Meniere

Gentile paziente, A Treviso, Ospedale di Ca' Foncello, sono molto bravi: faccia riferimento al Dr. Scimemi, che di certo saprà impostare il percorso più adatto al suo caso.

Desidero però informarla che da qualche tempo si sta facendo strada nella letteratura scientifica una corrente di pensiero che ipotizza un legame della Malattia di Meniere con i disturbi dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM). Interazioni fisiopatologiche fra il l’organo della masticazione (e quindi in particolare con l’ATM) e l’orecchio sono state ipotizzate e descritte da vari autori, sulla base di alcuni rilievi clinici:
1) Alcuni pazienti presentano sintomi auricolari senza patologia dell’Orecchio.
2) L’incidenza dei sintomi dai quali la MdM è caratterizzata risulta essere maggiore nei casi di disfunzione dell’ATM rispetto al resto della popolazione.
3) Tali sintomi vengono riferiti in miglioramento o in risoluzione dopo trattamento odontoiatrico, e in ricaduta alla sospensione del trattamento stesso.
4) Per contro, in molti pazienti menierici sono presenti sintomi caratteristici della disfunzione dell’ATM , e un adeguato trattamento della disfunzione articolare è spesso in grado di risolvere o migliorare anche tali sintomi.
L’esatto meccanismo fisiopatologico attraverso il quale una disfunzione dell’ATM può causare sintomi all’Orecchio fino a poter costituire importante elemento patogenetico della MdM non sono chiari: sono stati chiamati in causa riflessi neurogeni, sinergie muscolari, comuni rapporti con altre patologie oscure, come l’Emicrania.
Poco considerata risulta invece la possibile componente meccanica.
In una ATM normale, i condili di entrambi i lati sono in rapporto con la parete antero-superiore della cavità che li ospita (Cavità Glenoide).
Per vari motivi, in parte legati all’ATM stessa, ma più spesso al non corretto allineamento dei denti e alla cattiva postura della mandibola , accade però che i condili possano dislocarsi in una zona più arretrata, entrando in rapporto con le superfici più distali delle cavità glenoidi.
Tali superfici sono in intimo rapporto con l'orecchio. In questo caso, assai comune, ogni qualvolta l'individuo deglutisce (e ciò avviene circa duemila volte al giorno a prescindere dalla volontà e dallo stato di sonno e veglia) i condili percuotono l'orecchio con più o meno violenza, come può essere facilmente riscontrato con la palpazione endo auricolare (infilando i mignoli nell’orecchio e muovendo la mandibola).
L’interessamento dell’orecchio potrebbe in questi casi essere mediato anche dalla Tuba di Eustachio , sommando la disfunzione tubarica ai meccanismi muscolari e ai riflessi nervosi da vari autori ipotizzati.
Appare evidente come, se da un lato il movimento di apertura della bocca viene comunemente sfruttato per il ripristino, dell'equilibrio pressorio sule due superfici del timpano alterato ad esempio per sbalzi di quota, dall'altro un cronico dislocamento posteriore di uno o entrambi i condili e lo squilibrio dei muscoli della masticazione e della deglutizione, possono dar luogo ad una ipofunzionalità tubarica e, al limite, ad una stenosi, sostenendo così, oltre a varie patologie dell’Orecchio che alle disfunzioni tubariche sono legate, anche la sintomatologia menierica.
Il rapporto fra condilo mandibolare e orecchio potrebbe spiegare anche la monolateralità e/o la bilateralità della sintomatologia: una mandibola laterodeviata favorisce una sintomatologia otologica omolaterale alla deviazione , una mandibola biretrusa favorisce una sintomatologia bilaterale (anche se solitamente un lato prevale).

Può trovare qualche notizia in più sui rapporti fra Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) e orecchio aprendo questo link:

http://www.studiober.com/patologie/patologia-dellorecchio/

Altra importante concausa nell’insorgenza della sintomatologia menierica è stata ipotizzata nei difetti di postura della colonna cervicale: con adeguato trattamento fisiatrico, associato a quello volto a correggere le disfunzioni dell’ATM, si sono riscontrate diminuzioni della sintomatologia menierica. La colonna va considerata, nella maggior parte dei casi, un sistema di compenso di malposizioni che intervengono nei distretti inferiori ( bacino, ginocchia, caviglie, piedi ) solitamente chiamate " Ascendenti ", o superiori ( malocclusione dentaria con dislocazione della mandibola e eventuale disfunzione dell’ATM in particolare ) solitamente denominate " Discendenti ", questi ultimi assai spesso trascurati.
La postura della mandibola è dunque pienamente coinvolta ( anche se spesso trascurata ) nella postura del sistema cranio - vertebrale. Se per varie ragioni ( scheletriche, dentarie, iatrogene ) la mandibola è costretta ad assumere a bocca chiusa una posizione spaziale scorretta, ad esempio deviata, ciò causerà necessariamente degli atteggiamenti compensatori a livello dell' intera struttura corporea e del rachide in particolare: nel tentativo di mantenere la linea bipupillare orizzontale, il tutto viene compensato con la disposizione a S della colonna, che si incurva con concavità omolaterale alla deviazione a livello cervicale e controlaterale ( sempre rispetto alla deviazione mandibolare ) a livello lombare.
C'è infine da osservare che anche il meccanismo vascolare di insorgenza delle vertigini può costituire un fenomeno connesso con di una disfunzione dell’ATM. Infatti gli atteggiamenti compensatori posturali del rachide cervicale (a seguito di una malposizione mandibolare), associati o meno a fenomeni di degenerazione artrosica, possono causare un ostacolato afflusso di sangue al cervello attraverso le arterie vertebrali, ed esitare conseguentemente in episodi vertiginosi.
Nell’approccio odontoiatrico-occlusale la terapia è rivolta a ricercare, sulla base dei reperti anamnestici, clinici e radiografici, la postura corretta della mandibola.
Viene dunque allestito un disposivo intra-orale in resina acrilica ( può essere denominato bite, splint, Oral device ecc.) che, grazie alla conformazione decisa caso per caso dal dentista, obbliga il paziente ad atteggiare la propria mandibola nella posizione prescelta e considerata corretta, lasciandola libera di effettuare tutti i movimenti necessari ad una vita normale ma non quelli considerati patologici.
Con questo approccio, in parte di conferma diagnostica , in parte già terapeutico, è quindi possibile testare l’effettiva incidenza della malocclusione dentaria e della disfunzione dell’ATM sulla sintomatologia menierica, e sulle vertigini in particolare, il tutto in maniera totalmente reversibile, priva di qualunque rischio biologico: in caso di insuccesso la rimozione del dispositivo ripristinerà esattamente la situazione di partenza. In caso invece di successo, il paziente potrà scegliere se avvalersi a vita del dispositivo, oppure se passare ad una seconda fase riabilitativa della propria bocca, attraverso un piano di trattamento individuale ortodontico, protesico o misto, che verrà però realizzato sulla base delle indicazioni attenute con il trattamento iniziale.

Le suggerisco pertanto di consultare anche un dentista-gnatologo esperto in problemi dell'Articolazione Temporo Mandibolare, e sopratutto fra questa e l’Orecchio: non tutti i dentidsti amano coltivare questa sottospecialità.
Inoltre le consiglio di dare un'occhiata agli articoli qui linkati, nell'ipotesi che vi possa riscontrare qualche elemento di somiglianza con il suo problema.
Cordiali saluti ed auguri

http://www.studiober.com/pdf/La%20vertigine%20di%20pertinenza%20odontoiatrica.pdf

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/745-malattia-di-meniere-e-disfunzioni-dell-articolazione-temporo-mandibolare.html

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

La ringrazio tantissimo per la cortese rapida risposta. Preciso che ho già fatto la byte dal dentista per una lieve malocclusione, la Risonanza magnetica del ponte cerebellare risultata negativa, EEG negativo e infine tutti i test finalizzati alla Malattia di Menière tutti positivi: perdita di udito, nistagmo, perdita di equilibrio e soprattutto vertigini, tante, violente, improvvise e prolungate anche per 5, 6, 7, ore con vomito,;sudorientale freddi e assoluta immobilità, silenzio e buio. Le cure spesso sono inefficaci. Vorrei almeno tentare, nei giorni più tranquilli, ,la rieducazione del labirinto. Perciò ho scritto e La ringrazio di cuore. Rosaria Cama

Gentile dottore, a quanto già scritto volevo aggiungere la terapia che abbiamo concordato col mio medico di famiglia che ha seguito tutto l'iter fin dall'inizio con i successivi tentativi di cura proposti dall'otorino, tutti risultati inefficaci.
Data l'assoluta inutilità della betaistina e del cortisone, e alla luce dell'esperienza fatta durante le "terribili" crisi di vertigine, ho notato che la sola soluzione è stata quella di prendere la mattina uno Xanax da 0,50 a lento rilascio, a pranzo 1 Citalopram da 20mg, prima di andare a letto 10 gocce di Xanax. Ciò ovviamente non impedisce alla crisi di vertigine di verificarsi! In tal caso parto subito con una supposta di Torecan e la iniezione di plasil: se dopo 1 o 2 ore la vertigine è sempre violenta, prendo 40 gocce di Xanax che pian piano inducono il sonno e al risveglio la crisi è cessata. Il tutto può durare 5/6 ore e anche più, però mi sento almeno più tranquilla perchè so finalmente che cosa posso fare senza lasciarmi prendere dal panico. Grazie per il cortese ascolto.

Gentile Paziente, "Preciso che ho già fatto la byte dal dentista per una lieve malocclusione"
La prescrizione di un bite, in un caso come il suo è corretta, ma dire "un bite" é come dire "una pillola" : rappresenta un trattamento assolutamente individuale, e , come una pillola consiste nello sbocco terapeutico di una diagnosi che deve essere corretta, e corretta deve essere anche la modalità di assunzione, (e solo a queste condizioni una pillola può risolvere una patologia), così il bite rappresenta la configurazione tecnica e artigianale di un ragionamento diagnostico e di una ipotesi terapeutica formulata dal dentista-gnatologo che lo prescrive e fa realizzare: è quest’ultima, cioè la prestazione culturale che il paziente acquista, non l''oggetto artigianale che qualunque tecnico realizza in un''ora di lavoro, e che è di infimo valore venale se disgiunto dalla prima.
E' importante che il Collega sia esperto nei rapporti fra ATM ed Orecchio e che il bite sia conformato in maniera adatta ad affrontare problemi come il suo.
Cordiali saluti ed auguri

Salve, ringrazio anzitutto per le sollecito risposte alle mie precedenti richieste. Poiché le vertigini mi vengono ormai 2 /3 volte alla settimana, nonostante ogni tentativo di cura e vado avanti solo con Xanax 0,50 a lento rilascio, aggiungendo 40 gocce di Xanax in caso di crisi più iniezioni di Plasil, ho deciso, d'accordo col mio medico di famiglia, di passare alla Gentamicina perché ormai non vivo più per la paura e lo sfinimento.
Solo vorrei sapere se, prima di affrontare l'iniezione intratimpanica (dato che ogni più piccolo tocco del timpano mi scatena la vertigine), se si possono piuttosto instillano delle gocce di Gentamicina dentro l'orecchio anche se, così facendo, la terapia dovesse durare a lungo. Grazie per il cortese ascolto. Attendo con ansia una risposta.

Gentile Paziente, se ha deciso di "saltare" l'ipotesi terapeutica conservativa che le ho proposto, deve necessariamente accettare la gentamicina nella maniera codificata che le è stata proposta. Anche se si presenta come un farmaco, la gentamicina intratimpanica è in realtà un trattamento di tipo demolitivo, che non può prevedere "sconti",
Cordiali saluti ed auguri.