Tachicardia recidiva dopo due ablazioni

L'ablazione della tachicardia ventricolare (come del resto anche per altre forme aritmiche) ha una percentuale di successo che può essere molto variabile in dipendenza dell'esperienza dell'operatore e della sede da trattare. Per le aritmie automatiche del tratto di efflusso del ventricolo destro se primitive e benigne, la percentuale di successo è molto alta, ma dipende dalla capacità di identificare il punto preciso da trattare e in questi termini l'utilizzo di moderne tecnologie, come i sistemi elettroanatomici tridimensionali, possono essere di valido aiuto. Se però la sede è epicardica (ossia è sulla superficie e non nella parte interna del cuore) occorre eseguire una procedura transpericardica o in minitoracotomia (con ausilio di chirurgia classica). A volte la sede sembra del tratto di efflusso del ventricolo destro, ma è invece del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. Capirà quindi che le variabili sono tante e vanno valutate tutte attentamente.
cordialità

Dr. Mariano Rillo
Specialista in Cardiologia con Perf. in Aritmologia
Clinica e Elettrofisiologia Interventistica

Grazie per la rapida risposta innanzittutto. Il ventricolo sinistro e' stato visionato durante la seconda ablazione e non hanno trovato nulla in fase di stimolazione; al contrario nel ventricolo destro sono andati ad ablare parecchie zone che risultavano indurre la tachicardia e a loro parere sono ripassati nella zona dove avevano trovato il circuito anomalo una seconda volta per visionare se ci fossero ulteriori focolai. Come dice Lei potrebbe esserci un focolaio esterno sulla superfice e Le confesso che procedere a livello pericardico mi mette paura. Che rischi ci sono? Lei pensa sia meglio l'intervento o il farmaco? Grazie Buonasera

Bisogna innanzitutto che lei sia più chiara sull'origine della tachicardia....E' una TV primitiva e quindi benigna in un cuore sano o è secondaria ad una displasia del ventricolo destro? Ha fatto una RMN cardiaca per escluderlo e in un centro di riferimento per questo tipo di diagnostica ? Il centro che ha eseguito le due precedenti ablazioni è sufficientemente esperto per il trattamento di queste forme aritmiche ? (ad esempio è stato usato o meno un sistema di mappaggio tridimensionale ?).
Se è una forma benigna non secondaria a displasia, raramente si localizza sulla superficie epicardica (mentre è più frequente nella displasia) e a volte l'insuccesso dell'ablazione è solo un problema di corretta identificazione del focus responsabile della tachicardia.... Se è una forma benigna la corretta identificazione del punto elimina completamente il problema e se si localizza sull'epicardio forse una procedura così aggressiva non è giustificata (soprattutto se i farmaci sono in grado di controllare la TV). Se invece l'aritmia si inserisce in un contesto di displasia allora è molto difficile che un'ablazione elimini il problema (poichè la malattia che ne è responsabile è di tipo evolutivo) e in quest'ultimo caso bisogna pensare all'opportunità dell'impianto di un defibrillatore e l'ablazione ha solo lo scopo di limitarne gli interventi (ma credo che in un caso del genere i colleghi che sono intervenuti l'avrebbero già consigliata in questo senso).
Spero di essere stato sufficientemente chiaro e di aiuto per lei.
Saluti cordiali

Buonasera, la RMN con contrasto ha evidenziato due zone subepicardiche di tessuto adiposo in corrispondenza con la parete laterale una in sede pre epicardica di 12x23mm e l'altra in sede media laterale di 12x30mm conpatibili in prima ipotesi con lipomi riduzione dello spessore parietale di4mm in assenza di alterazione della cinetica.
Volumi dei ventricoli nella norma, nn alterazioni valvolari ne versamenti ne ispessimenti pericardici.Eseguita coronografia che mostra albero coronarico indenne da lesioni per sospetta ischemia.
Non apparenti fattori di rischio cardiovascolari. Tachicardia ventricolare monomorfa idiopatica. Il defibrillatore e' stato sconsigliato visto che la tachicardia e' sempre riconosciuta e tollerata pur rimanendo asintomatico e coscente. spero di aver aggiunto informazioni utili per riuscire a darmi un consiglio piu chiaro.Il centro che mi ha praticato l'ablazione ha usato un metodo di mappaggio tridimensionale ma come dice Lei puo' essere che nn siano stati in grado di trovare il punto giusto visto le numerose recidive post ablazione.La ringrazio per la disponibilita'.

Direi che può provare con i farmaci, soprattutto se li tollererà....Il sotalolo è un buon antiaritmico che può dare anche ottimi risultati nel suo caso, ma deve essere assunto al dosaggio pieno di 80 mg ogni 8 ore al giorno perchè questo obiettivo sia raggiunto in maniera piena....A questo dosaggio però potrebbe dare problemi di bradicardia eccessiva o ipotensione marcata (anche se non sempre è così e tante volte i pazienti tollerano tranquillamente anche frequenze di 45/50 battiti al minuto e valori pressori di 100 mmHg di sistolica). Potrebbe iniziare con 1/2 cpr ogni 8 ore per poi incrementare a 1 x 3 se necessario (in base anche ai risultati di un Holter ECG). Durante la terapia è bene monitorare l'ECG basale (in particolare l'intervallo QTc) almeno bimestralmente e mensilmente (soprattutto durante la stagione estiva) eseguire un prelievo per il controllo degli elettroliti sierici. Nella mia esperienza questo tipo di atteggiamento ha dato risultati validi in tanti pazienti che per TV idiopatiche dell'RVOT hanno rifiutato l'ablazione transcatetere.
In bocca al lupo

Buonasera, lunei mi applicheanno l'holter delle 24 ore per monitorare la terapia di sotalolo che mi hanno prescritto con una conpressa da 80mg una al mattino e una alla sera e mezza cioe' da 40mg al pomeriggio. Secondo Lei le masse adipose rilevate nella risonanza possono avere un nesso o addirittura provocare la mia tachicardia? In caso positivo come dovrei intervenire?Mi ha parlato l'eletrofisiologo di un nuovo catetere che viene inserito dalla vna sottoalla scapola e che arrivato in un determinato punto si apre tipo a uovo e dando sino a 64 inpulsi eletrici contemporaneamente riusciva a mappare piu' zone Lei e' a conoscenza di una tecnica del genere per ablare? Io ne sono stato informato frammentariamente il giorno delle dimmissioni e il medico che doveva farmela era la prima volta anche per lui e la cosa non mi ha convinto molto. Grazie e cordiali saluti

Se le masse adipose sono l'espressione di una sostituzione muscolare cardiaca per effetto di una displasia aritmogena allora sicuramente c'è un rapporto tra le due problematiche (ma mi sembra di aver capito che la displasia le è stata esclusa). Per il catetere del quale parla, probabilmente è il cosiddetto "basket" che però non rappresenta una tecnica di mappaggio nuova (esiste da più di dieci anni) e può essere di ausilio nella identificazione del sito di origine della tachicardia (per onestà più in caso di inesperienza dell'operatore, poichè il sito preciso può essere identificato con altre tecniche, tralaltro meno complesse rispetto al posizionamento del basket in tratto di efflusso)..... ma il problema nel suo caso sembra più stabilire se la sede da trattare sia endocardica o epicardica e questo non lo può definire il catetere basket......
Saluti

A questo punto pensa che la displasitata aritmogena che mi hanno escluso sia una conclusione affrettata?Mi puo spiegare di che cosa si tratta e in che modo si cura?Credo che la situazione debba essere valutata da persone piu esperte in materia mi hanno consigliato il san Raffaele Lei cosa ne pensa? Grazie per le cortese risposte Buonasera

Lei mi fà una domanda la cui risposta potrebbe sembrare di parte, poichè per il passato ho lavorato a lungo con i colleghi del S. Raffaele e in particolare con il centro di Aritmologia e Elettrofisiologia cardiaca.....Sicuramente il suo problema deve essere valutato da medici competenti, ma non c'è nulla che possa farmi pensare o dire che i colleghi che l'hanno seguita finora non siano all'altezza (non so del resto nemmeno dove lei è stato trattato). In ogni caso noi non forniamo consulenze per giudicare l'operato di altri medici,ma solo per dare un ausilio ai pazienti e credo che più di quanto abbia fatto per lei io a distanza non posso fare. Ulteriori delucidazioni sulla displasia (tralaltro parlarne più approfonditamente senza che sia stata formulata una diagnosi in merito,mi sembra assolutamente inopportuno) deve chiederle al medico che lei riterrà il suo riferimento.
Saluti cordiali

La ringrazio di tutto e scusi se l'ho messa in dificolta con la mia domanda;ma vista da paziente dopo sette ricoveri nel giro di un anno mi sembra comprensibile. A risentirci cordiali saluti