Valvola mitrale

Buon giorno a lei:
Io mi occupo in particolare di cardiopatia da radiazioni da molti anni, e ho appena fatto una revisione della letteratura per cui posso risponderle con una certa esperienza:
Le valvole fibrotiche per radioterapia di solito non sono riparabili, perché i lembi sono ispessiti e spesso coesistono calcificazioni.
Sicuramente la sternotomia è difficile per la fibrosi del mediastino, ma non impossibile; Io ho fatto operare alcune pazienti ben più anziane di lei, trattate con radioterapia negli anni '70 e quindi con lesioni peggiori, e non hanno avuto particolari problemi.
In passato si diceva che la ferita sternale rimarginava a fatica, ma una recente revisione della letteratura lo ha smentito.
Un' alternativa che si può usare per la valvola aortica è l' impianto transcatetere (TAVI) (ho una paziente che l' ha fatto), ma questa tecnica per la mitrale non è ancora routine. Quindi le consiglio di farsi vedere da un cardiochirurgo con esperienza.
So che al S. Raffaele di Milano hanno operato diversi pazienti (forse sono quelli con più esperienza nel campo in Italia). Inoltre, è uno dei Centri leader per la chirurgia (anche riparativa) della mitrale. Per quel che ne so, è il centro che le consiglierei per una buona valutazione delle possibilità chirurgiche.
Quanto all' intervento in minitoracotomia, deve valutare il chirurgo.
Nel suo caso bisogna considerare -prima dell' intervento- anche le possibili co-morbidità da radioterapia:
- escludere una pericardite costrittiva. Deve fare un ecocardiogramma con particolare attenzione a questo aspetto e possibilmente anche un cateterismo destro. E' opportuno fare anche un carico idrico durante l' esame per escludere che ci sia una costrizione occulta che si manifesta quando aumenta il volume ematico. In caso di pericardite potrebbe essere indicato associare anche una pericardiectomia (se tecnicamente possibile) o un' incisione "a tartaruga".
-Valutare con attenzione anche lo stato dell' aorta (è un po' strano che sia da operare solo la mitrale, visto che di solito l' aorta è colpita prima) e la tricuspide. Per evitare di dover fare un nuovo intervento dopo pochi anni potrebbe essere indicato sostituire entrambe le valvole subito. O -in alternativa- rimandare l' intervento sulla mitrale finché è possibile e operare quando ci sia indicazione anche per l'aorta.
- fare le prove di funzionalità polmonare, per la possibile polmonite da raggi cronica. Se poi come chemioterapia ha fatto anche Bleomicina (come nello schema ABVD) la fibrosi polmonare da farmaco sarebbe un problema in più
- Immagino che lei stia già facendo i controlli per la tiroide (ipotiroidismo da raggi)
- La situazione coronarica va rivalutata, perché le restenosi sono più precoci e più gravi nella coronaropatia da raggi che in quella "normale" aterosclerotica.

Dalla sua età, immagino che lei abbia avuto una malattia di Hodgkin, e che sia guarito, quindi con un' aspettativa di vita di diversi decenni. Quindi bisogna fare un progetto a lungo termine e cercare di fare l'intervento migliore

Dr. Chiara Lestuzzi
Cardiologia, Centro di Riferimento Oncologico (CRO), IRCCS, Aviano (PN)

Grazie della risposta.
La patologia era linfoma di hodgking. La chemio ha previsto anche la bleomicina.
Per gli altri effetti: 1) si c'é una lieve infiammazione del pericardio con lieve versamento ma tutti gli esami (eco, tac cuore e rmn) non l'hanno mai segnalato come rilevante; 2) la funzione respiratoria é ridotta ma non in maniera rilevante (residua 70%), da tac non si segnala polmonite (mi pare, solo inspessimento trama e qualche calcificazione); 3) la tiroide va bene (assumo eutirox - per mettere a riposo la ghiandola - per piccolo nodulo da anni); 4) l'ultima tac evidenzia linfonodi calcifici in mediastino.

La TAC avrebbe segnalato anche fibrosi del mediastino se ce ne fosse stata? esiste qualche farmaco specifico per la coronarite attinica?
Ci sono centri che si occupano specificamente di problemi come i miei?

Grazie dell'attenzione.

Buona sera.
La situazione è abbastanza buona tutto sommato. Mi sembra che lei abbia già fatto un bel pool di esami. La risonanza magnetica dovrebbe far vedere bene s c’ è fibrosi.
Quindi non escluderei a priori la sternotomia, anche se la minitoracotomia può essere comunque un’ opzione da prendere in considerazione.

Ho già segnalato il consulto a un college di MI che lavora al S. Raffaele e che le risponderà prossimamente.

Per il problema della cardiopatia in generale lei ha bisogno solo di controlli periodici, tenendo conto che se ha fatto anche ABVD c' è l' adriamicina e quindi il rischio aggiuntivo di cardiopatia da farmaci.

Io seguo molti pazienti da circa 20 anni e ho le idee abbastanza chiare su cosa fare, ma non serve venire fin quassù: qualsiasi cardiologo può fare gli esami che servono.
Il problema della cardiopatia attinica è l’ andamento talvolta subdolo. Per esempio, la coronaropatia va seguita con test da sforzo perché spesso (nel 75 % dei casi nella nostra esperienza) non dà angina e il primo sintomo è l’ infarto. Poi, la frequenza cardiaca può essere più alta del normale (a parte I casi in cui si sviluppa un blocco atrioventricolare che richiede un pacemaker), ci possono essere problem di patologia delle carotid e della tiroide associati… basta che il cardiologo lo sappia, perché non tutti sono informati.
Se lei dà il mio nome ai cardiologi che la seguono posso aiutarli se ne hanno bisogno. A parte che forse si tratta già di qualcuno che conosco: il dott. Baldi a Salerno e il dott. D’ Angelo a Oliveto Citra, per esempio, sono miei buoni amici da molti anni.
In linea di massima io faccio un ecocardiogramam e un test da sforzo ogni 2-3 anni se tutto è a posto; se compare qualche problema passo ai controlli annuali e aggiungo anche l’ Holter.

Per la cardiochirurgia preferisco invece affidarmi a qualcuno con cui si possa discutere la clinica. Secondo me il prof. Alfieri a Milano è molto affidabile, come ho già scritto. Anche a Vicenza c’ è un cardiochirurgo molto bravo che ha fatto uno splendido intervento a un’ altra mia paziente con valvulopatia e pericardite costrittiva.
Attend a il parere del cardiochirurgo ed eventualmente poi ci possiamo risentire.

Grazie. Purtroppo io ho avuto diversi attacchi ischemici (fraintesi dai medici data la giovane eta) prima dell'infarto. Per fortuna la funzione contrattile é rimasta buona. Ho parecchi esami perché mi monitoro anche troppo. La contatteró via mail. Il Prof. ALFIERI é la soluzione a cui avevo gia pensato.
Per ora il medico mi ha aggiunto diuretico che ha migliorato sensibilmente i fastidi legati alla mitrale.
Grazie di tutto

Infatti, purtroppo lei è il classico esempio di come sia sottostimato il rischio di cardiopatia da radioterapia da molti cardiologi. In realtà la radioterapia è come se "invecchiasse" il cuore di 10-20 anni.
Io ho individuato e fatto trattare pazienti con lesioni critiche ma ancora asintomatici solo perché faccio i test da sforzo a tappeto, e chiamo anche i pazienti che havevo visto all' epoca del tumosre. ma è un lavoraccio!
Sta per partire uno studio dell' AIL (associazione Italiana Linfomi) per fare uno screening in diversi centri; spero che serva a sensibilizzare i medici.
Devo dire che però lei è anche stato abbastanza sfortunato, perché di solito lesioni così importanti si vedono a distanza di >20 anni.
Come frequenza cardiaca come va?