Sedazione cosciente o profonda per colonscopia?

Gentile Utente, la scelta di una sedazione per affrontare al meglio l' esame strumentale che deve eseguire non è problema del paziente ma di precisa pertinenza del medico gastroenterologo che effettua l'esame o meglio dell'anestesista se per particolari casi può essere impegnato per assistenza in un contesto dove raramente è presente.
Preciso che la dose di midazolam che le è stata somministrata in passato non era "doppia" rispetto al "normale", non può certo paragonare le due molecole farmacologiche (midazolam e lorazepam) che hanno caratteristiche di farmacocinetica, quindi effetti, assai differenti.
Il mio consiglio è di pre-allertare il suo gastroenterologo perchè eventualmente possa per tempo dotarsi di un anestesista nel caso in cui si renda necessaria una sedazione un po più profonda che solo quest'ultimo può gestire.
Anche la assunzione di lorans non la rende "assuefatta" alle benzodiazepine, Eventualmente sarà necessario aumentare la dose somministrata in vena oltre alla petidina che è l'unico farmaco che non le permette di sentire il dolore e/o il fastidio di una colonscopia.
Non è necessario sospendere il farmaco assunto in gocce ma tuttavia si ricordi di informare il collega comunque dell'attuale trattamento perchè, al contrario di una resa meno efficace della narcosi, il rischio è invece quello di potenziarla oltre il limite di una sedazione cosciente; eventualità questa che richiederebbe la presenza di un anestesista.
Spero di averle chiarito ogni dubbio in caso contrario torni a scriverci.
Cordialità

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Dott. Stelio ALVINO

Gentile Lettore,
dalla sua non è solo una richiesta di informazioni ma un arichiesta di aiuto. Mi pare di leggere nelle sue parole un senso di ansia se non di paura per ripetere una esperienza che la ha traumatizzata.
Non entrerò in questioni tecniche legate alla scelta o al dosaggio dei farmaci.
Le consiglio di ritornare al centro che le farà la prestazione endoscopica e di parlare con il gastroenterologo. Credo che la soluzione migliore per lei sia quella di avere uno specialista in anestesia che la assista durante la procedura.
Un clima di fiducia, un clima collaborativo, la presenza di un anestesista renderanno la procedura tranquilla e assolutamente indolore.
Continui a leggerci e a scriverci.

Dr. Prof. Diego Beltrutti
P.P. World Society of Pain Clinicians
P. Esperti di Tecniche Interventistiche nel Dolore
Clinica Fornaca - Torino

Buongiorno,
ringrazio infinitamente per le risposte ricevute! fornite un servizio meraviglioso e consentite a chi si trova in difficoltà di poter dialogare con i medici, cosa assai difficoltosa nella realtà quotidiana. Vorrei dire ad entrambi gli specialisti, che gentilmente mi hanno risposto, che nella mia ulss non esiste l'elasticità a cui voi fate riferimento, mi spiego meglio. Normalmente la colonscopia viene effettuata in sedazione cosciente e vengono somministrati midazolam e petidina. In questo caso non esiste la presenza dell'anestesista. Nella mia situazione, assumendo il Lorans ed essendo rimasta sveglia nella gastro di due anni fa, nonostante la dose doppia di Midazolam (dico doppia perchè abitualmente ne somministrano 2,5 mg), ho chiesto al medico di base di effettuare l'esame in sedazione profonda. Questa procedura ha richiesto una visita gastroenterologica nel corso della quale ho motivato la mia richiesta di sedazione profonda per i dubbi che nutrivo in merito all'efficacia della sed.cosciente rispetto ai farmaci che assumo. Il gastroenterologo ha autorizzato la procedura e stop, cioè non ha avvalorato le mie ipotesi di scarsa efficacia della sedazione cosciente e quindi necessità di optare per la profonda. Successivamente mi sono venuti dubbi in merito alla scelta effettuata e ho realizzato che solo un medico anestesita avrebbe potuto stabilire se fosse efficace e possibile aumentare i farmaci nella sedazione cosciente evitandomi una narcosi. Ma nella mia ulss non esiste la possibilità di parlare con un anestesista per un dubbio del genere. Io lo potrò fare solo nel corso del preoperatorio, fase nella quale farò prelievo, e.c.g., presumo rx torace e visita anestesiologica. La colon in narcosi viene fatta in sala operatoria, e solo qui è garantita la presenza dell'anestesista. Il gastroenterologo mi ha detto che non è possibile avere questa figura durante la colon in sedazione cosciente, perciò sono "intrappolata" nel percorso che ho intrapreso perchè quand'anche l'anestesista, durante il preoperatorio, stabilisse che potrei fare la sed.cosciente (ovviamente in tal caso dovrei pagarmi il ticket bello salato di tutti gli esami effettuati nel preoperatorio), comunque lui non saarebbe presente in fase d'esame ed io rischierei di sentire dolore o avere altri problemi legati ai farmaci iniettati senza una persona competente che mi assista. Scusate la lungaggine della risposta. Grazie infinite.

Gentile Dott. Alvino,
porti pazienza, avrebbe qualche ulteriore consiglio rispetto a quello che ho scritto precedentemente?
Grazie e scusi, ma sono davvero in ansia e non so come uscirne.

Gentile Utente, non so se ho compreso bene la sua ultima replica ma mi pare di aver capito che lei sarà comunque sottoposta a visita anestesiologica prima di questo esame con una serie di dati di laboratorio e strumentali.
Ciò significa, al pari delle procedure adottate nel mio ospedale ma sicuramente in tutti, che tutto quest'iter le garantisca poi sicuramente la presenza di un anestesista. Cioè non ha senso fare visita pre-anestesiologica, esami, e.c.g., rx torace ecc. ecc. per poi fare una banale sedazione cosciente nell' ambulatorio endoscopico.
E, comunque, l'occasione per la visita dall' anestesista sarà fondamentale per spiegare quelle che sono le sue preoccupazioni in merito. Personalmente non ritengo che nulla osti la possibilità di fare poi una narcosi profonda con farmaci che comunque SOLO l'anestesista può utilizzare in ambiente protetto.
Ritengo quindi fondamentale il colloquio che avrà col collega in quella sede in prossimità dell'esame da effettuare.
Tutto sommato anche uno stato ansioso così marcato associato alla sua determinata volontà ad effettuarlo in narcosi possono poi essere motivazioni valide ad accontentarla sempre che dall'anamnesi, la visita clinica e il risultato degli esami pre-operatori non emergano elementi che la espongano inutilmente a rischi per i quali allora è meglio che la procedura sia eseguita solo in lieve sedazione.
Cordiali saluti

Gentile Dottore,
mi scuso se nella precedente repilica mi sono troppo dilungata risultando poco chiara.
Le riassumo la mia situazione: prendo 2 mg di Lorans da 5 anni ragion per cui, specialmente dopo l'esperienza della gastroscopia di 2 anni fa in sedazione cosciente, ho temuto, ma senza averlo potuto preventivamente appurare con un medico anestesista, che la sedazione cosciente Midazolan+petidina non sarebbe stata sufficiente nel mio caso a non farmi percepire dolore. Pertanto sto portando avanti la procedura per la sedazione profonda, che prevede esami e visita anestesiologica finalizzati alla narcosi, ma non perchè io prediliga questo tipo di narcosi (anzi, ho un sacco di timori inmerito!) ma perchè, non avendone potuto parlare prima con un anestesista, praticamente non ho avuto alternative.
Il dubbio che mi rimane e che mi permetto di sottoporre a lei,( perchè in sede di preoperatorio non credo di poter parlare con l'anestesista di sedazione cosciente), è se avrei potuto risparmiarmi un'anestesia profonda (fatta presumo con somministrazione di Propofol,ma non so nemmeno questo) aumentando le dosi di Midazolam e/o petidina e sottopormi ad una sedazione cosciente che, nella mia ulss, come le dicevo, non prevede l'assistenza dell'anestesista.
Grazie per la disponibilità e la pazienza.

Bene.
Ritengo che l'iter migliore da seguire sia quello di affrontare comunque l'esame in narcosi (o sedazione non cosciente, come vuole chiamarla). Quindi con la presenza dell'Anestesista con lei e in sala.
Questo perché aumentando le dosi di midazolam e petidina (il primo può essere utilizzato anche come anestetico generale in certi casi e in base ai dosaggi) il rischio è quello comunque di una eccessiva sedazione del paziente che richiede abilità nella gestione delle vie aeree e del respiro.
Cioè competenze dell'Anestesista-Rianimatore che a questo punto dovrebbe essere con lei ad assisterla.
Le sedazione cosciente fatta con i dosaggi abitualmente utilizzati non sarebbero sufficienti per garantire, per lei, visti i precedenti e lo stato d'ansia rappresentato, l'adeguato comfort che renda fattibile poi la reale esecuzione della colon.
Pertanto, per concludere, ritengo che la sua richiesta al collega che la visiterà, per una narcosi sia fortemente consigliata. La certezza poi di avere questa figura specialistica in sala con lei dovrebbe tranquillizzarla su tutti i fronti
Spero di essere stato esaustivo. Ci faccia sapere come è andata poi.

PS Nella mia azienda USL tutti gli esami relativi all'iter preoperatorio anestesiologico sono esenti da ticket (visita anestesiologica compresa). E' sicura di dover veramente pagare tutto come accennato nel suo primo post?

Saluti

Grazie Dott. Alvino,
è stato chiarissimo e rassicurante.. (fortunato chi trova lei in sala operatoria, se posso dirlo).
Anche nella mia ULSS visite ed esami del preoperatorio sono esenti da ticket, ipotizzavo di dover pagare i ticket di ogni singolo accertamento previsto da questo iter nel caso in cui, in fase di colloquio con l'anestesista, fosse stata decisa la sedazione cosciente e quindi non fosse più andata a buon fine la narcosi..
Ciò che mi preoccupa è che l'anestesista col il quale farò la visita non è detto che sia lo stesso che poi sarà presente in sala operatoria e che quindi tutto quello che viene detto in fase di visita non venga efficacemente trasmesso a chi si occuperà di me!
Grazie infinite di tutto,
cordiali saluti.

Lei non pagherà alcun ticket per l'iter preoperatorio qualunque sia la scelta terapeutica.
Probabilmente in visita non vi sarà lo stesso anestesista che troverà in sala ma ricordi che in visita lei firmerà un consenso informato sulla tecnica anestesiologica che verrà applicata poi durante l'esame. Il collega in sala non avrà motivo di modificarla.
Spero di aver chiarito tutto ora. Cordialità e in bocca al lupo. ^__^

Aiuto prezioso! grazie moltissime.
Cordiali saluti

Gentilissimo Dott. Alvino,
le chiedo ancora aiuto..
Ieri mi sono sottoposta al preoperatorio: la visita anestesiologica è stata talmente deludente che credo revocherò il consenso che ho firmato (anche se non so quali siano poi le conseguenze).
Nel foglio che mi hanno fatto firmare non era assolutamente menzionata la tecnica anestesiologica che avrebbero utilizzato, c'erano solo elencati i rischi ed una frase con la quale si dichiarava di accettare l'anestesia proposta e si autorizzava l'anestesista " a modificare la tecnica concordata qualora lo dovesse ritenere necessario nel mio esclusivo interesse".
Ho chiesto al medico se si trattasse di una sedazione col Propofol e lui ha risposto che non era detto e che avrebbe potuto essere un altro farmaco e che comunque "il farmaco lo decide l'anestesista non il paziente"!
Io mi riferivo al Propofol solo per alludere ad un tipo di anestesia più leggera che può richiedere il supporto della mascherina per la respirazione (almeno così mi era stato detto riguardo a sedazione profonda per colonscopia).. Invece ho inteso dall'anestesista che sarà una sedazione nella quale sicuramente non respirerò autonomamente e che sarei stata ventilata con la maschera e, qualora non fosse stata sufficiente, intubata!
Intubata per una colonscopia?? Poi l'anestesista ha usato il termine "in maschera" ma non ho capito se si riferisse alla somministrazione dell'anestesia o alla respirazione. Ho chiesto se sarebbe stata fatta un'endovenosa e mi è stato risposto che viene preso l'accesso venoso ma che non è detto che il farmaco venga somministrato in quel modo. Insomma non mi ha detto nulla, non ha chiarito nulla. Inoltre non ha dato importanza al Lorans ed al Sonirem che sto assumendo, al fatto che questi farmaci vengano metabolizzati o no il giorno prima dell'esame,viste le scariche per la pulizia dell'intestino.
Mi chiedo perchè la tecnica anestesiologica non possa essere stabilita in fase preoperatoria, in base al tipo di intervento da effettuare e agli esiti raccolti in tale fase e perchè non venga comunicata al paziente!!! Perchè tutto deve essere deciso dall'anestesista che sarà in sala? Perchè certi medici trattano i pazienti in questo modo? Forse perchè c'è una carta firmata dal paziente e per loro è l'unica cosa che conta?
Grazie Dottore se mi aiuta a capire.
Davvero grazie per il suo supporto.
Cordiali saluti.

Buonasera, dunque...
la firma del consenso informato non può prescindere dalla precisa informazione ma anche dalla COMPRENSIONE CERTA da parte del paziente della tecnica usata (in questo caso dall'anestesista), dei possibili effetti collaterali e delle eventuali complicanze (lievi o gravi) che possono occorrere durante la procedura.
Tutto ciò anche perchè al termine della visita e con la firma del consenso lei conosce anche la classe ASA di rischio anestesiologico. E' fondamentale questo passo (soprattutto la comprensione da parte del paziente) perchè il consenso sia giuridicamente valido.

Quindi sicuramente la tecnica scelta dall'anestesista ( in quanto professionista del settore che valuta per il paziente la condizione più favorevole e quella col minor peso rischio/beneficio) va comunicata prima anche se potrebbe essere possibile che in itinere e a paziente non cosciente, possa essere modificata da uno stato di necessità.

L'eventuale revoca, come dice lei su, del consenso già dato comporta che non possa essere effettuata la parte di competenza anestesiologica per cui la colonscopia verrebbe eseguita senza sedazione. E se dovesse essere revocato anche il consenso per la colon ovviamente anche l'esame salta. Lei però dovrebbe comunicare tutto prima di entrare in sala endoscopica.

La sedazione con propofol e/o oppioidi e/o benzodiazepine ovviamente prevede l'infusione endovenosa del farmaco, ritengo improbabile una via differente.

Il consenso informato non è una "carta" che sgrava di responsabilità il Medico, se così fosse non esisterebbe probabilmente il contenzioso medico-legale così esasperato in questo paese.
Il consenso è l'atto che testimonia ufficialmente l'avvenuta comunicazione di qualunque procedura medica sul paziente, i suoi rischi potenziali, le eventuali e/o possibili alternative terapeutiche attuabili.
La firma testimonia che il paziente sia stato perfettamente edotto e informato sulla sua situazione e ne accetta "contrattualmente" le condizioni operative.
Ovviamente tutto ciò che riguarda la responsabilità medico-legale da parte dell'operatore rimane al 100%

Infine un'ultima considerazione personale perchè "certi" medici trattano i pazienti in questo modo. Fermo restando le elementari e basilari norme di professionalità, fiducia ma anche di cordialità e buon senso, alla base del rapporto medico/paziente, penso che la qualità delle condizioni di lavoro nella nostra sanità pubblica (che subiscono gli operatori e che ovviamente si riflettono sull'utente) abbia oramai raggiunto un livello di degrado vergognoso.
Il discorso sarebbe qui fuori luogo e troppo lungo da affrontare ma non faccio fatica a pensare che quella che lei considera frettolosità o peggio superficialità da parte del collega possa essere stato solo il rispetto di strettissime tabelle di marcia, imposte, per cui per una visita anestesiologica non possano essere dedicati più di 10/15 min. a paziente (neanche sufficienti a leggere la documentazione e fare un minimo inquadramento diagnostico).
Si renderà conto che questa catena di montaggio (ed è solo un piccolo, infimo esempio) non faccia che svilire poi i sacrifici di anni di studi e professionalità raggiunte da parte di ogni operatore, che invece magari vorrebbe dedicare al paziente ben altro approccio. E qui mi fermo.

Ora non ha che da affrontare serenamente questo esame, se non l'ha già fatto, perchè comunque rimane un'indagine tutto sommato a basso rischio anche dal nostro punto di vista e non degna di tale angoscia o preoccupazione.
Cordiali saluti

Buonasera Dottore,
grazie per la sua chiarezza e disponibilità, davvero uniche, ma soprattutto per la pazienza!
Le confermo che nulla di quello che lei ha citato, nel primo paragrafo della sua risposta, è avvenuto durante la mia visita anestesiologica e la classe ASA la sento nominare da lei per la prima volta.
Nel frattempo sono stata chiamata per l'esame, e mi è stata comunicata una data troppo vicina, che non teneva conto dei 5 gg di dieta e del giorno di preparazione necessari per la colonscopia! Ma ancor prima di accorgermi di questo, avevo già deciso di posticipare l'esame.
Mi è stato detto che la valenza degli esami effettuati nel preoperatorio (prelievo, ecg) è di un mese, un mese e mezzo e che dovrò decidere entro tali tempi. Una delle motivazioni che ho addotto per il rinvio è stata l'inesistente informazione nel corso della visita anestesiologica. Pertanto ho intenzione di richiedere un nuovo colloquio con l'anestesista, sperando che non sia il medesimo consultato in precedenza..
Però Dottore, per evitare di essere vista come il paziente che si atteggia al medico, perchè così è andata precedentemente solo per aver chiesto se il farmaco fosse il Propofol, le chiedo se posso domandare quanto segue:

- la colonscopia, a differenza di un intervento chirurgico, prevede un'anestesia leggera (che consenta di respirare autonomamente o in caso di necessità con l'intervento della mascherina per la ventilazione, senza intubazione?)
- che tipo di farmaco verrà utilizzato?
- come viene somministrato?
- se viene dato un calmante in gocce (in caso di preanestesia, come mi capitò anni fa), non c'è il rischio di aspirazione del liquido durante l'esame?
- quali sono i rischi dell'anestesia AD OGGI già stabilita per me? e nel caso in cui sia necessario cambiare tecnica anestesiologica?
- che rischi ci sono, rispetto alla norma, derivanti dal fatto che assumo 2 mg di Lorans da 5 anni e 20 gt dell'ipnotico Sonirem da 1 mese (senza efficacia visto che dormo 4 ore per notte) per eventuale potenziamento/interazione dell'anestesia?
- visto che il giorno prima dell'esame dovrò fare la pulizia dell'intestino, com'è possibile valutare se Lorans e Sonirem siano stati metabolizzati o no ai fini dell'anestesia?
- anche se e.c.g. è negativo, le palpitazioni che mi vengono all'improvviso, presumo dovute all'ansia, possono creare rischi cardiaci in fase di anestesia?
Ecco, questi sarebbero i miei quesiti, le chiedo se secondo lei posso sottoporli all'anestesista e se ho diritto ad avere risposta.

So di essere prolissa e di averle chiesto sempre tante cose..ma se ha ancora pazienza per rispondermi la ringrazio di cuore infinitamente.
Un cordiale saluto

Gentile Signora, la colonscopia NON prevede di norma la presenza dell'anestesista. Essa non viene effettuata in sala operatoria ma nell'ambulatorio di endoscopia digestiva dove generalmente sono presenti presidi di primo soccorso nel caso in cui vi possano essere problemi imprevisti da affrontare. La blanda sedazione cosciente (sufficiente ad affrontare l'esame) viene effettuata dal medico endoscopista con una benzodiazepina (midazolam o valium) e un oppiaceo (petidina). Lo stato di coscienza del paziente rimane, semmai una leggera sonnolenza e non vi sono motivi per ritenere di dover gestire le vie aeree del paziente come invece di pertinenza dell'anestesista.
Potrebbero esserci casi che necessitano una sedazione più profonda (veramente rari, mi creda) che possono richiedere la presenza dell'anestesista solo per quel paziente. La presenza di quest'ultimo specialista permette di utilizzare farmaci più complessi e di stretta competenza anestesiologica quali appunto il propofol. Ha fatto bene a comunicare gli ansiolitici assunti, il collega avrà ben compreso e segnato in cartella la terapia (anche se inefficace) effettuata. Non si preoccupi dell'assorbimento di questi perchè comunque avviene nei tratti più alti e non certo del colon da sottoporre a pulizia. Se il collega non le ha consigliato di sospenderli in sede di visita continui ad assumerli.
Veramente strano che gli esami del preoperatorio nel suo ospedale abbiano una durata così limitata. Nel mio per contenere le spese riteniamo validi quelli dai tre ai sei mesi per i pazienti che non hanno particolari fattori di rischio e in buona salute limitando eventuali ripetizioni solo per alcuni dati, a discrezione del medico.
Non si preoccupi quindi per nessuna somministrazione di farmaci in preanestesia. Se vi sarà l'anestesista con lei sarà tutto sotto totale controllo con farmaci e presidi atti a prevenire e trattare qualsiasi eventuale evento avverso.
Spero di aver soddisfatto tutte le sue curiosità e placato le sue ansie. Buona domenica.
Saluti

Grazie Dottore,
io mi riferivo esclusivamente alla cononscopia eseguita in sala operatoria e tra le domande che intenderei porre all'anestesista c'era appunto la richiesta di conferma che per questo esame, a differenza di un intervento chirurgico, venisse somminstrata una anestetsia più leggera, senza necessità di intubazione, s.c.
Scusi, ma le chiedo nuovamente se posso sottoporre le domande, che ho elencato nel mio precedente scritto, nel colloquio che chiederò con l'anestesista, visto che non c'era stata informazione alcuna durante la visita. Secondo lei sono cose che posso chiedere o rischio di sentirmi dire di nuovo: "il farmaco lo sceglie l'anestesista"?
Grazie mille e buon lavoro.

Ma certo che può chiedere senza problemi, ci mancherebbe, soprattutto per i motivi espressi sopra cioè riguardanti la serena e sicura accettazione da parte del paziente della tecnica concordata e sugellata con la firma del consenso informato.
Saluti

Grazie di tutto.
Cordiali sauti.