Piccole masse renali

Le piccole masse renali asintomatiche rappresentano un problema clinico di sempre maggiore rilevanza per l’urologo.

In primis perché vengono diagnosticate con frequenza crescente ed in secondo luogo perché pongono problemi di non facile diagnostica differrenziale e di strategia terapeutica.

In questo lavoro tratto dalla letteratura americana partendo da un caso clinico di un uomo di 65 anni con riscontro casuale di una massa solida al rene destro di 3,2 cm di diametro, vengono analizzati in modo critico i più moderni orientamenti relativi alla gestione di tale problematica.

1. Le masse renali di diametro inferiore ai 4 cm sono maligni nell’80% dei casi e benigne nel restante 20 %
2. La TC e la RM con contrasto ottenute con sezioni di 3mm rappresentano le indagini diagnostiche di prima scelta per esprimere la diagnosi anche più complessa
3. Una piccola massa solida, di non univoca interpretazione, che mostra di aumentare di dimensione nel tempo deve essere considerata tumorale sino a prova contraria
4. Più la massa è piccola, più alta la possibilità che sia benigna: circa la metà delle masse con diametro inferiore a 1 cm sono benigne, ma solamente il 20 % di quelle con diametro variabile da 3 a 3,9 cm
5. Sebbene la maggioranza delle masse renali tumorali di diametro superiore a 4 cm siano ben differenziate, fino al 30% di queste possono essere malattie ad alto grado e fino al 40% possono essere malattei pT3a
6. La presenza di metatstasi al momento della diagnosi di una massa renale solida di 3-4 cm di diametro è molto rara e non supera l’8%
7. L’uso della biopsia renale, TC guidata, a scopo diagnostico sta prendendo quota; non sempre però la qualità del tessuto prelevato permette di fare una diagnosi certa
8. Le opzioni terapeutiche comprendono: sorveglianza attiva, chirurgia nephronsparing e le tecniche di ablazione minimamente invasiva;
9. La sorveglianza attiva prevede che il paziente esegua una TC o una RM ogni sei mesi e può essere una buona opzione per pazienti anziani con scarsa aspettativa di vita legata ad altri problemi clinici
10. La chirurgia nephronsparing è diventata oggi la terapia più frequentemente utilizzata. Può essere eseguita a cielo aperto, per via laparoscopica, anche robot assisitita. L ‘ esperienza del chirurgo gioca un ruolo determinante nel risultato finale. Pilastri del successo terapeutico a lungo termine rimangono: exeresi completa della lesione con margini chirurgici negativi ed ischemia inferiore ai venti minuti.

La tecnica di ablazione più utilizzata è la crioterapia laparoscopica che oggi mostra risultati molto validi con follow-up sino a dieci anni. Viene oggi considerata principalmente nei pazienti con funzionalità renalegià debilitata di partenza ed in pazienti monorene.

Il futuro potrebbe essere rappresentato dalla crioterapia percutanea che è una metodica eseguita i collaborazione tra radiologo interventista e urologo

IS Gill et al., N Engl J med, 2010; 362:364-34