Effettuato eco color doppler

Gentile Utente,
credo che l'indicazione ad un intervento chirurgico per correzione del varicocele spetti al Medico Chirurgo Andrologo o Urologo e non al Medico Chirurgo Ecografista che effettua l'ecocolorDoppler. E' un mio parere personale ovvio.
Detto questo, i motivi per sottoporre a trattamento un varicocele in un soggetto in età giovane-adulta, senza vole entrare nel merito specifico delle modalità tecniche di trattamento, son tre:
1) dispermia
2) sintomatologia soggettiva
3) inestetismi.
Pur essendomi stato richiesto più volte, non ho mai corretto chirurgicamente un varicocele per motivi estetici.
Sarà sempre il Collega, Andrologo, Urologo, o Chirurgo Andrologo, che La sta seguendo clinicamente a decidere se e quando porre l'indicazione al trattamento, dopo averLa anche ovviamente sottoposta a tutto lo screening strumentale e di laboratorio.
Vorrei aggiungere che le tecniche sono varie e tutte gravate da lati positivi e negativi, e percentuali diverse di persistenza del varicocele dopo trattamento.
Il problema del buon esito dell'intervento viene quindi delegato all'abilità dell'Operatore. Non consiglio mai ai miei pazienti l'intervento per via laparoscopica, essenzialmente per il fatto che tale tecnica richiede gioco forza una anestesia generale, mentre la correzione per via tradizionale chirurgica può essere effettuata in anestesia locale o meglio loco-regionale, con solo qualche ora di permanenza in ambiente clinico. Sono apprezzabili gli interventi di sclero-embolizzazione sia per via retrograda che anterograda, anche questi condotti in anestesia locale e con brevissima permanenza in ambiente clinico. Queste due ultime tecniche hanno diverse percentuali di recidiva, o per meglio dire di persistenza, del varicocele, oltre che di complicanze. Tutto dipende dalla abilità e capacità dell'Esecutore.
Io pratico la tecnica chirurgica della cosiddetta legatura bassa delle vene spermatiche, con minima incisione cutanea a livello dell'orifizio inguinale esterno e con ottimi risultati sia curativi che estetici.
Si tratta dell'intervento di legatura secondo Marmar (cui ho apportato delle piccole modifiche personali). Uso di proposito il termine tecnico per darLe un punto di riferimento se avesse necessità di confronti con pareri diversi. Considero questa tecnica, da eseguirsi con l'aiuto di particolari occhiali ingrandenti, la migliore per risolvere in particolare la quota extra-funicolare di un varicocele di alto grado (II - III etc), intendendo con questo termine non solo il complesso delle vene cremasteriche, ma anche quello delle vene pudende, epigastriche superficiali e soprattutto delle sovrapubiche o "cross over". Negli ultimi studi sull'argomento, a questo particolare gruppo di vene (che il Chirurgo deve ricercare sistematicamente), vengono imputate una buona quota di recidiva o persistenza di patologia dopo varicocelectomia.
Spero di aver motivato una mia scelta e considerazione personale.
Per i dettagli delle varie tecniche, se posso darLe un consiglio, consulti il Suo Andrologo prima di fare qualsiasi tipo di scelta...
Auguri affettuosi e cordialissimi saluti.
Prof. Giovanni MARTINO

Prof. Giovanni MARTINO
giovanni.martino@uniroma1.it

Gent.utente,
sante a dir poco le parole del collega dott.Martino,a mio giudizio,quando dice che l'indicazione ad un intervento chirurgico per la correzione di un varicocele spetti al medico chirurgo andrologo o urologo prescelto per l'intervento.
Troppo spesso medici che "sentono dire di questo o quell'altra soluzione terapeutica" danno consigli non diversi, come preparazione, a quelli del vicino della porta accanto o di quello o quell'altro amico dell'amico.
La sua E-mail dimostra ,nei suoi interrogativi, quanto sostengo,infatti Lei scrive per avere delucidazioni che non Le sono state date in quanto probabimente non era presente la conoscenza necessaria per dargliele.
Comunque a 8 aa è importante eliminare l'ipertermia testicolare sx secondaria al ristagno ematico peritesticolare propria del varicocele.
Altre spiegazioni Le otterrà sicuramente ein maniera più esattadi quanto possa farlo io per via telematica dal chirurgo in cui Le porrà la Sua fiducia.
Cordiali saluti.

Dott.Roberto Mallus

Intanto grazie delle risposte ricevute, volevo sottolineare che ho 25 anni e non 8 come erroneamente scritto durante la registrazione, cmq vi vorrei chiedere se potreste rispondere alle mie domande più specificatamente, almeno per sapere cosa significa Flebografia con Embolizzazione visto che nn ho trovato altre fonti. se potere rileggere l'altra mia domanda fatta qualche giorno fa, vi potete rendere conto del mio problema.

grazie mille ancora

Gentile Utente,
non ho mai pensato che Lei potesse avere 8 anni e credo che l'errore del Collega MALLUs sia imputabile ad una svista.
Volendo essere schematici e senza usare termini troppo tecnici, posso dirLe che la metodica di radiologia intervetnistica cui Lei accenna prevede l'introduzione di un mini-catetere attraverso una vena del braccio sinistro. Sotto guida rx, il catetere deve raggiungere il cuore, attraversarne l'atrio destro ed entrare nella vena cava inferiore per raggiungere la vena renale di sinistra (nel Suo caso avendo da tale lato il varicocele). A questo punto deve imboccare la vena spermatica. Dopo irrigazione della vena con soluzione fisiologica e “svuotamento” della vena stessa, è necessario ed indispensabile creare con la guida metallica del catetere un danneggiamento endoteliale, preludio all’obbiettivo di una “endoflebite chimica” che renda valida e definitiva la sclerosi. Questa si ottiene con l'iniezione di una sostanza sclerosante (aethoxyslerol, trombovar, varicocidin) in “uscita caudo-craniale”, iniziando il più prossimalmente possibile all’orifizio inguinale interno. Indispensabile manovra di valsalva per almeno 10 m’ e compresione funicolare. Si effettua quindi una venografia renale sinistra o cavografia di controllo in valsalva.
Mi scuso per il mino di tecnicismo, inevitabile.
Ma ora Le chiedo: davvero dopo questa spiegazione Lei ha capito cosa Le vorrebebro fare? Credo di no. Quello che volgio dire è che queste informazioni debbono essere fornite da chi, con tanta apparente facilità, consiglia procedimenti diagnostico-teraputici invasivi.
Auguri affettuosi per la pronta risoluzione del problema ed un cordialissimo saluto.
Prof. Giovanni MARTINO

Gentile Utente,
non ho mai pensato che Lei potesse avere 8 anni e credo che l'errore del Collega MALLUS sia imputabile ad una svista.
Volendo essere schematici e senza usare termini troppo tecnici, posso dirLe che la metodica di radiologia intervetnistica cui Lei accenna prevede l'introduzione di un mini-catetere attraverso una vena del braccio sinistro. Sotto guida rx, il catetere deve raggiungere il cuore, attraversarne l'atrio destro ed entrare nella vena cava inferiore per raggiungere la vena renale di sinistra (nel Suo caso avendo da tale lato il varicocele). A questo punto deve imboccare la vena spermatica. Dopo irrigazione della vena con soluzione fisiologica e “svuotamento” della vena stessa, è necessario ed indispensabile creare con la guida metallica del catetere un danneggiamento endoteliale, preludio all’obbiettivo di una “endoflebite chimica” che renda valida e definitiva la sclerosi. Questa si ottiene con l'iniezione di una sostanza sclerosante (aethoxyslerol, trombovar, varicocidin) in “uscita caudo-craniale”, iniziando il più prossimalmente possibile all’orifizio inguinale interno. Indispensabile manovra di valsalva per almeno 10 m’ e compresione funicolare. Si effettua quindi una venografia renale sinistra o cavografia di controllo in valsalva.
Mi scuso per il minimo di tecnicismo, inevitabile.
Ma ora Le chiedo: davvero dopo questa spiegazione Lei ha capito cosa Le vorrebbero fare? Credo di no. Quello che voglio dire è che queste informazioni debbono essere fornite da chi, con tanta apparente facilità, consiglia procedimenti diagnostico-teraputici invasivi.
Auguri affettuosi per la pronta risoluzione del problema ed un cordialissimo saluto.
Prof. Giovanni MARTINO

Gentile Utente,
Come ormai è sempre più evidente, la chirurgia mininvasiva, particolarmente le tecniche di radiologia interventistica o di chirurgia endovascolare, stanno sostituendo progressivamente le tecniche di chirurgia tradizionale, quando possibile. Detto ciò credo di poter affermare che l'intervento di scleroembolizzazione di varicocele è sicuramente quello meno invasivo di tutti gli interventi eseguiti allo stesso proposito ed inoltre quello gravato dalla percentuale minore di recidive nel tempo. Mentre infatti ci si può trovare davanti ad un varicocele "chirurgico" recidivato anche per la terza o addirittura la QUARTA volta, difficilmente si assiste a più di una recidiva ( tra l'altro rara) dopo scleroembolizzazione per via percutanea. L'intervento , come avrà appreso dalle parole del dottor Martino è generalmente semplice e rapido, eseguito in anestesia locale e consente di dimettere il paziente dopo circa un ora dal termine. Le basti pensare che la stragrande maggioranza dei pazienti arriva ai radiologi su consiglio di chi ne ha gia usufruito e sempre di più dai medici di base. Inoltre, credo che il dottor Martino sarà sicuramente al corrente della letteratura a riguardo( in particolare delle pubblicazioni di Gat e coll.), letteratura che sancisce in maniera ormai inconfutabile che il varicocele è una malattia BILATERALE ( Gat Y, Gornish M, Navon U, Chakraborty J, Bachar GN, Ben-Shlomo I.Right varicocele and hypoxia, crucial factors in male infertility: fluid mechanics analysis of the impaired testicular drainage system Reprod Biomed Online. 2006 Oct;13(4):510-5.) e quindi può necessitare di un intervento ad entrambe i lati. Fortunatamente quindi, con un sola seduta di scleroembolizzazione si può studiare ed eventualmente trattare, se ritenuto necessario, anche il lato controlaterale. Per concludere vorrei ribadire al paziente che il nostro compito qui è quello di fornire informazioni in maniera disinteressata e che frasi del tipo " l'Operatore-Radiologo che ha effettuato la procedura non sia un Andrologo complica le cose..." oppure "queste informazioni debbono essere fornite da chi, con tanta apparente facilità, consiglia procedimenti diagnostico-teraputici invasivi" ed infine "Lei scrive per avere delucidazioni che non Le sono state date in quanto probabimente non era presente la conoscenza necessaria per dargliele" non abbiano ragione di esistere. Purtroppo queste frasi possono, anche se non era sicuramente intenzione degli'autori , dare adito a diverse interpretazioni. Ogni medico credo che sia libero di consigliare in buona fede e come crede il paziente evitando di giudicare anche in maniera velata o tra le righe, l'operato del medico che possiede competenze diverse dalle sue. Questo, purtroppo può involontariamente avvenire, come del resto in tutte le cose della vita, quando le armi di uno sono forse meno attuali ( e forse meno efficaci, ma dico forse perchè non voglio entrare volutamente nel merito della questione) di quelle dell'altro.
Caro utente, per anni le tecniche interventistiche mininvasive sono state fatte oggetto di critiche da parte di chi non le eseguiva. Risultato: quando molti di quelli che le criticavano hanno potuto finalmente impararle sono state pienamente ed entusiasticamente adottate dalla comunità medica (angioplastica, endoprotesi, nefrostomia, doppio J, vertebroplastica ecc) quando invece troppo selettive e quindi difficilmente adottabili da "tutti" ( maggiore curva di apprendimento, mancanza di apparecchiatura dedicata) sono state volutamente tenute in secondo piano, (scleroembolizzazione)o ancor di più sono stati poco "pubblicizzati" i loro operatori. Purtroppo caro utente ogni specialista, anche in buona fede, tende spesso a vedere le cose dalla sua ottica, sottovalutando qualche volta le competenze dei colleghi che si occupano dello stesso problema da una posizione differente.
Il mio consiglio e questo. Torni dal radiologo e si faccia spiegare la procedura con le varie controindicazioni ed eventuali complicanze. Poi vada da un urologo/ andrologo e faccia la stessa cosa. L'ideale sarebbe essere seguito da un andrologo che la indirizzi poi in caso di necessità di intervento ad un chirurgo o ad un radiologo interventista. Ovviamente se l'andrologo che la segue esegue anche l'intervento chirurgico, come il dottor Martino, sarà forse meno probabile che questo si orienti verso la scleroembolizzazione.
Infine, un consiglio, diciamo a carattere generale: diffidi sempre di chi è molto attento e abile ad evidenziare le possibili mancanze di un collega, specialmente quando quest'ultimo potrebbe interferire con gli interessi del primo.

PS il braccio che si usa per la scleroembolizzazione è il destro, non il sinistro!

In bocca al lupo,

Dr. Tommaso Lupattelli

Dr. Tommaso Lupattelli
Specialista in radiologia e radiologia interventistica
Specialista in chirurgia vascolare

Gentile Utente,
ovviamente solo a Lei posso e devo rivolgermi in questa sede. Per le fattive discussioni professionali fra noi Medici esistono le sedi congressuali opportune.
Cosa vuoLe che le dica. Penso che:
- sarebbe opportuno che Lei chiedesse al Suo Specialista di fiducia che grado e tipo di varicocele è quello di cui Lei è affetto, in particolare la eventuale quota extra-funicolare provata alla flussimetria.
- Sarebbe opportuno che Lei chiedesse al Suo Specialista Andrologo e/o Urologo di fiducia tutte le informazioni sulle indicazioni, limiti, complicanze immediate ed a distanza di tutte le tecniche oggi a disposizione per la correzione del varicocele.
- Sarebbe opportuno che il Suo Specialista si prendesse in prima persona l'onere di indirizzarLa verso uno o l'altra di tali possibili metodiche, a seconda delle proprie convinzioni, che Lei è libero di accettare o meno.
- Sarebbe opportuno opportuno che Lei leggesse bene il consenso informato che di certo verrà posto alla Sua attenzione.
- Sarebbe opportuno che Lei si assicurasse su chi deve seguirLa clinicamente nel post-intervento (ho visto scene poco edificanti a riguardo: veri e propri scaricabarile davanti a pazienti con tromboflebiti acute e atrofie testicolari).
Poi ovviamente scatta il meccanismo della piena fiducia che deve stare alla base di ogni rapporto Medico-Paziente prima di qualsiasi atto diagnostico e teraputico.
Ovviamente voglio chiarire che la "sclerotizzazione" del varicocele è cosa ben diversa dall "scleroembolizzzione", metodica oggi caduta i disuso proprio per le elevate complicanze e percentuali di recidiva o persistenza della patologia.
La "sclerotizzazione" tuttavia, nonostante così venga presentata, non è la panacea del trattamento del varicocele, ma solo una delle possibili tante metodiche. Ha le sue precise indicazioni, i limiti e le complicanze come tutte. In molti paesi del Mondo, USA compreso, si stanno già facendo passi indietro: se si vuole utilizzare una metodica "sclerosante" oggi viene a buon diritto proposta la tecnica mista chirurgica e sclerosante messa a punto da Tauber. Questa si la condivido, nonostante anche in tale evenienza, i limiti appaiono netti e chiari a tutti.
Trovo assolutamente censurabile che il reclutamento dei pazienti da sottoporre alla "sclerotizzazione", tecnica invasiva, avvenga con il metodo del "passaparola": NESSUN VARICOCELE E' UGUALE ALL'ALTRO. Trovo assolutamente censurabile che il reclutamento dei pazienti venga fatto dal Medico di base, all'insaputa e senza l'opportuno obbligatorio passaggio della visita Specialistica Andrologica. E' come se il medico di base decidesse tipo, tecnica e vie di accesso di un intervento chirurgico.
Il Radiologo faccia il Radiologo, il Chirurgo faccia il Chirurgo e l'Andrologo faccia l'Andrologo. Ovviamente la collaborazione è ampia, ma non esiste una prevaricazione dell'uno sull'altro come preconcetto. Faccio un esempio: io non sono un Chirurgo Laparoscopista. Ma non mi sognerei mai di consigliare ad un paziente, a meno di controindicazioni, di sottoporsi ad una colecistectomia per via tradizionale. Invio il paziente dal Collega Laparoscopista. Che comunque è e rimane un Chirurgo sia chiaro, in grado di seguire perfettamente da un punto di vista clinico e diagnostico il paziente, prima, durante e dopo la procedura operatoria. La terapia del varicocele fine a se stessa non ha senso: deve essere inserita in un ambito più complesso di studio andrologico del paziente. Se l'Andrologo, e sottolineo se l'Andrologo, ritiene che quel paziente debba giovarsi di quella particolare tecnica di correzione, bene la consigli e se ne assuma piena responsabilità. Ma l'Andrologo decide non il Radiologo.
Questo è quanto. Spero di non aver accresciuto i Suoi dubbi.
Affettuosi auguri per tutto e cordialissimi saluti.
Prof. Giovanni MARTINO