Rischio anestesiologico

Gentile Utente, certamente la condizione patologica di base (soprattutto la SM) e le altre problematiche emerse nel corso della visita anestesiologica preoperatoria, la rendono una paziente complessa il cui rischio operatorio è sicuramente alto.
Forse non in ASA 4 ma certamente non inferiore a 3.
Ora, qui e da questa postazione non è corretto modificare le prescrizioni che le sono state fatte dopo una visita medica.
Voglio suggerirle però alcune cose:
Sicuramente la necessità che la struttura dove effettua l'intervento sia dotata di una Rianimazione o una Terapia intensiva post operatoria. Non perchè questo prelude ad un esito infausto, assolutamente, ma perchè comunque il suo risveglio possa essere effettuato in maniera più delicata, monitorizzata per ciò che riguarda le sue funzioni vitali come fosse in sala operatoria, nei tempi che a lei saranno necessari e in una strutura protetta. Interazioni coi farmaci che assume e gli anestetici generali possono essercene (note quelle tra baclofen e anestetici inalatori e oppioidi largamente usati), ma io li vedo più come possibilità di un ritardo nello smaltimento metabolico dell'anestesia che come effetti gravi e irreversibili.
Vi sono altre problematiche di salute descritte che certo da qui non possono essere dibattute ma che contribuiscono a rafforzare la categoria di rischio.
Valuti poi bene l'effettiva necessità di questo intervento e, con il suo Otorino, se non possa essere replicato in Anestesia locale come il precedente.
Sicuramente valuterei la possibilità di rivolgersi più che ad altro Anestesista della stessa struttura ad un altra struttura attrezzata, di livello superiore, anche in altra città.
Lei comuque è ben consapevole che a causa di una serie di fattori non ha una classe rischio da sottovalutare.
Altro non sento di suggerirle, la saluto cordialmente.

La consulenza è prestata a titolo puramente
gratuito secondo lo stile Medicitalia.it
Dott. Stelio ALVINO

Grazie.
Anche io mi sarei messa in classe 3, leggendo la tabellina che mi è stata consegnata. Ovviamente non cercavo un altro anestesista per sentirmi dire che sarebbe andato tutto bene, ma solo per avere più risposte alle domande ed ai dubbi.
Riguardo alla necessità dell'intervento ne ho già discusso con l'otorino ed il neurologo insieme, ed è risultato che sia da fare. Avrei anche da correggere la deviazione del setto nasale ma si è deciso di soprassedere proprio per ridurre i rischi operatori. Purtroppo con le tecniche chirurgiche che si possono fare (radiofrequenza e laser) l'otorino non garantisce l'eliminazione del problema e quindi ravvede la necessità dell'anestesia generale ed un intervento con microdebrider (l'anestesia serve per una completa immobilità).
Purtroppo la scelta dell'ospedale è stata guidata dal neurologo che preferisce che io sia operata dove lavora lui, per intervenire in caso di problemi, e non è presente un reparto di terapia intensiva. Credo che alla luce delle sue preziose informazioni rivaluterò dove eseguire l'intervento (è proprio questo che cercavo nel colloquio anestesiologico, informazioni per decidere serenamente).
Riguardo alle interazioni farmacologiche assumo anche ossibutinina per la vescica, e immagino che anche questa determini interazioni.
Riguardo alla problematica asmatica è una patologia che mi porto dietro dall'infanzia. Da bambina avevo evidenti problemi di crisi, con l'adolescenza erano praticamente sparite. Ricordo solo uno o due episodi in occasione di assunzione di farmaci (tra cui appunto l'aspirina). Visti i sintomi il pneumologo mi aveva anche interrotto la terapia cronica e utilizzavo il salbutamolo all'occorrenza (lo avrò usato 10 volte in quasi 20 anni). In questo periodo sono stata sottoposta ad appendicectomia in videolaparoscopia in anestesia generale senza alcun problema. L'asma si è ripresentata come tosse cronica (mai crisi di broncocostrizione) dopo l'esordio della SM, pertanto ho eseguito le pfr con risultato unico di difetto del PFE, e successivamente test alla metacolina con grave risposta sulla FEV1. In realtà a parte la tossetta stizzosa che mi durava per mesi non avevo altri sintomi. Il pneumologo mi ha dato a titolo preventivo uno spray cortisonico e da usare all'occorrenza il salbutamolo (mai usato).
Tra le patologie convengo che la più preoccupante sia la SM. Personalmente ritengo potrei avere difficoltà muscolare respiratoria al risveglio. La cosa che forse mi preoccupa di più è la sindrome disautonomica perché non riesco a capire come potrebbe rispondere il mio sistema nervoso autonomo agli anestetici. Il fatto di avere la pressione bassissima e anche la frequenza cardiaca da sdraiata e che tornano normali (tendenti comunque al basso) da seduta è la cosa che mi preoccupa di più, insieme alla risposta che ho a stimoli (vescica piena, dolore) con bradicardia estrema e ipotensione. Spero non si abbiano risposte simili ai farmaci anestetici.
Grazie per le spiegazioni, rivaluterò insieme al neurologo la sede dove verrà effettuato l'intervento (abito in un paese piccolo e già questo ospedale non è comodissimo, uno più grande è decisamente lontano, soprattutto per chi mi assisterà nel postoperatorio, ma per la sicurezza sono disposta comunque a spostarmi).

Buonasera, alla luce di quanto mi dice ancora non ritengo che la situazione "asmatica" possa rappresentare un problema visto che comunque si tratta di casi sporadici e comunque non caratterizzati da vere e proprie crisi broncocostrittrici. Il fatto di usare del salbutamolo (un simpaticomimetico beta2 agonista, non un cortisone, che agisce sulla muscolatura liscia bronchiale) al bisogno e di non fare terapia cronica ne è evidenza.
Per l'ossibutinina non vi sono particolari effetti collaterali per l'utilizzo concomitante degli anestetici generali.
La sua sindrome disautonomica dovrebbe darle problemi più contenuti perchè comunque con un risveglio controllato in terapia intensiva si avrebbe la possibilità di contrastare qualunque effetto cardiovascolare o emodinamico relativo al disturbo di per se e quello determinato dalle terapie assunte.
Ritengo quindi fondamentale un aspetto che ribadisco. Se decide di effettuare l'intervento (e mi sembra sia così) il consiglio migliore che posso darle è quello di una struttura di terzo livello con terapia intensiva. Il suo neurologo eventualmente potrà dare il suo prezioso parere (visto che la conosce e la segue da tempo) in caso di bisogno ugualmente contattando i colleghi dell'ospedale che la tratterà. La sua sicurezza è ovviamente prioritaria sull'assistenza post operatoria ma consideri il fatto che nell'immediato sarà in struttura protetta e chiusa dove non è ammessa la presenza di terzi a fini assistenziali se non quella del personale medico e infermieristico dedicato.
La saluto e le auguro un grosso in bocca al lupo. Ci faccia sapere anche distanza di tempo come è andato l'intervento. A risentirci.

Per l'asma uso anche il cortisonico, la ciclesonide pouff, mi è stata data dopo il test alla metacolina (ho ipereattività marcata al test). In realtà la tosse cronica la ho solo dopo episodi infiammatori delle prime vie aeree che perdurano poi mesi con questa tossetta, ma nessuno aveva mai pensato che fosse asma. Il salbutamolo effettivamente non lo uso mai, èin borsa e attende di scadere...

Ancora una domanda...ma con risveglio in terapia intensiva intende che ci arrivo addormentata e poi mi svegliano con calma. Ma quando mi sveglio il tubo lo ho ancora o lo tolgono comunque prima come si fa in sala operatoria? E avrò anche il sondino o no?sicuramente avrò i tamponi nel naso che dovrebbero essere tolti dopo 24 ore, a detta dell'otorino.

Ho già parlato con il neurologo che continua a preferire il suo ospedale, ma gli ho detto che io preferisco la mia sicurezza. L'otorino lo ho avvisato e invece è daccordo con la mia scelta. Ora devo ricominciare l'iter con una nuova visita otorino nel nuovo ospedale, spero che come esami preoperatori mi considerino validi quelli già fatti, e poi la lista d'attesa per l'intervento. Speriamo sia breve perché ormai è difficile respirare con il naso.

Grazie ancora per tutte le preziosissime informazioni.

"...ma con risveglio in terapia intensiva intende che ci arrivo addormentata e poi mi svegliano con calma...." SI esatto

"...Ma quando mi sveglio il tubo lo ho ancora o lo tolgono comunque prima come si fa in sala operatoria..." Sarà condotta in Rianimazione ancora sotto anestesia, poi il risveglio avverrà come in sala e il tubo tolto al momento del risveglio.

Non avrà alcun sondino naso-gastrico, solo i tamponi (sono sufficienti!!)

saluti

Grazie!
"Egoisticamente" spero di essere risvegliata con moltissima calma...più o meno dopo la rimozione dei tamponi.
Per il tubo quando ho fatto l'intervento di appendicectomia, anche se prima mi avevano garantito che sarebbe stato tolto prima del risveglio, non è stato così. Mi sono svegliata che lo avevo ancora e mi è stato tolto che ero già sveglia (e arrabbiata). Credo sia il ricordo dell'operazione più brutto che ancora ora ogni tanto mi torna. Da allora non sono mai più riuscita per esempio ad andare sott'acqua con la maschera con il tubo e anche se uso le bombole mi torna la sensazione che avevo provato a quel risveglio.
La terrò informata.

Gentile Utente, l'estubazione deve avvenire al momento di una ripresa valida della attività respiratoria autonoma che può coincidere o meno con una ripresa dello stato di coscienza del paziente. E' il primo dato a essere prioritario, non il secondo. Avere percepito di essere ancora intubata può essere si fastidioso ma non doloroso. E' un attimo e la sensazione scompare.

Mi ripresento, ho ripetuto tutto l'iter preoperatorio in un ospedale dotato di terapia intensiva. I tempi si sono terribilmente allungati e ormai convivo con l'impossibilità di respirare con il naso associata a sinusite cronica e frequenti episodi di bronchitine e affezioni delle vie respiratorie, che talora mi riacutizzano l'asma (soprattutto con tosse, ma talora con sibili).
La SM è stabile, nel frattempo ho eliminato l'assunzione di ossibutinina (botulino vescicale).
Ho effettuato tutte le visite, l'anestesista mi ha mandato dal neurologo che ha scritto in consulenza che per la mia patologia non ho rischi aggiuntivi; mi ha anche mandato dal pneumologo che mi ha cambiato la terapia per l'asma, dandomi il singulair la sera e l'inuvent al posto del solo cortisonico spray che assumevo. E il salbutamolo all'occorrenza (lo uso raramente, ultimamente lo ho usato per una bronchite asmatica trattata anche con teofillina e cortisonico in pastiglie).
Classe di rischio 3, possibilità di ricovero in terapia intensiva (ma solo se necessario). L'unico dubbio che mi è rimasto è sul baclofene: anche l'anestesista mi ha parlato di interazioni con gli anestetici e gli oppiacei, soprattutto come ritardo nel risveglio e inibizione della respirazione. Poi però mi ha anche detto che il baclofene insieme agli anestetici endovenosi (mi ha detto usati per l'induzione) può determinare crisi epilettiche. Premettendo che non ho mai avuto problemi di questo tipo...è vera questa cosa?ero tranquilla e questo mi ha fatto perdere serenità.
Con un minimo di raffreddore (catarro nasale, senza febbre) e un po' di calo di voce si può essere addormentati?l'intervento è a breve e ovviamente mi è venuto il raffreddore. Grazie.

Bentornata. Bene vedo che siamo arrivati al termine di questo lungo iter preoperatorio in cui però penso possa essere certa che tutte le sue problematiche di salute siano state prese in debita considerazione.
Le possibili interazioni tra l'A.G. e il baclofene sono alla base del rischio aumentato che le è stato prospettato ed è quindi dato assodato. Non deve preoccuparsi però più di tanto perché come le è stato assicurato ha una terapia intensiva in cui procedere ad un graduale risveglio se necessario o dove essere monitorizzata e tenuta sotto stretta osservazione in caso di complicanze.
Dubito che gli anestetici generali possano favorire l'insorgenza di crisi epilettiche (complicanza invece segnalata nell'intossicazione da sovradosaggio di baclofene).

Non deve perdere di serenità perché ritengo che sia stata ben studiata in merito e l'anestesista conosce bene il da farsi. Si affidi invece con ottimismo a lui. E ci faccia sapere come è andata.
Per concludere l'ultimo punto: a queste condizioni di salute attuali, descritte, non vi sono controindicazioni a eseguire l'intervento.
Cordialmente

Quindi il baclofene e il lyrica potrebbero darmi solo un risveglio ritardato se ho ben capito?
Mi hanno convocata per lunedì e al telefono mi hanno dato da fare una profilassi antiallergica con deltacortene e atarax da eseguire 13 ore prima, 7 e una. Il problema è che non sanno a che ore sarò in sala operatoria e quindi ora non ho idea di quando devo prendere questi farmaci. Mi hanno detto di "fare un po' io".... Va bene se supponendo di essere in sala operatoria alle 9 li prendo alle 8 di sera, alle 2 del mattino e alle 8? nel caso fossi dopo possono eventualmente darmene un'altra dose?
La raucedine va decisamente meglio, sto facendo aerosol con fisiologica e clenil. Mi è rimasta un filo di sinusite (che ho praticamente cronica da quando ci sono questi turbinati ipertrofici), con episodi in cui devo soffiare il naso e vengono delle secrezioni trasparenti-bianchicce ma molto dense e grandi parti della giornata in cui non ho nulla (diciamo che le secrezioni le elimino due-tre volte al giorno).
A parte questi dubbi sulle terapie, e l'interazione del baclofene perché non ho ben capito se è solo un risveglio ritardato o ci può essere altro, sono abbastanza tranquilla. Vi terrò aggiornati e grazie per le preziose informazioni.

Più il baclofene che il pregabalin e comunque più che un risveglio ritardato potrebbe ritardare lo svezzamento dall'apparecchio di ventilazione che userà per l'AG. Ma non deve preoccuparsi più di tanto perchè se sarà necessario ha la terapia intensiva dove potrà riacquisire la completa autonomia respiratoria.
Per quanto riguarda la profilassi antiallergica l'assuma con gli orari già descritti da lei. E' sufficiente così. Uno scarto di qualche ora non cambia le cose. Comunque informi degli orari l'anestesista di sala e lui valuterà l'ulteriore "richiamo".
saluti

Buonasera, sono stata dimessa oggi. L'intervento dal punto di vista chirurgico è andato bene, i turbinati erano enormi ed è duato molto di più del tempo preventivato (invece che mezz'ora ci ha messo quasi un'ora e mezzo). L'anestesia (mi ha addormentata un altro anestesista rispetto a quello della visita, decisamente più sbrigativo dell'altro...) invece mi ha dato qualche problema. Al momento del risveglio mi sono sentita chiamare e sentivo che mi veniva detto di respirare. Io non riuscivo a farlo, come non riuscivo a muovermi. L'anestesista ha detto che era impossibile fossi ancora curarizzata perché era passato troppo tempo e comunque ha fatto fare all'infermiera la decurarizzazione (mi pare di aver capito questo nome). Io comunque continuavo a non riuscire ad aprire gli occhi e a respirare. A un certo punto facendo molto sforzo riuscivo a fare qualche respiro, ma mi stancavo molto, per cui avevo periodi di apnea. L'anestesista ha deciso di togliere comunque il tubo. Confesso che ero comunque sveglia e non è stata una manovra piacevole. Il problema però era che riuscivo a fare uno-due respiri non troppo profondi e poi non riuscivo più a respirare o al massimo minimi respiri superficiali, oltre ad una estrema difficoltà a rimanere sveglia. Nei momenti in cui mi assopivo la respirazione era pressoché assente. L'anestesista mi diceva solo di respirare, l'infermiera mi sembrava più agitata e gli chiedeva se era il caso di rimettere il tubo. Mi ha aiutata ventilandomi anche se ero sveglia con la mascherina, ha tentato di mettermi una cannula in bocca ma ero cosciente e non ci è riuscito, e anche quando mi aspirava la saliva mi dava fastidio e senso di vomito.Dopo quasi un'ora la respirazione è lievemente migliorata, e se non mi assopivo tutto sommato riuscivo abbastanza a farlo, ma mi dovevo comunque concentrare a doverlo fare e a dover muovere i muscoli toracici. Avevo però colpi di sonno terribili e in quei momenti smettevo di respirare. Tutto questo mi è valso la non somministrazione di antidolorifici per cui avevo anche parecchio dolore al naso e alla schiena. Dopo circa mezz'ora di ulteriore osservazione sono stata rimandata in reparto, anche se l'infermiera insisteva per farmi mandare comunque in terapia intensiva. Fino a sera ho continuato ad avere il problema delle apnee quando mi addormentavo, ma fortunatamente mi svegliavo con la sensazione di soffocamento e riuscivo a fare con fatica un respiro. Anche durante la notte il problema è continuato, anche se ridotto (comunque ho dormito poco perché avevo anche i tamponi nel naso, veramente erano circa 60 cm di garza grassa per narice). Al risveglio dall'anestesia avevo anche delle scosse alle mani, che sono durate anche nei giorni successivi, anche se in misura minore. Subito le avevo sempre, col passare del tempo sono rimaste solo mentre faccio sforzi con le braccia (come tenere una bottiglietta d'acqua in mano, spingere la sedia a rotelle, digitare un messaggio sul cellulare, in questo caso mi cade il telefono o ho scatti al pollice). Non è stato chiamato il neurologo per le scosse e non sono stata inviata in terapia intensiva, anche se avevo difficoltà a respirare. Sinceramente vista l'organizzazione preoperatoria sono rimasta un po' delusa, è andata bene ma ogni volta che mi svegliavo in apnea ero seriamente preoccupata, così come al risveglio dall'anestesia non ero tranquilla quando non riuscivo a respirare. L'ultimo problema (ho una disreflessia autonomica) è stato allo stamponamento per cui ho avuto nausea e vertigine accentuata e senso di svenimento. Ero seduta in carrozzina e mi hanno preso di corsa e sdraiata sul lettino, e i sintomi dopo qualche minuto sono passati per cui hanno proceduto a stamponare la seconda narice.
I problemi respiratori che ho avuto erano prevedibili in base all'interazione con il baclofene?dato il disagio che ho provato al risveglio e nelle ore successive si sarebbe potuto agire in modo diverso?(chiedo questo per eventuali future anestesie, non mi piacerebbe riprovare la sensazione di non riuscire a respirare). Grazie.

Gentile Utente, ciò che lei ha descritto così doviziosamente è nient'altro che una fase di risveglio dall'anestesia. Momento che ciascuno racconta più o meno differentemente, perché differenti possono essere le sensazioni soggettive, più o meno spiacevoli, di ciascuno di noi e il modo di affrontare psicologicamente le cose.
Certamente il collega in sala ha ritenuto che nonostante la coda anestesiologica e le sue problematiche di base lei aveva comunque ripreso tutte le sue funzioni vitali in maniera sufficiente per pensare di poterla trasferire dopo in degenza e non in terapia intensiva.
Lasci perdere le considerazioni e le opinioni personali che può aver ascoltato in sala da un collaboratore infermieristico. La decisione in scienza e coscienza e le responsabilità dell'atto sono SOLO del Medico e nulla più.
Forse, se in futuro avrà bisogno di altre AG, la sensazione sarà la stessa ma deve avere la certezza assoluta che ci sarà sempre accanto a lei un Anestesista che l'assisterà per ogni sua difficoltà. Più che "sbrigativo" l'avrei definto "deciso".
Era prevedibile che almeno del disagio potesse avvertirlo ma certamente converrà che non essere andati in terapia intensiva ma direttamente in reparto è stato segno che nonostante la sua patologia di base ha affrontato l'intervento nel migliore dei modi e ne siamo felici.
Buona convalescenza e cordiali saluti.

buonasera, oggi sono stata a visita di controllo otorinolaringoiatrica. Era presente anche l'anestesista, voleva sapere come sto e discutere sul risveglio. Mi ha chiesto scusa perché mi ha estubato presto e una volta estubata ha preferito evitare di rimettere il tubo e aiutarmi con la maschera, anche se non si aspettava che la difficoltà durasse così tanto. Per un'ora ho avuto difficoltà a respirare e mi ventilava con la maschera, e poi sono stata ancora mezz'ora in osservazione con apnee importanti. In reparto le apnee all'addormentamento sono durate ancora fino alla serata avanzata. La sensazione di non riuscire a respirare è veramente brutta, così come essere ventilati quando si è coscienti. La realtà è che la terapia intensiva nell'ospedale c'era ma non era stato riservato il posto, questo mi è stato detto. A questo punto sono contenta che sia andato tutto bene e la prossima volta prima di addormentarm insisterò per sapere se il posto in terapia intensiva è effettivamente presente. Sono contenta di non esserci andata, ma se mi avesse evitato la sofferenza del risveglio così traumatico e la sensazione di non respirare forse sarebbe stato meglio.
Apprezzo che si sia reso conto che forse qualcosa non sia andato per il verso giusto e abbia deciso lui di parlarmene e chiedermi scusa, questo mi sembra indice di professionalità.
Speriamo la prossima anestesia sia migliore, quantomeno se ci saranno difficoltà che io non me ne accorga. Grazie ancora per l'aiuto e la professionalità e continuerò ad aggiornarvi sui miei "risvegli" (dovrei averne un altro in previsione in futuro, ma in un reparto in cui sono abituati a trattare persone con malattie neurologiche).

Buon pomeriggio, vi riaggiorno in quanto le mie esperienze anestesiologiche sono aumentate. Poche ore dopo avervi scritto l'ultimo messaggio ho avuto una emorragia nasale, sono andata al pronto soccorso dove hanno tentato di cauterizzare senza successo. Si è deciso quindi di procedere chirurgicamente perché c'era una arteriola che sanguinava. Al termine dell'intervento ho di nuovo avuto difficoltà a respirare, pertanto siccome l''ospedale dove ero andata che è vicino a casa è piccolo e non ha terapia intensiva, mi hanno riaddormentata e trasferita in un ospedale più grande nella terapia intensiva. Nella giornata di venerdì mi svegliavano e tentavano di farmi respirare autonomamente, ma non ci riuscivo. Per cui mi hanno lasciata sveglia e sono riuscita a respirare da sola solo sabato pomeriggio, per cui mi hanno tolto il tubo. La sensazione di stare completamente svegli con il tubo è bruttissima. Domenica mi hanno trasferita in reparto e oggi dimessa.
A questo punto mi chiedo, considerando le interazioni con i farmaci è possibile che io ci metta così tanto tempo a recuperare una respirazione autonoma?Tra il baclofene ed il lyrica quale è quello che interferisce in modo maggiore?considerando che il baclofene non posso interromperlo eventualmente sarebbe utile in caso di anestesia sostituire il lyrica con altro, o comunque anche eventuali sostituti danno interferenze?
Grazie.

Buonasera, purtroppo ha dovuto affrontare anche questo inconveniente ma vedo superato brillantemente. In questa lunga serie di consulti però mi sembra stiamo un po perdendo il filo del discorso. Personalmente ritengo che le problematiche anestesiologiche note sono si legate anche all'interazione tra i farmaci che assume e quelli dell'anestesia ma principalmente, non lo dimentichiamo, alla patologia di base da lei sofferta. Quindi nella malaugurata ipotesi che debba in futuro essere sottoposta ancora ad AG ritengo che le problematiche non saranno modificate più di tanto sospendendo o sostituendo i farmaci da lei assunti.
In particolar modo per quel che riguarda il baclofene che ritengo se mai, più che il pregabalin, il maggior imputato nel ritardato recupero muscolare. Pertanto l'unico accorgimento che ritengo valido è il cauto risveglio in una struttura protetta assistita da Anestesista cercando di minimizzare per quanto possibile gli effetti sgradevoli di una prolungata intubazione cosciente.
Saluti

grazie per la risposta. Il fatto è che sia la prima anestesia che questa volta il neurologo ha escluso potesse trattarsi della SM, attualmente sono in un periodo in cui sto bene e ho solo problemi alle gambe, a vescica e intestino. Lui ha ricondotto il problema a interazioni farmacologiche. E' per questo che cercavo di capire se esistessero altre possibilità terapeutiche.
Mi auguro di non dover più fare anestesie, di certo a breve avrò una sedazione per l'infiltrazione di botulino vescicale. Lo ho già fatto senza sedazione ma è stato molto doloroso a livello vescicale e ho avuto un peggioramento della spasticità nelle prime ore postintervento con minima difficoltà respiratoria. Per la prossima volta mi è stata prospettata la sedazione. Si usano farmaci diversi, ricordando che le benzodiazepine non le posso utilizzare per effetti paradossi?rischio comunque interazioni o problemi simili di risveglio?certo è che questo intervento verrà fatto presso l'unità spinale, quindi credo che abbiano discreta esperienza di problematiche similari.
Grazie e buon lavoro!