La neurofisiologia del pavimento pelvico

Indagini neurofisiologiche per le patologie genito-urinarie e colon-proctologiche

Il pavimento pelvico è oggi al centro dell’attenzione di specialisti di diverse branche mediche e chirurgiche grazie soprattutto ai progressi della diagnostica funzionale che consentono di documentare con assoluta obiettività patologie quali i disturbi dell’erezione, l’incontinenza urinaria e la stipsi fornendo informazioni preziose in particolare per la scelta della strategia terapeutica.

In questo contesto la Neurofisiopatologia gioca un ruolo di primo piano ove si consideri che proprio i test di neurofisiologia costituiscono il nucleo di una disciplina relativamente giovane, la Neurourologia, nata negli anni ’80 grazie soprattutto al contributo degli studi neurofisiologici di Chantraine, Haldeman, Opsomer e di studiosi anche italiani (Zanollo, Fanciullacci ed altri ancora tra cui anche il sottoscritto).

Le metodiche neurofisiologiche hanno riscosso inizialmente l’interesse di Urologi ed Andrologi, successivamente anche di Ginecologi, Gastroenterologi e Colonproctologi.

Per tale motivo il termine “Neurourologia” appare piuttosto restrittivo ed in piu’ occasioni ho proposto il termine “Neurofisiologia del pavimento pelvico” che rispetta maggiormente l'interesse pluridisciplinare di queste metodiche ed è maggiormente in sintonia con gli attuali orientamenti anatomo-fisiologici che considerano il pavimento pelvico come un’unica entità funzionale.

Le metodiche neurofisiologiche consentono di studiare quasi tutte le componenti muscolari e nervose del pavimento pelvico avendo come target principale il nervo pudendo, struttura strategica coinvolta nei meccanismi della continenza urinaria efecale,dell’erezione,dell’orgasmo e dell’eiaculazione.

L’abbinamento di piu’ indagini consente di documentare patologie anche di modesta entita’ a patto che si utilizzino tecniche quantitative e si disponga di dati normativi affidabili.

In quest’ottica il mio impegno fin dagli anni 80 in collaborazione con gli Urologi ha consentito l'acquisizione di una casistica molto estesa che ha permesso,tra l’altro, di elaborare dati normativi molto affidabili (Rossi e Carrino,1996).

Le tecniche impiegate (elettromiografia,potenziali evocati somatosensoriali,sacral latency test solo per citare quelle piu’comuni) consentono di localizzare la patologia a livello del midollo spinale o dei nervi periferici e di distinguere le lesioni delle vie motorie da quelle sensitive.

E’ possibile inoltre quantificare la patologia fornendo un formidabile supporto non solo diagnostico ma anche prognostico in relazione alle possibilità ed ai tempi della ripresa funzionale(vedi ad es. i problemi sfinterici e sessuali dei pazienti con lesioni traumatiche del midollo spinale). 

Non trascurabili sono inoltre gli aspetti di tipo medico-legale in rapporto alla quantificazione del danno funzionale.

Esula dagli scopi di questo breve articolo la dettagliata descrizione delle metodiche. Mi preme solo sottolineare che, a dispetto delle apparenze, si tratta di indagini non invasive o mini-invasive che, se effettuate in casi selezionati e da mani esperte, sono assolutamente ben tollerate dal paziente.

L’elettromiografia dei muscoli perineali consente di distinguere le patologie primitivamente muscolari da quelle secondarie a malattie o lesioni del sistema nervoso e, tra queste ultime, quelle del sistema nervoso centrale da quelle del sistema nervoso periferico.

I potenziali evocati somatosensoriali(SEP del pudendo) si basano sulla stimolazione con correnti di basso voltaggio del nervo dorsale del pene e del clitoride che genera un potenziale che viaggia attraverso il nervo pudendo, le radici sacrali ed il midollo spinale fino alla corteccia somatosensoriale.

A questo livello elettrodi di superficie consentono di registrare con tecniche particolari risposte evocate che appaiono ritardate o di ampiezza ridotta se lungo la via descritta vi è una patologia di qualsiasi natura in grado di alterare la conduzione.

A questo punto la registrazione delle risposte anche sul rachide consente di localizzare con maggiore precisione la patologia.

Il Sacral latency test (SLT; Riflesso pudendo-pudendo) si basa sulla stimolazione con correnti di basso voltaggio del nervo dorsale del pene e del clitoride: si genera un potenziale che viaggia attraverso

• le fibre sensitive del nervo pudendo
• le radici sensitive S2 S3 S4
• il centro riflesso sacrale (segmenti spinali S2 S3 S4)
• le radici motorie S2 S3 S4
• le fibre motorie del nervo pudendo
• i muscoli perineali (in particolare il bulbocavernoso e lo sfintere anale esterno).

A livello di tali muscoli si registrano risposte che se alterate indicano un problema a livello di una o più delle vie di cui sopra:abbinando le altre indagini la patologia potrà essere più precisamente localizzata.

Le patologie per le quali questi test sono inquadrati nei gold standard diagnostici sono molteplici ed interessano,come già detto, diverse discipline specialistiche.

Ricordo, tra le più comuni la vescica neurologica, i disturbi dell’erezione e dell’eiaculazione, l’incontinenza urinaria, la stipsi e l'incontinenza fecale e quadri più complessi quali la dissinergia del pavimento pelvico cioè il mancato rilasciamento o la contrazione paradossa di muscoli con conseguenti disturbi genito-urinari o colonproctologici.

La corretta diagnosi di queste patologie è fondamentale per la scelta della strategia terapeutica che oggi non è solo chirurgica o farmacologia ma anche riabilitativa (vedi ad es. le tecniche di elettrostimolazione perineale e di bio-feedback che spesso sono risolutive per l’incontinenza urinaria da ipotonia dei muscoli del pavimento pelvico molto frequente nelle donne dopo il parto).

La mia esperienza personale in questo campo è ormai trentennale e mi ha certamente molto arricchito dal punto di vista professionale e scientifico motivando rapporti di stretta collaborazione con settori diversi dai tradizionali sponsor della Neurofisiopatologia.