La vera essenza dell'essere medico al servizio degli altri
Buongiorno! Innazitutto voglio congratularmi per questo servizio online che permette a tante persone di poter avere indicazioni e risposte chiare a varie problematiche di salute, grazie all'aiuto dei medici che si prestano a consulti online dando assistenza generosamente, in linea con la vera essenza dell'Essere medico al servizio degli altri.
Sono una donna di 34 anni sposata da 9 con mio marito che ne ha 37, da qualche anno cerchiamo di avere un figlio che desideriamo fortemente, ma solo negli ultimi tre anni, risolti alcuni problemi lavorativi, ci abbiamo provato seriamente.
Purtroppo dopo un pò ci siamo accorti che non riuscivamo ad averne naturalmente e abbiamo iniziato a fare tutti gli esami del caso.
Abbiamo avviato la procedura per un'eventuale procreazione assistita.
Per quanto riguarda me gli esami non hanno rilevato il sussistere di problemi, per quel che riguarda mio marito inizialmente dallo spermiogramma è risultato un quadro abbastanza difficile in quanto gli spermatozoi erano pochi, poco mobili e molti di cattiva qualità; dopo poco meno di un anno al secondo spermiogramma il risultato è stato completamente negativo: gli spermatozoi sono risultati pari a zero. Ci siamo così rivolti ad un urologo, il quale lo ha sottoposto ad una serie di esami. Il risultato ad Aprile 2007:
Indicazioni all'esame:studio morfologico scrotale per infertilità primitiva. Pregressa biopsia testicolare sinistra ICSI (assenza di spermatidi). Alfa feto e betaHCG nella norma. Pregresso trauma testicolo destro.
Ecografia scrotale:
Esame esguito con Ecotomografo Toshiba e sonda convex da 7,5MHz.
Didimo sinistro a normale ecostruttura. Volumetria ridotta bilateralmente (5 cc bilateralmente).
Didimo destro con aree ipoecogene diffuse ed area rotondeggiante iperecogena del diametro di circa 7 mm. Assenti segni di idrocele. Si reperta ectasia delle vene del plesso pampiniforme bilateralmente.
Al Ecocolordoppler scrotale (eseguito in ortostasi) si apprezza:
- a sinistra reflusso presente a riposo accentuato dal Valsalva:
Varicocele di III GRADO;
- a destra reflusso presente durante la manovra di Valsalva con
termine sincrono con la stessa: Varicocele di II GRADO.
Cosa potete dirmi di questo quadro clinico?
Spero di essere stata esaustiva.
Possiamo ancora sperare in una soluzione ai nostri problemi? Ci sono soluzioni farmacologiche o chirurgiche avanzate che potrebbero aiutarci? Ci sono centri specializzati avanzati a cui possiamo rivolgerci in Italia o all'estero?
Spero in un vostra opinione e in un vostro consiglio!
Vi ringrazio anticipatamente per la vostra attenzione.
Grazie!
Sono una donna di 34 anni sposata da 9 con mio marito che ne ha 37, da qualche anno cerchiamo di avere un figlio che desideriamo fortemente, ma solo negli ultimi tre anni, risolti alcuni problemi lavorativi, ci abbiamo provato seriamente.
Purtroppo dopo un pò ci siamo accorti che non riuscivamo ad averne naturalmente e abbiamo iniziato a fare tutti gli esami del caso.
Abbiamo avviato la procedura per un'eventuale procreazione assistita.
Per quanto riguarda me gli esami non hanno rilevato il sussistere di problemi, per quel che riguarda mio marito inizialmente dallo spermiogramma è risultato un quadro abbastanza difficile in quanto gli spermatozoi erano pochi, poco mobili e molti di cattiva qualità; dopo poco meno di un anno al secondo spermiogramma il risultato è stato completamente negativo: gli spermatozoi sono risultati pari a zero. Ci siamo così rivolti ad un urologo, il quale lo ha sottoposto ad una serie di esami. Il risultato ad Aprile 2007:
Indicazioni all'esame:studio morfologico scrotale per infertilità primitiva. Pregressa biopsia testicolare sinistra ICSI (assenza di spermatidi). Alfa feto e betaHCG nella norma. Pregresso trauma testicolo destro.
Ecografia scrotale:
Esame esguito con Ecotomografo Toshiba e sonda convex da 7,5MHz.
Didimo sinistro a normale ecostruttura. Volumetria ridotta bilateralmente (5 cc bilateralmente).
Didimo destro con aree ipoecogene diffuse ed area rotondeggiante iperecogena del diametro di circa 7 mm. Assenti segni di idrocele. Si reperta ectasia delle vene del plesso pampiniforme bilateralmente.
Al Ecocolordoppler scrotale (eseguito in ortostasi) si apprezza:
- a sinistra reflusso presente a riposo accentuato dal Valsalva:
Varicocele di III GRADO;
- a destra reflusso presente durante la manovra di Valsalva con
termine sincrono con la stessa: Varicocele di II GRADO.
Cosa potete dirmi di questo quadro clinico?
Spero di essere stata esaustiva.
Possiamo ancora sperare in una soluzione ai nostri problemi? Ci sono soluzioni farmacologiche o chirurgiche avanzate che potrebbero aiutarci? Ci sono centri specializzati avanzati a cui possiamo rivolgerci in Italia o all'estero?
Spero in un vostra opinione e in un vostro consiglio!
Vi ringrazio anticipatamente per la vostra attenzione.
Grazie!
[#1]
Dr. Pierluigi Izzo
Andrologo, Sessuologo
28.9k 643
Cara Signora,il quadro certamente é complesso ma,tra gli esami che ci ha trasmesso, non vedo i dosaggi ormonali né le indagini genetiche (cariotipo,Ricerca di microdelezioni del cromosama y-AZF,Ricerca di alterazioni del gene della fibrosi cistica).Ci aggiorni in merito.Cordialità.
Dr. Pierluigi Izzo
www.studiomedicoizzo.it
info@studiomedicoizzo.it
[#2]
Utente
Buongiorno, la ringrazio per la sua immediata risposta.
Per quanto riguarda il cariotipo lo abbiamo eseguito ambedue ed è risultato tutto normale senza alcuna alterazione, tutto nella norma.
Per quel che riguarda invece i dosaggi ormonali di mio marito mi riservo di indicargliene i valori con precisione, appena possibile.
Mi saprebbe già dare qualche indicazione in via generale con il quadro che le ho fin qui esposto?
La ringrazio per la disponibiltà.
[#3]
Dr. Diego Pozza
Andrologo, Chirurgo generale, Endocrinologo, Oncologo, Urologo
16.1k 474
cara lettrice,
un quadro di azoospermia dopo aver verificato la presenza di spermatozoi ( anche pochi) sta a significare che in qualche tubulo spermatogenetico esistono cellule capaci di maturare fino a tale livello.
Quindi, almeno teoricamnete, potrebbe essere possibile "recuperare" magari con agoaspirati o con prelievi bioptici multipli qualche spermatozooi da utilizzare per una procedura ICsi.
Esistono molti centri ove sarebbe possibile effettuare tali procedure
cari saluti
un quadro di azoospermia dopo aver verificato la presenza di spermatozoi ( anche pochi) sta a significare che in qualche tubulo spermatogenetico esistono cellule capaci di maturare fino a tale livello.
Quindi, almeno teoricamnete, potrebbe essere possibile "recuperare" magari con agoaspirati o con prelievi bioptici multipli qualche spermatozooi da utilizzare per una procedura ICsi.
Esistono molti centri ove sarebbe possibile effettuare tali procedure
cari saluti
Dott. Diego Pozza
www.andrologia.lazio.it
www.studiomedicopozza.it
www.vasectomia.org
[#4]
Utente
Ringrazio anche lei per l'immediata disponibiltà e chiarezza.
E' proprio questo il problema, il non sapere a quale centro rivolgersi, che sia adeguato a risolvere il problema.
Mio marito si è già sottoposto ad una biopsia testicolare e in quel frangente hanno tentato già di recuperare qualche spermatozooi senza alcun risultato positivo (intervento effettuato al didimo sinistro in una piccola zona circoscritta della sacca scrotale).
Non so adesso se c'è la possibilità di effettuare un intervento con una tecnica più particolareggiata, che agisca in più punti in maniera tale da poter avere più possibilità di successo.
Da quello che lei mi scrive dovrebbe esserci, se ho capito bene il significato di "prelievi bioptici multipli".
Di sicuro per mio marito è uno stress emotivo doversi di nuovo sottoporre ad un intervento così delicato, da un punto di vista sia fisico che psicologico.
Vorremmo conoscere e quindi rivolgerci a un centro tecnologicamente avanzato anche se dispendioso (non srebbe un problema), ma che ci possa seguire in questa epopea al meglio e con le migliori tecniche a oggi esistenti. Non vogliamo lasciare nulla di intentato, per non dover poi vivere per sempre con dubbi e con "se" "forse" "se avessimo fatto anche quel tentativo".....ecc ecc.
Se qualcuno ci potesse aiutare gliene saremmo davvero grati.
Grazie mille per averci dato la sua attenzione.
Saluti.
E' proprio questo il problema, il non sapere a quale centro rivolgersi, che sia adeguato a risolvere il problema.
Mio marito si è già sottoposto ad una biopsia testicolare e in quel frangente hanno tentato già di recuperare qualche spermatozooi senza alcun risultato positivo (intervento effettuato al didimo sinistro in una piccola zona circoscritta della sacca scrotale).
Non so adesso se c'è la possibilità di effettuare un intervento con una tecnica più particolareggiata, che agisca in più punti in maniera tale da poter avere più possibilità di successo.
Da quello che lei mi scrive dovrebbe esserci, se ho capito bene il significato di "prelievi bioptici multipli".
Di sicuro per mio marito è uno stress emotivo doversi di nuovo sottoporre ad un intervento così delicato, da un punto di vista sia fisico che psicologico.
Vorremmo conoscere e quindi rivolgerci a un centro tecnologicamente avanzato anche se dispendioso (non srebbe un problema), ma che ci possa seguire in questa epopea al meglio e con le migliori tecniche a oggi esistenti. Non vogliamo lasciare nulla di intentato, per non dover poi vivere per sempre con dubbi e con "se" "forse" "se avessimo fatto anche quel tentativo".....ecc ecc.
Se qualcuno ci potesse aiutare gliene saremmo davvero grati.
Grazie mille per averci dato la sua attenzione.
Saluti.
[#5]
Utente
Buongiorno!
Sono in grado di fornire quei dati che mancavano dalla mia prima esposizione dei fatti.
Per quel che riguarda i dosaggi ormonali di mio marito i risultati al 18 gennaio 2007 erano questi :
FSH : 40,85 mUI/ml;
ricerca HBs Ag : negativa;
Testosterone : 2,95 ng/ml;
ricerca Anti HCV : negativa;
Prolattina : 12,94 ng/ml;
VDRL : negativa;
TSH : 0,611 micro UI/ml.
Dopo un paio di mesi gli è stato chiesto di fare altri esami in previsione della biopsia testicolare e i risultati furono :
CA 19-9 : 8,83 U/ml;
Alfafetoproteina : 0.90 ng/ml;
CEA : 0,43 ng/ml;
CA 125 : 5,5 U/ml
PSA totale : 1,13 ng/ml;
PSA FREE : 0,25 ng/ml;
PSA ratio (f/t * 100) : 22%.
Il Cariotipo è: 46, XY ed è assente ogni apparente aberrazione cromosomica; confermato con le tecniche di bandeggio R (RBG) e
C (CBG).
Spero di aver risposto adeguatamente alle richieste e che il quadro clinico sia ora più completo.
Rimango fiduciosa in attesa di una vostra opinione e di un consiglio.
Vi ringrazio per l'attenzione.
Saluti.
Sono in grado di fornire quei dati che mancavano dalla mia prima esposizione dei fatti.
Per quel che riguarda i dosaggi ormonali di mio marito i risultati al 18 gennaio 2007 erano questi :
FSH : 40,85 mUI/ml;
ricerca HBs Ag : negativa;
Testosterone : 2,95 ng/ml;
ricerca Anti HCV : negativa;
Prolattina : 12,94 ng/ml;
VDRL : negativa;
TSH : 0,611 micro UI/ml.
Dopo un paio di mesi gli è stato chiesto di fare altri esami in previsione della biopsia testicolare e i risultati furono :
CA 19-9 : 8,83 U/ml;
Alfafetoproteina : 0.90 ng/ml;
CEA : 0,43 ng/ml;
CA 125 : 5,5 U/ml
PSA totale : 1,13 ng/ml;
PSA FREE : 0,25 ng/ml;
PSA ratio (f/t * 100) : 22%.
Il Cariotipo è: 46, XY ed è assente ogni apparente aberrazione cromosomica; confermato con le tecniche di bandeggio R (RBG) e
C (CBG).
Spero di aver risposto adeguatamente alle richieste e che il quadro clinico sia ora più completo.
Rimango fiduciosa in attesa di una vostra opinione e di un consiglio.
Vi ringrazio per l'attenzione.
Saluti.
[#6]
Dr. Pierluigi Izzo
Andrologo, Sessuologo
28.9k 643
...i risultati dei dosaggi ormonali evidenziano valori di FSH molto elevati,la qual cosa,assieme al riscontro di testicoli fortemente ridotti di volume ed all'esito della biopsia,mi orienta verso una prognosi infausta circa la possibilità di trovare una linea spermatogenetica "attiva",oltre a mettere in dubbio i risultati del primo spermiogramma che evidenziava la presenza di,seppur rari,spermatozoi.Cordialità.
[#7]
Utente
Buonasera.
Le assicuro che dal primo spermiogramma risultavano pochi spermatozooi poco mobili e non perfetti, ed è proprio per questo motivo che non riusciamo a capire da cosa derivi un mutamento così drastico nel secondo spermiogramma. Come è possibile che ora non c'è più produzione!
Quali possono essere le cause? Non abbiamo ancora capito da cosa deriva l'azoospermia di cui è ora affetto mio marito. Di che si tratta del tipo ostruttivo o secretivo?
E' ancora possibile trovare un rimedio con delle tecniche avanzate? Magari anche se il risultato è stato negativo, ci sono comunque un numero insignificante di spermatozooi che ritenuti tali non sono stati indicati nello spermiogramma? E' possibile che degli spermatozooi rimangano nelle sacche scrotali? Si può fare un prelievo all'origine?
Mi scusi per le tante domande, ma purtroppo con dei problemi come questo a volte ci si pone tanti interrogativi, che forse per lei hanno già delle risposte certe e semplici ma per noi sono un mondo sconosciuto.
La ringrazio per la sua disponibilità e rimango in attesa di un gentile riscontro.
Saluti
Le assicuro che dal primo spermiogramma risultavano pochi spermatozooi poco mobili e non perfetti, ed è proprio per questo motivo che non riusciamo a capire da cosa derivi un mutamento così drastico nel secondo spermiogramma. Come è possibile che ora non c'è più produzione!
Quali possono essere le cause? Non abbiamo ancora capito da cosa deriva l'azoospermia di cui è ora affetto mio marito. Di che si tratta del tipo ostruttivo o secretivo?
E' ancora possibile trovare un rimedio con delle tecniche avanzate? Magari anche se il risultato è stato negativo, ci sono comunque un numero insignificante di spermatozooi che ritenuti tali non sono stati indicati nello spermiogramma? E' possibile che degli spermatozooi rimangano nelle sacche scrotali? Si può fare un prelievo all'origine?
Mi scusi per le tante domande, ma purtroppo con dei problemi come questo a volte ci si pone tanti interrogativi, che forse per lei hanno già delle risposte certe e semplici ma per noi sono un mondo sconosciuto.
La ringrazio per la sua disponibilità e rimango in attesa di un gentile riscontro.
Saluti
[#8]
Dr. Diego Pozza
Andrologo, Chirurgo generale, Endocrinologo, Oncologo, Urologo
16.1k 474
Car lettrice,
i casi come quello di suo marito non sono infrequenti.
Bisognerebbe procedere ad prelievi microbiptici multipli alla ricerca di un "campionamento" di molti, certo non tutti, i lobuli testicolari alla ricerca degli spermatozoi che "da qualche lobulo erano stati prodotti ..."
Sono procedure che si fanno e che ho avuto modo di effettuare in varie circostanze.
Ci vuole determinazione, serenita, desiderio di vere una gravidanza specificamente con il proprio partner magari non dimenticando che esiste anche la possibilità di ricorrere alla fecondazione eterologa ( in quasi tutti i paesi che circondano l'Italia) nel caso, malaugurato di un tentativo senza successo
cari saluti
i casi come quello di suo marito non sono infrequenti.
Bisognerebbe procedere ad prelievi microbiptici multipli alla ricerca di un "campionamento" di molti, certo non tutti, i lobuli testicolari alla ricerca degli spermatozoi che "da qualche lobulo erano stati prodotti ..."
Sono procedure che si fanno e che ho avuto modo di effettuare in varie circostanze.
Ci vuole determinazione, serenita, desiderio di vere una gravidanza specificamente con il proprio partner magari non dimenticando che esiste anche la possibilità di ricorrere alla fecondazione eterologa ( in quasi tutti i paesi che circondano l'Italia) nel caso, malaugurato di un tentativo senza successo
cari saluti
[#9]
Utente
Buongiorno.
Grazie per la sua risposta.
Siamo ora più sereni di quando abbiamo avuto il responso del secondo spermiogramma, certo io sono una persona determinata e anche mio marito lo è nella vita, ma in quella circostanza a fronte di un problema più grande di noi si è bloccato.
Io gli sono stata vicino come ho potuto rispettando la sua sofferenza interiore e aiutandolo a superarla con l'amore, poichè io credo che questo problema non è mai di uno solo, ma della coppia.
Ora è passato un anno e credo che siamo pronti per riaffrontare il problema più serenamente e con la giusta determinazione per risolverlo.
Vorremo avere una certezza almeno, quella di aver provato tutto quello che era possibile tentare.
Saluti
[#11]
Dr. Giovanni Beretta
Andrologo, Urologo, Patologo della riproduzione, Sessuologo
56.8k 1.2k
Cara lettrice ,
vista la vostra storia sicuramente un FSH come quello da lei indicato spiega il problema di suo marito. A questo proposito tra gli esami fatti è stata eseguita anche un'indagine citogenetica per verificare la presenza di eventuali microdelezioni a livello del cromosoma Y? Questa indagine potrebbe essere utile per fare una più corretta prognosi sulla possibilità di recuperare spermatozoi attraverso una biopsia testicolare in campo magnificato. Comunque se desidera avere più informazioni dettagliate su questo particolare problema riproduttivo le consiglio di consultare anche l’articolo pubblicato sul nostro sito e visibile all'indirizzo:
https://www.medicitalia.it/minforma/andrologia/195-l-azoospermia-quando-non-ci-sono-spermatozoi.html.
Un cordiale saluto.
Giovanni Beretta
www.centromedicocerva.it
www.centrodemedra.com
www.andrologiamedica.org
vista la vostra storia sicuramente un FSH come quello da lei indicato spiega il problema di suo marito. A questo proposito tra gli esami fatti è stata eseguita anche un'indagine citogenetica per verificare la presenza di eventuali microdelezioni a livello del cromosoma Y? Questa indagine potrebbe essere utile per fare una più corretta prognosi sulla possibilità di recuperare spermatozoi attraverso una biopsia testicolare in campo magnificato. Comunque se desidera avere più informazioni dettagliate su questo particolare problema riproduttivo le consiglio di consultare anche l’articolo pubblicato sul nostro sito e visibile all'indirizzo:
https://www.medicitalia.it/minforma/andrologia/195-l-azoospermia-quando-non-ci-sono-spermatozoi.html.
Un cordiale saluto.
Giovanni Beretta
www.centromedicocerva.it
www.centrodemedra.com
www.andrologiamedica.org
Giovanni Beretta M.D.
http://andrologiamedica.org/prenota-consulto-online/
https://centrodemetra.com/prenota-consulto-online/
[#12]
Utente
Buongiorno. Grazie per le delucidazioni.
Come ho indicato in precedenza il cariotipo di mio marito è:
46, XY ed è assente ogni apparente aberrazione cromosomica; confermato con le tecniche di bandeggio R (RBG) e
C (CBG). Quindi risulta tutto normale.
Il problema che lei indica è visibile attraverso un esame diverso dal cariotipo? Se si quale?
Saluti
Come ho indicato in precedenza il cariotipo di mio marito è:
46, XY ed è assente ogni apparente aberrazione cromosomica; confermato con le tecniche di bandeggio R (RBG) e
C (CBG). Quindi risulta tutto normale.
Il problema che lei indica è visibile attraverso un esame diverso dal cariotipo? Se si quale?
Saluti
[#13]
Dr. Pierluigi Izzo
Andrologo, Sessuologo
28.9k 643
...cara signora,come Le ho indicato nella prima risposta,in questi casi é ineludibile eseguire esami genetici diversi dal cariotipo,quali: ricerca di microdelezioni del cromosona Y (AZF) e
ricerca di alterazioni del gene della fibrosi cistica (CFTR).Mi meraviglia molto che Suo marito non Le abbia eseguite.Cordialità.
ricerca di alterazioni del gene della fibrosi cistica (CFTR).Mi meraviglia molto che Suo marito non Le abbia eseguite.Cordialità.
[#14]
Dr. Giovanni Beretta
Andrologo, Urologo, Patologo della riproduzione, Sessuologo
56.8k 1.2k
Cara lettrice ,
come meglio spiegato dal collega Izzo, il cariotipo e la ricerca di eventuali microdelezioni del cromosoma Y non sono la stessa indagine.
Ancora un cordiale saluto.
Giovanni Beretta
www.centromedicocerva.it
www.centrodemedra.com
www.andrologiamedica.org
come meglio spiegato dal collega Izzo, il cariotipo e la ricerca di eventuali microdelezioni del cromosoma Y non sono la stessa indagine.
Ancora un cordiale saluto.
Giovanni Beretta
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[#15]
Utente
Buonasera.
Grazie per l'ulteriore indicazione, ma purtroppo devo dire che in effetti mio marito non ha effettuato gli esami da voi indicati e che sembra siano così importanti, non gli sono mai stati prescritti.
Ora che lo sappiamo li farà. Quale è precisamente la denominazione degli esami da effettuare? Li può prescrivere direttamente il medico di base?
Ringrazio per l'attenzione e rimango in attesa di un cortese riscontro.
Grazie e saluti.
[#16]
Dr. Giovanni Beretta
Andrologo, Urologo, Patologo della riproduzione, Sessuologo
56.8k 1.2k
Cara lettrice,
il marito ha già fatto il cariotipo che è l'indagine principale, manca solo la valutazione della eventuale presenza di microdelezioni a livello del cromosoma Y . Può andare dal suo medico curante ed eventualmente farselo prescrivere.
Ancora un cordiale saluto
Giovanni Beretta
www.andrologiamedica.org
www.centromedicocerva.it
www.centrodemetra.com
il marito ha già fatto il cariotipo che è l'indagine principale, manca solo la valutazione della eventuale presenza di microdelezioni a livello del cromosoma Y . Può andare dal suo medico curante ed eventualmente farselo prescrivere.
Ancora un cordiale saluto
Giovanni Beretta
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[#17]
Utente
Buongiorno.
Come mi ha consigliato sono andata dal nostro medico di base per la prescrizione dell'esame da Lei indicatomi, ma non ha potuto farlo in quanto servirebbe una richiesta o "suggerimento" di uno specialista nominativa per mio marito.
Nella considerazione che siamo di Bari e vorremmo venire da lei a Milano per una visita, portandole tutte le analisi complete, vorrei sapere se fosse possibile per Lei fornirci una prescrizione degli esami da effettuare via mail, magari vista la specificità dell'argomento contattandola in privato (Come farlo?).
Una domanda ancora: ricerca di microdelezioni del cromosoma Y (AZF)e ricerca di alterazioni del gene della fibrosi cistica (CFTR) sono due esami distinti?
Ringraziandola anticipatamente per la disponibilità rimango in attesa di un cortese riscontro.
Saluti
[#18]
Dr. Giovanni Beretta
Andrologo, Urologo, Patologo della riproduzione, Sessuologo
56.8k 1.2k
Cara Lettrice,
gli esami da lei indicati sono due esami distinti. Per la loro prescrizione penso che sicuramente troverà uno specialista esperto anche a Bari che potrà aiutarla. Comunque, se vuole comunicarmi alcune cose "in privato", per contattarmi il nostro sito le fornisce tutte le referenze utili.
Ancora un cordiale saluto.
Giovanni Beretta
www.andrologiamedica.org
www.centromedicocerva.it
www.centrodemetra.com
gli esami da lei indicati sono due esami distinti. Per la loro prescrizione penso che sicuramente troverà uno specialista esperto anche a Bari che potrà aiutarla. Comunque, se vuole comunicarmi alcune cose "in privato", per contattarmi il nostro sito le fornisce tutte le referenze utili.
Ancora un cordiale saluto.
Giovanni Beretta
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