Scompenso cardiaco severo
Egregi spescialisti. qui di seguito il referto di visita cardiologica che non credo necessiti di ulteriori miei commenti.
"ELETTROCARDIOGRAMMA
VISITA GENERALE CARDIOLOGICA
AF: non nota famigliarità per cardiopatia.
Anni 79. In giovane età RAA e dice "riconosciuto vizio cardiaco". Pensionato molto attivo insegna arti marziali. Si e accorto che la sua autonomia si e ridotta con dispnea dopo pochi passi. Non e aumentato di peso ed anzi, mangiando anche poco, in due anni é passato da 72 a 66 kg. In programma intervento asportazione adenoma non secernente ipofisario con compressione chiasma ottico e non evidenza di ipopituitarismo. Seguito da anni per cardiomiopatia dilatativa, riscontro all'Holter di TVN S pochi secondi, mai sincopi o pre sincopi.
EO in compenso. Giugulari+ MV normale su tutto l'ambito polmonare. Polsi periferici normali. Soffio 2-3/6 alla punta irradiato al mesocardio. PA 130/80. ELETTROCARDIOGRAMMA Probabile flutter atriale 4:1 76 min BBsin con turbe secondarie della ripolarizzazione.
ECOCARDIOGRAMMACOLORDOPPLER (esame eseguito con ESAOTE MyLab 30 C vision. Con sonda PHA§ED ARRAY modello PA 230E). Durante 1'esame nel flusso diastolico ventricolare sinistra si conferma assenza ordinate onde A compatibili con assenza di ritmo sinusale. Ventricolo sinistro discretamente dilatato a pareti sottili con dissinergia e notevole ipocinesia globale FE 22%. Mitrale lievemente iperecogena con normale escursione sistodiastolica. Dilatazione atriale bilaterale ( atrio sin > dx 34 cmq) lieve diltazione ventricolare sinistra TAPSE 15mm, PAPs 39mmHg. Setti integri, non segni di versamento pericardico. Radice aortica fibrotica e non dilatata. Valvola aortica a tre cuspidi fibrotiche conservata apertura. Insufficienza mitralica severa moderata tricuspidalica e aortica al colordoppler.
IN CONCLUSIONE disfunzione severa ventricolo sinistro FE 22%, flutter atriale a fv bern controllata. 3-4 classe funzionale NYHA.
Terapia: Ramipril 2,5 1/2 cp + 1 cp sera e Bisoprorolo 2,5 1 + 1/2 sera ; ore 12 Kanrenol 25. il medico curante fara uno screening ematochimico."
Non è che con questa terapia mi senta meglio ho gli stessi sintomi e impedimenti. La situazione è amara in quanto ho dispnea per calzarmi le scarpe.
Secondo voi c'è una soluzione possibile o dovrò rimanere con questi sintomi , che non elenco perché voi conoscete bene, in attesa dell'infausto evento ?
Grazie anticipato a chi vorrà prendere in considerazione questa mia.
"ELETTROCARDIOGRAMMA
VISITA GENERALE CARDIOLOGICA
AF: non nota famigliarità per cardiopatia.
Anni 79. In giovane età RAA e dice "riconosciuto vizio cardiaco". Pensionato molto attivo insegna arti marziali. Si e accorto che la sua autonomia si e ridotta con dispnea dopo pochi passi. Non e aumentato di peso ed anzi, mangiando anche poco, in due anni é passato da 72 a 66 kg. In programma intervento asportazione adenoma non secernente ipofisario con compressione chiasma ottico e non evidenza di ipopituitarismo. Seguito da anni per cardiomiopatia dilatativa, riscontro all'Holter di TVN S pochi secondi, mai sincopi o pre sincopi.
EO in compenso. Giugulari+ MV normale su tutto l'ambito polmonare. Polsi periferici normali. Soffio 2-3/6 alla punta irradiato al mesocardio. PA 130/80. ELETTROCARDIOGRAMMA Probabile flutter atriale 4:1 76 min BBsin con turbe secondarie della ripolarizzazione.
ECOCARDIOGRAMMACOLORDOPPLER (esame eseguito con ESAOTE MyLab 30 C vision. Con sonda PHA§ED ARRAY modello PA 230E). Durante 1'esame nel flusso diastolico ventricolare sinistra si conferma assenza ordinate onde A compatibili con assenza di ritmo sinusale. Ventricolo sinistro discretamente dilatato a pareti sottili con dissinergia e notevole ipocinesia globale FE 22%. Mitrale lievemente iperecogena con normale escursione sistodiastolica. Dilatazione atriale bilaterale ( atrio sin > dx 34 cmq) lieve diltazione ventricolare sinistra TAPSE 15mm, PAPs 39mmHg. Setti integri, non segni di versamento pericardico. Radice aortica fibrotica e non dilatata. Valvola aortica a tre cuspidi fibrotiche conservata apertura. Insufficienza mitralica severa moderata tricuspidalica e aortica al colordoppler.
IN CONCLUSIONE disfunzione severa ventricolo sinistro FE 22%, flutter atriale a fv bern controllata. 3-4 classe funzionale NYHA.
Terapia: Ramipril 2,5 1/2 cp + 1 cp sera e Bisoprorolo 2,5 1 + 1/2 sera ; ore 12 Kanrenol 25. il medico curante fara uno screening ematochimico."
Non è che con questa terapia mi senta meglio ho gli stessi sintomi e impedimenti. La situazione è amara in quanto ho dispnea per calzarmi le scarpe.
Secondo voi c'è una soluzione possibile o dovrò rimanere con questi sintomi , che non elenco perché voi conoscete bene, in attesa dell'infausto evento ?
Grazie anticipato a chi vorrà prendere in considerazione questa mia.
[#1]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.6k 3.7k
Gli esami che lei ha inviato mostrano una severa compromissione della funzione ventricolare sinistra ed un aumento della pressione polmonare.
La terapia mi pare correttamente impostata, anche se, dato che e' gia' stato prescritto il farmaco antialdosteronico potrebbe essere indicata una dose quotidiana di furosemide.
E' molto importante monitorare la funzione renale e gli elettroliti (azotemia, creatininemia, sodiemia, potassemioa, cloremia, calcemia...) per valutare la risposta alla terapia.
Sarebbe molto importante sapere il dosaggio dell' EDH (dato che ha un adenoma ipofisario) dal momento che se questo fosse elevato la terapia cambierebbe radicalmente.
E' importante che lei mangi senza sale e che faccia al momento vita di assoluto riposo (letto/ poltrona) e che si idrati (circa 1,5 litri di acqua al di)
Ci tenga informati, se vuole.
Cordialmente
cecchini
La terapia mi pare correttamente impostata, anche se, dato che e' gia' stato prescritto il farmaco antialdosteronico potrebbe essere indicata una dose quotidiana di furosemide.
E' molto importante monitorare la funzione renale e gli elettroliti (azotemia, creatininemia, sodiemia, potassemioa, cloremia, calcemia...) per valutare la risposta alla terapia.
Sarebbe molto importante sapere il dosaggio dell' EDH (dato che ha un adenoma ipofisario) dal momento che se questo fosse elevato la terapia cambierebbe radicalmente.
E' importante che lei mangi senza sale e che faccia al momento vita di assoluto riposo (letto/ poltrona) e che si idrati (circa 1,5 litri di acqua al di)
Ci tenga informati, se vuole.
Cordialmente
cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
www.cecchinicuore.org
Medicina di Emergenza ed Urgenza e Pronto Soccorso
[#2]
Ex utente
Dott. Cecchini la ringrazio anche se dipinge la situazione molto grave. Terrò conto del furosemide perché quel Kanrenol sostitutivo non vedo faccia effetto.
Un ricovero per qualche giorno potrebbe rimettermi in sesto ?
Oggi stesso ho avuto dei suggerimenti di intervento per gradi di mininvasività che sono:
- Rimodellamento mitrale con Clips mitrale - PM biventricolare con ICD - Ricostruzione ventricolo sinistro ( CCH Menicanti).
Quale è il suo parere ? Risolverebbero alcuni problemi o solo i sintomi. Sono solo salva vita immediati ?
Penso sia importante saperlo. Grazie ancora
Un ricovero per qualche giorno potrebbe rimettermi in sesto ?
Oggi stesso ho avuto dei suggerimenti di intervento per gradi di mininvasività che sono:
- Rimodellamento mitrale con Clips mitrale - PM biventricolare con ICD - Ricostruzione ventricolo sinistro ( CCH Menicanti).
Quale è il suo parere ? Risolverebbero alcuni problemi o solo i sintomi. Sono solo salva vita immediati ?
Penso sia importante saperlo. Grazie ancora
[#3]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.6k 3.7k
Lei mi pone delle domande alle quali è difficile rispondere perché non ho visto la sua ecografia , la sua coronarografia, ma ho solo delle risposte di esami fatti da altri.
Tuttavia l intervento sulla mitrale sarebbe deleterio per lei dal momento che il suo ventricolo sinistro ha una funzione molto ridotta e pertanto eliminando la insufficienza mitralica la situazione potrebbe precipitare velocemente.
Un PM bivenicolare con ICD può avere senso se lei ha un blocco di branca sinistra.
Un intervento chirurgico mi pare da scartare.
La saluto
Tuttavia l intervento sulla mitrale sarebbe deleterio per lei dal momento che il suo ventricolo sinistro ha una funzione molto ridotta e pertanto eliminando la insufficienza mitralica la situazione potrebbe precipitare velocemente.
Un PM bivenicolare con ICD può avere senso se lei ha un blocco di branca sinistra.
Un intervento chirurgico mi pare da scartare.
La saluto
[#4]
Ex utente
Lei mi pone in serio imbarazzo- La distanza geografica tra noi è grande per potermi far visitare da Lei. Le invierei volentieri l’Ecocardiogramma e Ecodoppler ma purtroppo qui in Medicitalia non sembra ci sia la possibilità di allegati. Comunque l’imbarazzo nasce dal fatto che avrei quasi preso la decisione di fare l’intervento valvolare e ora mi sento dire che addirittura può essere deleterio.
Io pensavo e/o avevo capito che era risolutivo nel togliere una doppia contrazione dovuta al reflusso, ridonando al ventricolo una normalità di contrazione e miglior funzione. Secondo Lei non è così.
Certo io ho blocco di branca sinistro ma vede, da quanto ho capito la scelta del dispositivo PM-ICD biventricolare che sincronizza gli impulsi non risolve i problemi di scompenso. Cioè regolarizza i battiti, interviene in caso di aritmia fatale ma ti tieni tutti quei sintomi di scompenso che hai. Cioè non ti muovi, resti sempre a riposo continuando ad avere edemi declivi nausee, difficoltà respiratoria ecc. Nessuno è chiaro nel specificarmi ciò che avviene nel post intervento e nei vari interventi.
Ora, il dilemma è mio naturalmente, non può essere scaricato su altri. Fatto sta, mi pare di capire che non esiste una soluzione al mio caso o sbaglio ?
Naturalmente ringrazio vivamente per la sua cordiale disponibilità nel cercare di alleviare le nostre tensioni.
Io pensavo e/o avevo capito che era risolutivo nel togliere una doppia contrazione dovuta al reflusso, ridonando al ventricolo una normalità di contrazione e miglior funzione. Secondo Lei non è così.
Certo io ho blocco di branca sinistro ma vede, da quanto ho capito la scelta del dispositivo PM-ICD biventricolare che sincronizza gli impulsi non risolve i problemi di scompenso. Cioè regolarizza i battiti, interviene in caso di aritmia fatale ma ti tieni tutti quei sintomi di scompenso che hai. Cioè non ti muovi, resti sempre a riposo continuando ad avere edemi declivi nausee, difficoltà respiratoria ecc. Nessuno è chiaro nel specificarmi ciò che avviene nel post intervento e nei vari interventi.
Ora, il dilemma è mio naturalmente, non può essere scaricato su altri. Fatto sta, mi pare di capire che non esiste una soluzione al mio caso o sbaglio ?
Naturalmente ringrazio vivamente per la sua cordiale disponibilità nel cercare di alleviare le nostre tensioni.
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Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.6k 3.7k
Guardi non sono opinioni mie. Se un paziente ha una marcata riduzione della EF ed una insufficienza mitralica l intervento di correzione del vizio valvolare può essere disastroso .
Non solo per cultura ed esperienza personale glielo dico, ma per questioni emodinamiche che si trovano in qualsiasi libro di cardiologia di un certo livello.
Per ciò che riguarda il PM in realtà quello che potrebbe giovarle è uno stimolatore biventricolare che non serve tanto a dare l impulso al suo cuore, quanto a resincronizzare le due camere ventricolari. Con questi sistemi si raggiungono a volte risultati clinici ed emodinamici non indifferenti ( anche un 10-15% in piu di funzione di pompa.
Arrivederci
Non solo per cultura ed esperienza personale glielo dico, ma per questioni emodinamiche che si trovano in qualsiasi libro di cardiologia di un certo livello.
Per ciò che riguarda il PM in realtà quello che potrebbe giovarle è uno stimolatore biventricolare che non serve tanto a dare l impulso al suo cuore, quanto a resincronizzare le due camere ventricolari. Con questi sistemi si raggiungono a volte risultati clinici ed emodinamici non indifferenti ( anche un 10-15% in piu di funzione di pompa.
Arrivederci
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Ex utente
Lo credo bene, è la sua sapienza scientifica legata alla esperienza professionale che le fa dire chiaramente ciò che è e che apprezzo.
Oggi mi é stato modificata la terapia: aumentato a 5 mmg. die Ace inibitore e anche isoprololo a 5 mg , aggiunto Xarelto 20 mg. die. Crede vada bene ?
La Clip Mitralica era solo una proposta da vagliare e subordinata alla valutazione delle mie condizioni da parte del cardiologo interventista naturalmente. Sentirò dunque e caso mai opporrò le mie resistenze magari optando per PM biventricolare come lei consiglia e spiega bene i risultati positivi di pompa. Che è poi quella da far aumentare.
Io continuo a ringraziarla per la sua disponibilità e pazienza.
Oggi mi é stato modificata la terapia: aumentato a 5 mmg. die Ace inibitore e anche isoprololo a 5 mg , aggiunto Xarelto 20 mg. die. Crede vada bene ?
La Clip Mitralica era solo una proposta da vagliare e subordinata alla valutazione delle mie condizioni da parte del cardiologo interventista naturalmente. Sentirò dunque e caso mai opporrò le mie resistenze magari optando per PM biventricolare come lei consiglia e spiega bene i risultati positivi di pompa. Che è poi quella da far aumentare.
Io continuo a ringraziarla per la sua disponibilità e pazienza.
[#7]
Ex utente
egregio dr.Cecchini,
Mentre la modifica delle dosi di ACE inib. e bisoprololo sembravano dare un miglioramento respiratorio,ieri mi è comparso un dolore all'ipocondrio sn che si irradia verso dietro fra coste e ileo. sul davanti si irradia verso il basso e interno nel quadrante sinistro in basso. Un dolore costante e doloroso che non accenna a diminuire e mi preoccupa in quanto mi chiude lo stomaco non lasciandomi neanche bere. Se bevo ho eruttazioni e conati. Naturalmente a vuoto visto che di mangiare non se ne parla.
Non vorrei che tutto ciò fosse un effetto collaterale del Xarelto, il quale mi ha provocato un paio di ematomi nelle mai e un certo prurito in altri punti. Le risultano nuovi o normali sintomi sul mio caso ?
Ha idea di cosa può essere ?
Comincio a disperare.
Grazie se vorrà orientarmi un po' .
Cesare Violino
Mentre la modifica delle dosi di ACE inib. e bisoprololo sembravano dare un miglioramento respiratorio,ieri mi è comparso un dolore all'ipocondrio sn che si irradia verso dietro fra coste e ileo. sul davanti si irradia verso il basso e interno nel quadrante sinistro in basso. Un dolore costante e doloroso che non accenna a diminuire e mi preoccupa in quanto mi chiude lo stomaco non lasciandomi neanche bere. Se bevo ho eruttazioni e conati. Naturalmente a vuoto visto che di mangiare non se ne parla.
Non vorrei che tutto ciò fosse un effetto collaterale del Xarelto, il quale mi ha provocato un paio di ematomi nelle mai e un certo prurito in altri punti. Le risultano nuovi o normali sintomi sul mio caso ?
Ha idea di cosa può essere ?
Comincio a disperare.
Grazie se vorrà orientarmi un po' .
Cesare Violino
[#9]
Ex utente
Egregio dottore, riprendo ora a contattarla perché dopo varie vicissitudini la situazione sembra paradossalmente mutata. Un nuovo ecodoppler recita così:
"17/07/2014
ECOCARDIOGRAMMA CON DOPPLER COMPLETO
Insufficienza aortica severa (4+/4+) in valvola apparentemente tricuspide secondaria a ispessimento e parziale retrazione e calcificazione delle cuspidi e a dilatazione dell’anello aortico (28-29 mm), del bulbo aortico (40 mm) e dell’aorta ascendente prossimale (46 mm) con completa perdita della giunzione sino-tubulare. Non gradienti significativi.
Insufficienza mitralica moderate: (2+/4+) da tenting dei lembi e tethering del lembo posteriore con scivolamento sullo stesso del lembo anteriore. Diametri dell’anello mitralico setto-laterale = 35 mm; commisuro-commissurale = 36 mm.
Ventricolo sinistro marcatamente dilatato (VTD biplano = 255 ml; VTDi = 147 ml/m2, DTD = 71 mm) e sfericizzato (L/D = 1.4). Acinesi della parete inferiore (cicatrice) e del segmento medio della parete posteriore con diffusa ipocinesi delle restanti pareti e asincronia di contrazione del setto da BBS. Funzione sistolica globale severamente ridetta (FE biplana = 20%). Normali spessori delle pareti non acinetiche. Flusso transmitralico restrittivo. Ventricolo destro di normali dimensioni con funzione sistolica globale conservata (TAPSE = 19 mm). Lieve rigurgito tricuspidale da cui si stima una pressione sistolica polmonare pari a 35-40 mmHg. Vena cava inferiore di normale calibro e collassante in inspirazione. Marcata dilatazione atriale sinistra. "
per ora sono ancora con la stessa terapia in attesa di coronarografia, impianto di PM biventricolare ICD seguito da sostituzione valvola aortica.
Cosa ne pensa ? è un percorso corretto ?
Ci tengo ad un suo parere pur in base a quel poco che può attingere da un referto scritto.
Grazie
"17/07/2014
ECOCARDIOGRAMMA CON DOPPLER COMPLETO
Insufficienza aortica severa (4+/4+) in valvola apparentemente tricuspide secondaria a ispessimento e parziale retrazione e calcificazione delle cuspidi e a dilatazione dell’anello aortico (28-29 mm), del bulbo aortico (40 mm) e dell’aorta ascendente prossimale (46 mm) con completa perdita della giunzione sino-tubulare. Non gradienti significativi.
Insufficienza mitralica moderate: (2+/4+) da tenting dei lembi e tethering del lembo posteriore con scivolamento sullo stesso del lembo anteriore. Diametri dell’anello mitralico setto-laterale = 35 mm; commisuro-commissurale = 36 mm.
Ventricolo sinistro marcatamente dilatato (VTD biplano = 255 ml; VTDi = 147 ml/m2, DTD = 71 mm) e sfericizzato (L/D = 1.4). Acinesi della parete inferiore (cicatrice) e del segmento medio della parete posteriore con diffusa ipocinesi delle restanti pareti e asincronia di contrazione del setto da BBS. Funzione sistolica globale severamente ridetta (FE biplana = 20%). Normali spessori delle pareti non acinetiche. Flusso transmitralico restrittivo. Ventricolo destro di normali dimensioni con funzione sistolica globale conservata (TAPSE = 19 mm). Lieve rigurgito tricuspidale da cui si stima una pressione sistolica polmonare pari a 35-40 mmHg. Vena cava inferiore di normale calibro e collassante in inspirazione. Marcata dilatazione atriale sinistra. "
per ora sono ancora con la stessa terapia in attesa di coronarografia, impianto di PM biventricolare ICD seguito da sostituzione valvola aortica.
Cosa ne pensa ? è un percorso corretto ?
Ci tengo ad un suo parere pur in base a quel poco che può attingere da un referto scritto.
Grazie
[#10]
Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
112.6k 3.7k
LA situazione che ora mi dipinge e' la seguente: c'e' una insufficienza valvolare aortica severa, con chiare indicazioni alla sostituzioen valcvolare, una insufficienza mitralica (secondaria a mio avviso alla marcata dilatazione del ventricolo sinistro, ed una marcata riduzione della funzione ventricolare sinistra.
Proprio quest'ultimo dato complica particolarmente il quadro.
L'impiando di un PM biventricolare potrebbe lievemente aumentare la performance del suo cuore (se fosse rpesente, come credo, un blocco di branca sinistra).
Per cio' cjhe concerne il problema valvolare aortico potrebbe essere ipotizzabile una sostituzione valvolare aortica per via percutanea (cio'e senza il tradizionale intervento " a cielo aperto"): ovviamente queste sono tutte ipotesi che sicuramente i Colleghi CArdiologi che la hanno in cura avranno gia' vagliato
Cordialmente
cecchini
Proprio quest'ultimo dato complica particolarmente il quadro.
L'impiando di un PM biventricolare potrebbe lievemente aumentare la performance del suo cuore (se fosse rpesente, come credo, un blocco di branca sinistra).
Per cio' cjhe concerne il problema valvolare aortico potrebbe essere ipotizzabile una sostituzione valvolare aortica per via percutanea (cio'e senza il tradizionale intervento " a cielo aperto"): ovviamente queste sono tutte ipotesi che sicuramente i Colleghi CArdiologi che la hanno in cura avranno gia' vagliato
Cordialmente
cecchini
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