero nel range.
- le medicine che prendo al momento sono:
-bisoprolol 1,25 mg - ore 12.00
-lansoprazole 15 mg - ore 18.00
-atorvastatin 40 mg - ore 22.00

-l angiografia coronarica che ho rifiutato mi è stata proposta dal ps senza aver fatto Eco o test da sforzo e senza aver visto prima un cardiologo (scelta così insensata???). Mi si dice che è routine e poi chiesto di firmare un consenso dove c'è scritto che i rischi possono essere grossi anche se improbabili. Non so se i cardiologi che mi hanno visto successivamente mi hanno detto che in effetti questa pratica era troppo invasiva per il quadro clinico solo per assecondarmi. Spero di no. In alternativa mi hanno prescritto una angioTac.

In attesa di esser chiamato per questa angioTac e controllo gastroscopico, Lei Consiglia una ulteriore opinione da uno specialista? Ho fatto veramente male a rifiutare l' angiografia? Posso fare altro?


Comprendo la parzialità del quadro clinico presentato ma ogni opinione qualificata è ben accetta.

Buona giornata!!!#

Carissimo Signore,
vedo che, professionalmente parlando, tutto il mondo è paese!
:-)
Le confermo le limitazioni del consulto a distanza e la sicurezza di una coronarografia,che con accesso radiale, risulta più confortevole e altrettanto valida di quella con accesso femorale classico.
Il consenso informato, con tutti i rischi che teoricamente potrebbe correre, è una strategia di difesa contro accidenti legati alla fatalità: glielo faranno leggere e vidimare per qualunque esame compresa l'angio TC che prevede la somministrazione di mezzo di contrasto iodato. Malgrado i paletti iposti dalla Cassazione sulla validità della totale funzione "liberatoria" del consenso informato. E' prassi!
Torno a ribadirle, a costo di essere ridondante, che nessun esame è dirimente quanto una coronarografia nello studio delle coronarie, e che eseguito in ambiente qualificato e dove si esegue di routine è tanto sicuro quando una angio TC, ma ancora più ricco di informazioni.
In alternativa l'angio TC coronarica, per darle la sicurezza di non assumere un mezzo di contrasto iodato inutilmente (e per il quale firmerà comunque un consenso informato) si accerti che sia eseguita con apparecchio multistrato a 64 detettori di ultimissima generazione! Non tutti i centri ne dispongono e non tutti sono altrettanto validi nella lettura delle scansioni e nella ricostruzione in 3D delle immagini! Inoltre questa metodica espone a una dose mediastinica di radiazioni assai minore della TC angio classica, a una minore quantità di mezzo di contrasto e dura molto meno temporalmente.
Non so se in ora Lei sia in Italia o in UK: in Italia vi è un centro all'avanguardia del quale non posso fare nome a pena di censura!
Ulteroriore opzione è la TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (SPET) DI PERFUSIONE, che usa come tecnica la valutazione della distribuzione miocardica di una piccola dose di un radiofarmaco alfa emittente sotto sforzo e a riposo.
E' un esame con rischi molto vicini allo zero, ma anche per questo dovrà firmare un consenso informato.
La durata dell'esame è assai lunga e le rilevazioni eventualmente " sospette" devono poi essere confermate con le tecniche diagnostiche classiche (coronarografia e in subordine la TC angio che le ho illustrato). Ne vale la pena? Valuti lei.
Inoltre le consiglio di eseguire anche un Holter ECG di almeno 24 ore per evidenziare la natura delle extrasistoli e delle sue "tachicardie lampo"! E di farsi refertare l'ECG da un buon cardiologo esperto in aritmologia per avere la certezza che il SOSPETTO BBD incompleto ci sia o no!
Di più non posso aiutarla.
Mi faccia sapere se ne abbia voglia.
Con grande simpatia.

Caro dottore,
La ringrazio per la comprensione che lei come altri dottori qui viene messa sotto sforzo. Purtroppo chi sta da questo lato del bancone è ottuso ed agitato.

Credo che al di la della troponina il fattore che influisce sul mio attuale stato di salute sia il nervosismo che l' incertezza della situazione mi provoca.
La terrò aggiornato sul proseguimento della vicenda.
Nei prossimi giorni avrò un consulto con uno specialista di qui e saprò, forse, dirle di più.

Buona notte.