Insufficienza mitralica severa

I dati che lei riporta sono molto pochi: eta', funzione ventricolare all'ecografia, volumi ventricolari, funzione renale, terapia in atto....
Siamo piuttosto bravi ma non siamo indovini
Cordialita'
cecchini

Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
www.cecchinicuore.org
Medicina di Emergenza ed Urgenza e Pronto Soccorso

Scompenso cardiaco ed insufficienza mitralica severa in paziente portatore di ICD biventricolare (presumibile ridotta frazione d'eiezione) trapiantato renale, lo fanno a mio avviso un ottimo candidato per la valutazione della correzione dell'insufficienza mitralica mediante sistema percutaneo Mitraclip quindi senza l'apertura del torace, senza fermare l'attività cardiaca e senza circolazione extracorporea.

Con un ecardiogramma transesofageo si può valutare la fattibilità e l'indicazione del caso e poi procedere se fosse possibile e realmente necessario, al trattamento.

Bastano pochi giorni di ricovero, in una Cardiochirurgia che tratta questo genere di pazienti.

Per qualsiasi altra informazione non esiti a contattarmi.

GI

iaci.giuseppe@hsr.it

Per visite Ospedale San Raffaele:

Concordo con l' idea di valutare la possibilità di una mitraclip. Ma quello che mi lascia molto perplessa è che un paziente portatore di ICD (che quindi è già seguito da tempo da cardiologi di una struttura ospedaliera) chieda una consulenza via WEB a specialisti che -come dice giustamente il dott. Cecchini- non hanno la sfera di cristallo e non possono valutare un caso complesso senza vedere il paziente e tutta la sua documentazione.
La cosa migliore è porre le domande direttamente ai cardiologi di riferimento. Non sappiamo, per esempio, se l'ipotesi della mitraclip sia già stata presa in considerazione e scartata.
Se rimangono dei dubbi, eventualmente fare una visita in un centro diverso, ma qualificato. Ma una visita, con tutta la documentazione al seguito.

Dr. Chiara Lestuzzi
Cardiologia, Centro di Riferimento Oncologico (CRO), IRCCS, Aviano (PN)

Buongiorno,
per una corretta valutazione del caso occorrerebbero più dati: età del paziente, situazione coronarica, valori del filtrato, etc.
In ogni caso la valutazione dell’approccio migliore (chirurgico con sostituzione valvolare mitralica e CABG oppure mitraclip e PCI) deve dipendere da una valutazione multidisciplinare (cardiologo interventista, cardiochirurgo, anestesista).
Per questo è bene affidarsi a un centro che racchiuda le diverse specialità e competenze interventistiche.

Dr. Tiziana Claudia Aranzulla

Buongiorno a tutti e grazie veramente a tutti per le cortesi e sollecite risposte.
A tal proposito provo a dare qualche indicazione in più fornendovi l'esito degli ultimi esami svolti:

Età paziente: anni 61

Ca2+ 0,750 mmol/L [1.120 1.320]

REFERTO RADIOLOGIA
RX del Torace (2P)
Lieve accentuazione dell'interstizio peribroncovasale, con stria parenchimale in campo polmonare medio a sinistra.
Ili congesti.
parziale obliterazione del seno costofrenico sinistro come da esito
Ombra cardiaca ampliata , presenza PM
Esisti di sternotomia mesiana
26/04/2013



CONTROLLO DEFIBRILLATORE
ICD StJude Promote Accel rf 3215-36
data impianto 07/05/2010
modalità stim VVE-VVIR

Modalità di stimolazione DDI 75-120 IPM. parametri invariati

ECO_COLOR_DOPLER CARIACO Trans-Toracico
Cavità cardiache e grossi vasi
Aorta: Bulbo: normale 33()25-38 ascendente :normale
Atrio sinistro: Ingrandito Diam Trasverso:50mm (v.n. 29-43)
Ventricolo Sinistro: ingrandito Diam. Diastolico 65mm(37-53) sistolico 50mm(21-32)
Setto inventricolare: 10mm (9-11) parete posteriore 7mm (9-12) R.W.T.: 0,22 (<0,43)
Atrio Destro: Lievemente ingrandito
Ventricolo destro: normale
Versamento pericardico: Assente

PARAMETRI FUNZIONALI:
Ventricolo sinistro F.E. 21% (57-73) marcatamente ridotta Fraz di accorciamente 23% (25-42)
Vol Telediastolico/indice :202 ml 113ml/m2 (76-115)
Vol Telesistolico/indice :160 ml 89 ml/m2 (19-55)
Gittata sistolica/indice 42 ml 24 ml/m2 (55-59)
Massa Miocardica7indice: 230 gr/ 128 gr/m2 (<124mr/m2)

Punteggio di assinergia 2,29

Ventricolo Destro Pressione sistolica 30mm/Hg


APPARATI VALVOLARI: rilievi morfologici e funzionali
Mitrale: Fibrosi dell’anulus
Rigurgito moderato
Tricuspide: normale
Rigurgito non significativo
Polmonare normale

CONCLUSIONI
Sezioni sinistre ingrandite con marcata compromissione della funzione ventricolare sinistra.
Insufficienza mitralica lieve-moderata
Insufficienza aortica non significativa
Sezioni dx nei limiti con EC presenti e lieve insufficienza tricuspidale.
PASp nei limiti . Pericardio libero.


@Dr. Maurizio Cecchini grazie, spero che in quanto sopra ci sia qualche dato eventualmente utile, diversamente se vorrà chiedermi altro sarà un'apprezzata cortesia che apprezzerei.

@Dr. Chiara Lestuzzi
Purtroppo non sono informato in materia e cerco di farmi un idea di quali siano i passi corretti da compiere.
Utilizzo il "WEB" perchè anch'io non ho "la sfera di cristallo" ma sono abbastaza preoccupato pertanto userò tutti i mezzi disponibili per aiutare mio padre.




un sincero ringraziamento a tutti coloro che hanno scritto e/o lo faranno.
Se voleste consigliarmi una struttura qualificata lo apprezzerei (scrivo da Parma)

Gentile utente, oltre a quanto è già stato sottolineato da tutti i colleghi intervenuti e con i quali concordo pienamente, vorrei sottolineare alcuni aspetti a mio giudizio importanti del caso di suo padre. Mi sembra di aver compreso che presenta una fibrillazione atriale cronica (e spero che per questo assuma l'anticoagulante orale con INR ottimale) ed è portatore di un Defibrillatore Automatico di tipo biventricolare....E' importante in questi casi stabilire innanzitutto qual è la percentuale di stimolazione biventricolare nelle 24 h (deve essere > 85% del tempo per dare benefici e se la frequenza indotta dalla fibrillazione è elevata viene inibita la stimolazione dell'ICD) e ancora se la stimolazione è realmente "resincronizzante" (a volte non lo è per non corretta sede di stimolazione sinistra da sposizionamento del relativo elettrocatetere o per innalzamento delle soglie di stimolazione etc). La valutazione può essere eseguita con un banale Holter delle 24 h o con l'interrogazione del dispositivo e se il problema del tempo di stimolazione esiste può essere risolto con una banale ablazione con RF del nodo AV. Credo che sarebbe utile una rivalutazione in tal senso da parte degli elettrofisiologi che hanno provveduto all'impianto, prima ancora di prendere in considerazione terapie alternative.
Cordialità

@Dr. Mariano Rillo
grazie per la su a cortese risposta.
Come dicevo non capisco nulla della materia, quindi immagino che nelle precednti righe non trovi le indicazioni da lei richieste.
poso confermarle è che assume anticoaugulate orale con INR, e che l'ICD non riesce a risincronizzare.

Inoltre vorrei qualche chiarimento in più sull'ablazione con RF del nodo AV
si tratterebbe di dipendere totalmente dal pacemaker??
quali sono i rischi e a cosa si va n contro?
Non esistono modelli di pacemaker migliori ?
ho letto di problemi di infezioni elettrocateteri .....

Sono tre i punti importanti:
- alla rx del torace sono descritti segni di sternotomia maediana...di cosa è stato operato?
- l i sufficienza mitralica è descritta come lieve moderata, perche lei l ha descritta severa?
- i volumi ventricolari sinistri sono marcatamente aumentati e,la funzione ventricolare molto bassa.

Mi pare improponibile un intervento chirurgico che non porterebbe il paziente a migliori condizioni di quanto una attenta terapia medica e comportamentale ( dieta iposodica, antialdosteronici, etc) potrebbero apportare.
Ovviamente, con tutti i benefici ed i limiti di un metoso telematico

La Cardiologia dell' Ospedale di Parma è -per quel che ne so- un reparto di eccellenza, e il primario (Ardissino) un esperto di cardiopatia ischemica, mentre il dott. Gaibazzi è un ottimo ecocardiografista. Un altro centro con grande esperienza in scompenso cardiaco in zona è la Cardiologia dell' Ospedale Maggiore di Bologna (il primario è il dott. Di Pasquale, ma tutto il reparto ha una grande storia); ho grande stima -conoscendolo- anche del dott. Savonitto , primario a Reggio emilia. Fuori regione: a Chioggia il dott. Roberto Valle è sicuramente molto esperto nella terapia medica dello scompenso, soprattutto della gestione dei pazienti anche con problemi renali; a Pavia c'è la cardiologia della Fondazione Maugeri (io conosco in particolare la dott. Cristina Opasich, che è veramente espertissima); a Milano la Cardiologia dell' Ospedale Niguarda (dott.ssa Frigerio, Dott. Oliva) è ottima per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato.
Ho fatto un elenco solo di alcuni dei cardiologi che conosco di persona e a cui affiderei un mio paziente, ma ce ne sono anche altri molto validi.

Quanto alla valuatzione per un eventuale intervento per l'insufficienza mitralica, sicuramente l' Ospedale S. Raffaele di Milano dove lavora il dott. Iaci che le ha risposto qui sopra è il più indicato. Non conosco personalmente il dott. Iaci, ma conosco di persona da molti anni sia il suo primario -prof. Alfieri-, sia il cardiologo che con lui collabora -dott. La Canna- e quando ho casi difficili li mando volentieri a loro, anche solo per un consiglio. Inoltre, l'intervento per ridurre l'insufficienza mitralica con clip (indicato in pazienti con disfunzione severa che non potrebbero sopportare un intervento di sostituzione valvolare) si chiama "Intervento di Alfieri" perché è lui che lo ha inventato, quindi il suo centro è senza dubbio quello con maggiore esperienza.

Quindi -come vede- c'è solo l'imbarazzo della scelta.
Al posto suo, io cercherei di fare innanzitutto un discorso sincero con i cardiologi che già seguono suo padre, esponendo loro i suoi dubbi. E' possibilissimo che abbiano già fatto tutto il possibile e che ci si debba rassegnare alla situazione. Purtroppo, noi medici, oltre alla sfera di cristallo, non siamo dotati neanche di bacchetta magica.
Se ha ancora dei dubbi, chieda anche a loro se le possono consigliare un centro dove chiedere eventualmente un secondo parere ( e probabilmente le nomineranno alcuni di quelli che ho citato io). Questo per evitare di creare "anticorpi" nei medici che comunque continueranno a seguirlo, visto che ha un defibrillatore. Nei casi difficili, in cui nonostante tutte le terapie la situazione rimane abbastanza critica, spesso i medici sono contenti di sentire il parere di un altro collega che stimano (io, perlomeno, lo sono). L'importante è non andare da un "concorrente".
Se poi vuole togliersi lo sfizio di sapere se ci sia una possibilità chirurgica, faccia una valutazione presso la Cardiochirurgia del S. Raffaele, dove sicuramente la valutazione sarà multidisciplinare (cardiologo e cardiochirurgo).

Aggiornamento IMPORTANTE per ERRORE.

confermo INSUFICIENZA MITRALE LIEVE MODERATA come da descrizione , il titolo è sbagliato perché in un primo documento medico che ho trovato vi era riportata tale indicazione.

Poi però nel martedì 4 giugno 2013, alla replica #5 ho messo i dati della situazione attuale.


@Dr. Maurizio Cecchini
Sempre sperando di non sbagliare e ringraziandola per tutti i chiarimenti che mi sta dando, i segni di sternotomia maediana, potrebbero derivare da un intervento di bypass (credo tre )?

Ma scusi, non ci dice che ha avuto dei by-pass aortocoronarici?
In ogni caso ribadisco la mia opinione di cui al post n* 8
Arrivederci
cecchini

Gentile utente
l'ablazione della quale le ho parlato non è affatto rischiosa....ablare il nodo AV è una procedura tecnicamente molto semplice che viene eseguita in moltissimi centri...
Se i colleghi hanno impiantato un ICD biventricolare e perchè ce n'era l'indicazione ai fini della prevenzione della morte improvvisa (che è frequente in pazienti come suo padre) e di migliorare la funzione cardiaca, miglioramento che in questi casi si verifica in un'alta percentuale dei soggetti se la resincronizzazione è reale e se la stimolazione biventricolare si verifica per la maggior parte del tempo (come le dicevo almeno l'85%, ancor meglio se il paziente diventa pacemaker dipendente e questo in un fibrillante si può ottenere con il blocco del nodo AV). Ovviamente prima di eseguire un blocco del nodo con RF occorre verificare che il sistema resincronizzante funzioni in maniera adeguata (diversamente occorre capire perchè non funziona correttamente e se è possibile far qualcosa per porvi rimedio), altrimenti si otterrebbe l'effetto opposto. E' per questo che le ho consigliato di rivolgersi agli elettrofisiologici che l'hanno impiantato prima di ogni altro tipo di valutazione (non è un problema di centri di eccellenza o meno, tralaltro concordo sulla validità di quello di Parma, dove mi sembra di aver capito è stato trattato). Confermo tutto quanto, quindi, quello che le avevo prospettato nel mio precedente intervento.
Saluti cordiali

@Dr. Maurizio Cecchini sono io che chiedo scusa a lei ma come le dicevo sto provando a mettere insieme il quadro generale della situazione perchè mio padre è abituato a fare tutto da solo ed io cerco di capirci qualcosa per poterlo aiutare, grazie.

Fornisco altri dati reperiti nella documentazione del 24/05/2013
ECG Ritmo indotto Biventriclare su Flutter Atriale (BIV26%)

Terapia consigliata
Bisoprololo 2.5 MGx2 , Monoket, Ricominciare con Coumadin , Lasix 25 3 CP

***


da quanto ne so, Il coumadin era stato sostituito temporaneamaente da iniezioni di eparina
grazie

@Dr. Mariano Rillo Grazie davvero per tutte queste informazioni, purtroppo mio padre non è seguito a Parma dove vivo io, l'ho indicato in email per questioni logistiche.

Se devo portarlo da qualche parte è più comodo dove abito io. Eventualmente potrei stargli vicino.


questo:
ECG Ritmo indotto Biventriclare su Flutter Atriale (BIV26%)

è il vaolore che lei dice dovrebbe essere almeno all'85% ???

grazie

Le confermo che da quanto riporta la percentuale di stimolazione durante il Flutter atriale è bassa (solo 26%)....Inoltre se di vero flutter atriale si tratta (e non di fibrillazione) l'ablazione del flutter garantisce il successo pieno nel 90% e più dei casi e quindi si potrebbe valutare questo tipo di intervento e non quello del nodo AV (o entrambi se necessario...). Come vede è importante che sia valutato da un aritmologo all'altezza della situazione...
Saluti