Scompenso cardiaco in paziente con fibrillazione atriale
Ben trovati!
In attesa che il cardiologo rientri dalle vacanze scrivo per avere le informazioni che chiunque, tra gli esperti, potrà/vorrà dare.
Il mio anziano genitore, 87 anni in aprile p.v., dalla sera del 01 gennaio presenta sintomi di scompenso, più gravi del solito.
Anamnesi positiva per K prostatico operato nel '96, ulcera gastrica, pacemaker nel gennaio 2012 (sincopi patologia nodo del seno); papà è in carrozzina da qualche anno perchè deambula con difficoltà e solo con l'ausilio di bastoni canadesi. No infarto miocardio, nè ictus con storie di paresi ecc.
Nel giugno 2014 ricovero ospedale per broncopolmonite (con il senno del poi, imho, era scompenso cardiaco anche in quella occasione; allora ci fu esordio con tosse più forte e insistente; prima di allora assumeva 1/2 cp di Zestril 5 mg, sospeso come da lettera di dimissione.
Controllo cardiologo + PM 22 ottobre 2014: recente broncopolmonite dx in IRC, cardiopatia ischemica cronica, fibrillazione atriale, toni card. netti e ritmici, SD alla Base, SS al centrum e alla punta; Eco cardiogramma: minima IVS, pattern transmitralico monofasico, dilatazione sezioni sn e atri dx, sclerocalcificazioni mitroaortiche con severa insufficienza aortica e moderata IM.
Introdotto anticoagulante Eliquis poi sospeso perchè non tollerato.
Premetto che già dal 26 dicembre 2014 aveva avuto malessere (dolori osteoarticolari, debolezza estrema, sopore, a volte febricola ma mai tosse): per la guardia medica (domenica 28) poteva essere influenza, da trattare come tale; pressione 140/80.
Il primo gennaio è stato relativamente bene fino alle 21:00 di sera; più tardi, invece, poco dopo che è stato messo a letto, lamentava piedi freddi (lo erano); poi ha avuto forti accessi di tosse per la prima parte della nottata, trattata con sciroppo mucolitico. Il 02 gennaio è intervento il curante: pressione 105/65, sospetto di infezioni in corso confermate da emocromo e altri esami con prelievo nella mattinata del 02: (Emoglobina 11,3 - Gl. Bianchi 8.07 - Linfociti 12,1 - VES 19 - Es. Urine negativo), saturazione 90 %; Creatinina 1,60 (in passato abbiamo avuto anche 3), PRO BNP 5160 - Sodio 137 - Potassio 3,6 - Calcio 8,61 - Glicemia 79 - DDimero 3,75 - Omocisteina Plasmatica 19,79.
Prescritti Ciproxin da 1 gr., Folina 5 mg, LANOXIN 0,0625 mg, ossigenoterapia al bisogno secondo risposta paziente che continua anche mucolitico, aerosol Fluibron + Clenil 2 volte al giorno.
Ossigeno risultato "non tollerato", tosse migliorata (da seduto non tossisce quasi mai), catarro sempre bianco ma con poca produzione. Appetito buono, diuresi buona; papà però, quando è seduto, si appisola facilmente; non c'è edema agli arti; i dorsi delle mani presentano macchie bluastre; c'è edema viso collo ma l'ha avuto quasi sempre.
Terapia altra: Aranesp 60 ogni 15 gg per anemia, Medrol 4 + 4 mg die, Congescor 1,25 1 cp die, Lucen 40 una cp die, gadral sciroppo, Lasix 25 mg 2 cp mattina + 2 cp sera.
Cos'altro possiamo fare in attesa del cardiologo?
In attesa che il cardiologo rientri dalle vacanze scrivo per avere le informazioni che chiunque, tra gli esperti, potrà/vorrà dare.
Il mio anziano genitore, 87 anni in aprile p.v., dalla sera del 01 gennaio presenta sintomi di scompenso, più gravi del solito.
Anamnesi positiva per K prostatico operato nel '96, ulcera gastrica, pacemaker nel gennaio 2012 (sincopi patologia nodo del seno); papà è in carrozzina da qualche anno perchè deambula con difficoltà e solo con l'ausilio di bastoni canadesi. No infarto miocardio, nè ictus con storie di paresi ecc.
Nel giugno 2014 ricovero ospedale per broncopolmonite (con il senno del poi, imho, era scompenso cardiaco anche in quella occasione; allora ci fu esordio con tosse più forte e insistente; prima di allora assumeva 1/2 cp di Zestril 5 mg, sospeso come da lettera di dimissione.
Controllo cardiologo + PM 22 ottobre 2014: recente broncopolmonite dx in IRC, cardiopatia ischemica cronica, fibrillazione atriale, toni card. netti e ritmici, SD alla Base, SS al centrum e alla punta; Eco cardiogramma: minima IVS, pattern transmitralico monofasico, dilatazione sezioni sn e atri dx, sclerocalcificazioni mitroaortiche con severa insufficienza aortica e moderata IM.
Introdotto anticoagulante Eliquis poi sospeso perchè non tollerato.
Premetto che già dal 26 dicembre 2014 aveva avuto malessere (dolori osteoarticolari, debolezza estrema, sopore, a volte febricola ma mai tosse): per la guardia medica (domenica 28) poteva essere influenza, da trattare come tale; pressione 140/80.
Il primo gennaio è stato relativamente bene fino alle 21:00 di sera; più tardi, invece, poco dopo che è stato messo a letto, lamentava piedi freddi (lo erano); poi ha avuto forti accessi di tosse per la prima parte della nottata, trattata con sciroppo mucolitico. Il 02 gennaio è intervento il curante: pressione 105/65, sospetto di infezioni in corso confermate da emocromo e altri esami con prelievo nella mattinata del 02: (Emoglobina 11,3 - Gl. Bianchi 8.07 - Linfociti 12,1 - VES 19 - Es. Urine negativo), saturazione 90 %; Creatinina 1,60 (in passato abbiamo avuto anche 3), PRO BNP 5160 - Sodio 137 - Potassio 3,6 - Calcio 8,61 - Glicemia 79 - DDimero 3,75 - Omocisteina Plasmatica 19,79.
Prescritti Ciproxin da 1 gr., Folina 5 mg, LANOXIN 0,0625 mg, ossigenoterapia al bisogno secondo risposta paziente che continua anche mucolitico, aerosol Fluibron + Clenil 2 volte al giorno.
Ossigeno risultato "non tollerato", tosse migliorata (da seduto non tossisce quasi mai), catarro sempre bianco ma con poca produzione. Appetito buono, diuresi buona; papà però, quando è seduto, si appisola facilmente; non c'è edema agli arti; i dorsi delle mani presentano macchie bluastre; c'è edema viso collo ma l'ha avuto quasi sempre.
Terapia altra: Aranesp 60 ogni 15 gg per anemia, Medrol 4 + 4 mg die, Congescor 1,25 1 cp die, Lucen 40 una cp die, gadral sciroppo, Lasix 25 mg 2 cp mattina + 2 cp sera.
Cos'altro possiamo fare in attesa del cardiologo?
[#1]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.5k 3.7k
Beh guardi, siomministrare 1 gr di cioroxin al giorno ad un anziano con 1,6 di creatinina è pazzesco, così come dargli 4 compresse di Lasix al giorno..
Sicuramente inoltre il paziente come tutti gli anziani non Berra a sufficienza.
Mi pare insomma che la terapia andrebbe tutta rivista.
Ma certo non lo posso fare per via telematica.
Sentirei la opinione di un altro cardiologo locale, con la speranza che troviate una persona che comprenda che un anziano di 87 anni ha bisogno di molta attenzione nella prescrizione dei farmaci.
E che deve bere, il che è il contrario di dare dosi equine di diuretici
Rimane poi il problema delle trombosi e delle tromboembolie legate sia alla F.a. Che alla presenza di un PM che alla relativa immobilità.
Se , come ha scritto , suo,padre fosse intollerante alle liquido può probare altri anticoagulanti orali o almeno una iniezione di epari a a basso peso molecolare ogni giorno, a dosaggi congrui per il,peso.
Arrivederci
Sicuramente inoltre il paziente come tutti gli anziani non Berra a sufficienza.
Mi pare insomma che la terapia andrebbe tutta rivista.
Ma certo non lo posso fare per via telematica.
Sentirei la opinione di un altro cardiologo locale, con la speranza che troviate una persona che comprenda che un anziano di 87 anni ha bisogno di molta attenzione nella prescrizione dei farmaci.
E che deve bere, il che è il contrario di dare dosi equine di diuretici
Rimane poi il problema delle trombosi e delle tromboembolie legate sia alla F.a. Che alla presenza di un PM che alla relativa immobilità.
Se , come ha scritto , suo,padre fosse intollerante alle liquido può probare altri anticoagulanti orali o almeno una iniezione di epari a a basso peso molecolare ogni giorno, a dosaggi congrui per il,peso.
Arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
www.cecchinicuore.org
Medicina di Emergenza ed Urgenza e Pronto Soccorso
[#2]
Utente
Dr. Cecchini, innanzitutto la ringrazio e le faccio i migliori auguri per il 2015.
Erroneamente ho indicato Ciproxin; in realtà papà sta facendo una iniezione al giorno di Rocefin (1 gr) x 6 giorni: questo, credo, anche per scongiurare i rischi di una nuova polmonite.
La dose totale giornaliera del diuretico Lasix - ho controllato - è pari a 87,5 mg.
Fino a giugno 2014 assumeva 50 mg di Lasix, ma c'era edema alle gambe, in particolare alla sinistra (arto dove, nel 2007, è stata impiantata protesi d'anca).
Siamo passati alla dose attuale su indicazione dei sanitari dopo dimissione per broncopolmonite (giugno 2014), con successiva risoluzione dell'edema alle gambe.
Beve almeno un litro e 1/4 di acqua al giorno, consuma 2 razioni abbondanti di frutta al giorno e una razione di verdura.
La diuresi è abbondante.
Il cardiologo aritmologo rientra domani sera e verosimilmente troverà il modo di venire già giovedì o cmq in settimana.
L'opzione Eliquis fu vagliata perché sembrava l'anticoagulante orale più maneggevole e indicato, ma ho già scritto che c'era poi stato un rapido innalzamento della creatinina dopo una decina di gg di assunzione, con scadimento di un pò tutte le funzioni generali.
Trovo interessante la sua indicazione su eparina a basso peso molecolare.
Erroneamente ho indicato Ciproxin; in realtà papà sta facendo una iniezione al giorno di Rocefin (1 gr) x 6 giorni: questo, credo, anche per scongiurare i rischi di una nuova polmonite.
La dose totale giornaliera del diuretico Lasix - ho controllato - è pari a 87,5 mg.
Fino a giugno 2014 assumeva 50 mg di Lasix, ma c'era edema alle gambe, in particolare alla sinistra (arto dove, nel 2007, è stata impiantata protesi d'anca).
Siamo passati alla dose attuale su indicazione dei sanitari dopo dimissione per broncopolmonite (giugno 2014), con successiva risoluzione dell'edema alle gambe.
Beve almeno un litro e 1/4 di acqua al giorno, consuma 2 razioni abbondanti di frutta al giorno e una razione di verdura.
La diuresi è abbondante.
Il cardiologo aritmologo rientra domani sera e verosimilmente troverà il modo di venire già giovedì o cmq in settimana.
L'opzione Eliquis fu vagliata perché sembrava l'anticoagulante orale più maneggevole e indicato, ma ho già scritto che c'era poi stato un rapido innalzamento della creatinina dopo una decina di gg di assunzione, con scadimento di un pò tutte le funzioni generali.
Trovo interessante la sua indicazione su eparina a basso peso molecolare.
[#3]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.5k 3.7k
Più che interessante mi pare imperativo. Il rischio tromboembolico di questo paziente è molto elevato.
La,cose di furosemide è molto elevata , come può e in ere dalla creatininemia e se potesse averla a disposizione dalla azotemia.
Con questo la saluto
La,cose di furosemide è molto elevata , come può e in ere dalla creatininemia e se potesse averla a disposizione dalla azotemia.
Con questo la saluto
[#4]
Utente
Purtroppo non ho dato Azotemia.
Chiederò che tale esame venga inserito tra quelli, nuovi, che faremo a breve.
Una novità positiva rispetto al precedente esame (dato che non credo sia attinente) è quello dell'Acido Urico: 8.6 nel controllo di settembre - 7,8 in quello del 02 gennaio.
Se ha altri esami da consigliare me lo dica; sarà poi mia cura e obbligo parlarne con il curante.
Ancora grazie
Chiederò che tale esame venga inserito tra quelli, nuovi, che faremo a breve.
Una novità positiva rispetto al precedente esame (dato che non credo sia attinente) è quello dell'Acido Urico: 8.6 nel controllo di settembre - 7,8 in quello del 02 gennaio.
Se ha altri esami da consigliare me lo dica; sarà poi mia cura e obbligo parlarne con il curante.
Ancora grazie
[#5]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.5k 3.7k
L,azotemia è indispensabile per valutare la funzionalità renale. Con elevati dosaggi di furosemide che il paziente assume il,rene viene ipoperfuso e pertanto cerca di riassorbire acqua rendendo l interstizio più osmolare. Ecco perché lei trova l uricemia elevata e perché troverà la zitte mia elevata.
I pazienti scompensati debbono bere abbondantemente in modo da mantenere perfuso il rene.
Arrivederci
I pazienti scompensati debbono bere abbondantemente in modo da mantenere perfuso il rene.
Arrivederci
[#6]
Utente
Pregiatissimo dr. Cecchini, la aggiorno.
Come programmato siamo stati dal cardiologo e dal curante.
E' stato introdotto il Coumadin (partiti da 1/4, da ieri siamo a 1/2 compressa); domenica, dopo 3 gg con 1/4 coumadin al giorno, eravamo con PT/INR 0,97 e PT 102; faremo nuovo dosaggio giovedì pv.
E' stata rivista anche la posologia del diuretico: 2 compresse e 1/2 di Lasix 25 mg la mattina, 2 compresse la sera.
E' stato, altresì, introdotto il KCL retard 600 mg (1 cp a pranzo, ri-valutazione a breve), perché i valori ematici del potassio sono da tempo ai limiti inferiori e papà - clinicamente - stava assai meglio con valori su fascia medio alta del range di normalità.
Ultimo controllo ematico (mi perdoni, non ce l'ho qui con me): D Dimero in salita (abbiamo sospeso la fisioterapia prima di natale; riprenderemo giovedì), BNP migliorato, Creatinina a 1,38, tanta prin prin, altri valori sostanzialmente stabili. Faremo azotemia con prossimi PT IRN.
Ancora grazie
Come programmato siamo stati dal cardiologo e dal curante.
E' stato introdotto il Coumadin (partiti da 1/4, da ieri siamo a 1/2 compressa); domenica, dopo 3 gg con 1/4 coumadin al giorno, eravamo con PT/INR 0,97 e PT 102; faremo nuovo dosaggio giovedì pv.
E' stata rivista anche la posologia del diuretico: 2 compresse e 1/2 di Lasix 25 mg la mattina, 2 compresse la sera.
E' stato, altresì, introdotto il KCL retard 600 mg (1 cp a pranzo, ri-valutazione a breve), perché i valori ematici del potassio sono da tempo ai limiti inferiori e papà - clinicamente - stava assai meglio con valori su fascia medio alta del range di normalità.
Ultimo controllo ematico (mi perdoni, non ce l'ho qui con me): D Dimero in salita (abbiamo sospeso la fisioterapia prima di natale; riprenderemo giovedì), BNP migliorato, Creatinina a 1,38, tanta prin prin, altri valori sostanzialmente stabili. Faremo azotemia con prossimi PT IRN.
Ancora grazie
[#8]
Utente
Cit. <<La terapia con coumadin non si inizia in quel modo>>
Papà è anziano (87 aa in aprile se il Signore Dio vorrà), ha ulcera gastrica, è sostanzialmente "in carrozzina" da un anno e mezzo, e viene fresco fresco da influenza con antibiotici.
Il bugiardino Coumadin recita: <<Uso negli anziani
Sono raccomandate dosi iniziali basse nei pazienti anziani e/o pazienti debilitati>>
Sono preoccupato anch'io: Dove sbagliamo?
Papà è anziano (87 aa in aprile se il Signore Dio vorrà), ha ulcera gastrica, è sostanzialmente "in carrozzina" da un anno e mezzo, e viene fresco fresco da influenza con antibiotici.
Il bugiardino Coumadin recita: <<Uso negli anziani
Sono raccomandate dosi iniziali basse nei pazienti anziani e/o pazienti debilitati>>
Sono preoccupato anch'io: Dove sbagliamo?
[#10]
Utente
Fatta mente locale su situazione pregressa (giugno 2014); allora papà assumeva Lasix 25 mg 1 cp la mattina, 1 cp la sera.
C'era, però edema generalizzato, assai evidente sulle gambe; ci fu poi scompenso con ricovero per broncopolmonite.
Questa sera avremo dosaggio marcatore x Coumadin, potassio (papà viaggia sempre ai limiti inferiori del range di normalità), emocromo.
parlerò, con il curante, della possibilità di ridurre il lasix.
Come vede, lei, l'associazione Lasix + Kadiur?
La terrò informato.
Ringrazio ancora e saluto
C'era, però edema generalizzato, assai evidente sulle gambe; ci fu poi scompenso con ricovero per broncopolmonite.
Questa sera avremo dosaggio marcatore x Coumadin, potassio (papà viaggia sempre ai limiti inferiori del range di normalità), emocromo.
parlerò, con il curante, della possibilità di ridurre il lasix.
Come vede, lei, l'associazione Lasix + Kadiur?
La terrò informato.
Ringrazio ancora e saluto
[#11]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.5k 3.7k
Gentile utente,
Lo scompenso cardiaco è una patologia talmente complessa che è difficile spiegarsi con chi non può avere le conoscenze di fisiologia e fisiopatologia adeguate.
Proverò pero a spiegarmi, per farmi comprendere.
La somministrazione di diuretici dell ansa ( Lasix) ad elevato dosaggio provoca , specie nell anziano, problemi di ipoperfusione renale, iposodiemia, alcalosi metabolica che possono essere letali.
La gente è colpita dagli edemi declivi i quali peraltro sono un problema estetico.
La terapia dello scompenso cardiaco, dal punto di vista strettamente diuretico comporta:
- furosemide a dosaggi renali e NON tossici per il rene
- antialdosteronici ( cancrenato di potassio o spironolattone) che possono essere somministrati SE LA FUNZIONE RENALE lo consente, in caso contrario occorre molta prudenza.
Nel caso specifico la dose di antialdosteronico può essere incrementata, data la potassemia anche a 50 o 100 mg al di, controllando frequentemente sia la funzione renale che gli elettroliti.
Il KADIUR contiene un antialdosteronico ed un diuretico anch esso che sommato al lasix crea problemi.
Fondamentale è che il paziente stia a riposo e che mangi sciocco ( SENZA sale) e che si idrati adeguatamente rispetto alla diuresi. Se urina 2000 cc al giorno occorre che beva 1,5 litri di acqua al di ...ad esempio).
In altre parole , se mi consente la schiettezza , una cosa è attendersi una prognosi sfavorevole di un paziente di 87 anni per cause naturali, piuttosto che facilitare l exitus con terapie sconsiderate.
Arrivederaci
Lo scompenso cardiaco è una patologia talmente complessa che è difficile spiegarsi con chi non può avere le conoscenze di fisiologia e fisiopatologia adeguate.
Proverò pero a spiegarmi, per farmi comprendere.
La somministrazione di diuretici dell ansa ( Lasix) ad elevato dosaggio provoca , specie nell anziano, problemi di ipoperfusione renale, iposodiemia, alcalosi metabolica che possono essere letali.
La gente è colpita dagli edemi declivi i quali peraltro sono un problema estetico.
La terapia dello scompenso cardiaco, dal punto di vista strettamente diuretico comporta:
- furosemide a dosaggi renali e NON tossici per il rene
- antialdosteronici ( cancrenato di potassio o spironolattone) che possono essere somministrati SE LA FUNZIONE RENALE lo consente, in caso contrario occorre molta prudenza.
Nel caso specifico la dose di antialdosteronico può essere incrementata, data la potassemia anche a 50 o 100 mg al di, controllando frequentemente sia la funzione renale che gli elettroliti.
Il KADIUR contiene un antialdosteronico ed un diuretico anch esso che sommato al lasix crea problemi.
Fondamentale è che il paziente stia a riposo e che mangi sciocco ( SENZA sale) e che si idrati adeguatamente rispetto alla diuresi. Se urina 2000 cc al giorno occorre che beva 1,5 litri di acqua al di ...ad esempio).
In altre parole , se mi consente la schiettezza , una cosa è attendersi una prognosi sfavorevole di un paziente di 87 anni per cause naturali, piuttosto che facilitare l exitus con terapie sconsiderate.
Arrivederaci
Questo consulto ha ricevuto 11 risposte e 19.7k visite dal 04/01/2015.
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