Sequenzialità attuale nella terapia medica del tumore prostatico

Premessa

Il tumore prostatico e' la neplasia piu' frequente nell'uomo. Nel caso di una diagnosi precoce, l'intervento chirurgico con approccio laparoscopico o robotico e le diverse forme di radioterapia, permettono un prolungato controllo della patologia.

Purtroppo ancora oggi una percentuale significativa di nuove diagnosi avviene gia' in fase avanzata o alcune neoplasie ad alto rischio progrediscono dopo la terapia primaria.

In questi casi la terapia medica puo' consentire comunque un buon controllo di malattia cronicizzando la progressione e mantenendo una adeguata qualita' di vita.

L'approccio medico al tumore prostatico richiede un elevata specializzazione nel settore e sicuramente si giova di un approccio multidisciplinare all'interno di Prostate Cancer Unit.

Ad oggi, l'introduzione di nuovi concetti e nuove terapie, permette di avere un ampia scelta per i nostri pazienti. Per ottenere i migliori risultati possibili, e' fondamentale decidere una sequenza di farmaci corretta.

Punti chiave nella scelta terapeutica

- nessuna delle terapie mediche utilizzate per il trattamento di un tumore prostatico in fase avanzata o con metastasi, e' curativa. Il ruolo delle terapie e' di rallentare la progressione del tumore, cronicizzarlo allungando la sopravvivenza del paziente e mantenendo una buona qualita' di vita

- per ottenere la migliore cronicizzazione della malattia e' fondamentale la scelta della migliore sequenzialita' nei farmaci. Tale scelta varia da paziente a paziente e si basa su diversi parametri sia del paziente che della neoplasia. L'eta' del paziente, le sue condizioni generali, l'utilizzo di altre terapie o la presenza di comorbidita', sono tutti fattori condizionanti la scelta. Ugualmente, il grado di aggressivita' del tumore, la sua estensione, la sede di eventuali ripetizioni sono parametri importanti

- i farmaci devono essere utilizzati in sequenza e per il periodo piu' lungo possibile. Non bisogna avere fretta di passare alla fase di terapia successiva. Ogni fase terapeutica avra' una sua fine al momento in cui il tumore inevitabilmente diverra' resistente alla terapia. Se si interrompe una fase prima del dovuto e si passa alla successiva, quel tempo non utilizzato non potra' essere recuperato e ridurra' la sopravvivenza complessiva del paziente

Fasi terapeutiche

Prima linea

- Generalmente la terapia medica del tumore prostatico inizia con il blocco androgenico. Sono dei farmaci a lunga somministrazione mensili o trimestrali per iniezione intramuscolo o sottocutanea, che bloccano la produzione e l'azione del testosterone sulla crescita del tumore prostatico. La terapia deve essere controllata sia relativamente alla sua efficacia (i valori del PSA devono ridursi o normalizzarsi e gli esami strumentali come PET TC, scintigrafia ossea devono dimostrare una stabilita' di malattia) che ai possibili effetti collaterali. Tale terapia, proprio per ridurre gli effetti collaterali, in alcuni casi puo' essere somministrata in maniera Intermittente, alternando delle fasi "on" di terapia a mesi di fase "off" senza terapia.

E' importante valutare non solo il PSA totale ma anche il testosterone totale come indice di risposta alla terapia

- in alcuni casi dove la diagnosi iniziale mostra un tumore ad elevata aggressivita' e con un. numero elevato di metastasi, la terapia di blocco androgenico deve essere associata subito a 6 cicli di chemioterapia con docetaxel

Seconda linea

- quando nonostante la terapia di prima linea, il tumore riprendera' la sua progressione dimostrata da un aumento del PSA totale o da un aumento delle localizzazioni secondarie, si passera' alla seconda linea terapeutica. Il tumore in questa fase viene chiamato "Resistente alla terapia di castrazione (CRPC)". La scelta a questo punto non e' semplice e si basa sull'insieme dei parametri del tumore e del paziente sopra elencati. Sempre piu' frequentemente la seconda linea terapeutica non e' rappresentata dalla chemioterapia ma dalle nuove terapie su base ormonale quali enzalutamide od abiraterone. Sono terapie per via orale che agiscono su meccanismi metabolici legati sempre alla produzione del testosterone o sua attivita' intratumorale o di legame con i recettori androgenici. Enzalutamide ed abiraterone permettono nei tumori resistenti alla prima linea terapeutica (CRPC) di ottenere nuovi risultati oncologici di controllo della malattia per un periodo significativo ed anche un miglioramento della qualita' di vita (miglioramento dei sintomi dolore). 

- nei tumori con sole localizzazioni multiple ossee esiste la possibilita' di una terapia radiometabolica a base di radium. Questa terapia non ha solo un effetto sulla sintomatologia. e sul dolore, ma ha dimostrato di poter prolungare la sopravvivenza del paziente

Terza linea 

- nel caso di utilizzo dell'enzalutamide od abiraterone come seconda linea, la terza linea puo' essere rappresentata dalla chemioterapia. Questa si avvale prevalentemente del docetaxel o del Cabazitaxel. Anche in questi casi i risultati sulla sopravvivenza possono essere significativi. La chemioterapia in alcuni casi puo' rappresentare la seconda e non la terza linea (in base al tempo di risposta alla prima linea di blocco androgenico, aggressivita' del tumore e localizzazione multipla o viscerale)

Quarta linea

- la possibilita' di arrivare ad una quarta linea terapeutica dipende dalle caratteristiche iniziali del tumore e stato di salute generale iniziale del paziente ma anche da una corretta scelta, dalla risposta ottenuta, e dagli effetti colaterali delle linee precedenti. Nel caso ad esempio di una sequenza con: blocco androgenico, enzalutamide, docetaxel, la quarta linea potra' essere rappresentata dall'abiraterone.

Conclusioni

La gestione delle terapie mediche nella neopalsia prostatica rappresenta un approccio che richiede elevata specializzazione e si avvale di una condivisione multidisciplinare dei casi all'interno di una Prostate Cancer Unit.

La scelta di una corretta sequenzialita' dei farmaci deve essere modulata da paziente a paziente in base alle sue caratteristiche e quelle della neoplasia