Dolore cronico ed approccio interdisciplinare (tra medicina e psicologia)

L'unione fa la la forza? SEMPRE!

(alla fine dell'articolo ci aiuti a capire qual è il suo approccio al dolore)

Il dolore cronico affligge circa un quarto della popolazione italiana, rappresentando un serio ostacolo al benessere dei pazienti e dei loro familiari, oltre che un costo sanitario non indifferente. Ma come viene affrontato dai vari punti di vista? Medico, psicologico, sociale... e quali sono le strategie migliori?

E’ unanimemente riconosciuto che l’esperienza del dolore cronico è multifattoriale, comprendendo non solo gli aspetti sensoriali ma anche quelli emozionali e cognitivi, oltre che quelli sociali. Da tutto ciò è implicito il surclassamento del principio cartesiano nocicettivo, secondo cui una lesione del corpo provoca uno stimolo nel cervello che lo tramuta in dolore, aprendo le porte a quello che è il modello biopsicosociale, in cui appunto elementi diversi diventano i componenti dello stimolo dolore (fattori biologici, psicologici e sociali). E' un pò come passare dalla bidimensionalità del mondo (fantascientificamente discussa nel racconto Flatlandia di Edwin A. Abbott) a quella che è la visione reale, ossia tridimensionale.

La "tridimensionalità" del concetto di dolore ci fa immaginare di quanto sia necessario agire su più fronti per una più fausta prognosi, non solo quindi dal punto di vista medico, ma accompagnando ad esso quello che è definito un approccio interdisciplinare, concetto per il quale diverse discipline affrontano gli stessi temi combinandoli tra loro. Inutile dire quanto sia un approccio poco utilizzato nel contesto della sanità italiana, che predilige invece al massimo un approccio multidisciplinare (quello in cui diverse discipline affrontano lo stesso tema, ma agendo ognuna nel proprio "quartier generale").

Eppure già John Bonica (riconosciuto come il padre fondatore degli studi sulla gestione del dolore) nello scorso secolo aveva riconosciuto come la consultazione con altre figure risultava essere di beneficio a tutte le figure coinvolte, oltre che al paziente con dolore.

Memori di queste premesse possiamo con certezza immaginare quanto il dolore cronico sia un lungo e penoso ostacolo all’esistenza, che pone l’individuo fuori dal mondo, lo separa dalle sue attività, anche da quelle che amava; affina il senso di solitudine, costringe l’individuo ad una relazione privilegiata con la sua sofferenza.

Il dolore cronico è associato oltre che ad una serie di patologie psichiatriche, anche ad una diminuzione della qualità globale di vita, senza peraltro dimenticare che la depressione è il primo disturbo (del campo psi) che spesso si presenta in comorbidità ad un dolore (cronico), con percentuali che sfiorano il 60% (Robinson et al., 2009).

Per far capire l'importanza di un approccio interdisciplinare vi presenterò uno studio giapponese condotto dall’ottobre 1997 al settembre 2004 presso the Clinical Pain Service,

Department of Anesthesiology at Teikyo University Mizonokuchi Hospital (Tokyo Japan).

Uno studio giapponese per due ragioni essenziali: sebbene il Giappone sia uno dei paesi più sviluppati al mondo, sembra essere uno degli ultimi riguardo la terapia antalgica e tale situazione non appare molto distante da quella italiana. Il Giappone inoltre è la nazione con il più alto tasso d’invecchiamento al mondo, superiore solo a quello italiano e questa è la seconda situazione che accomuna i due Paesi, essendo la tematica del dolore molto invalidante per la popolazione anziana.

Nello studio sono stati inclusi tutti i pazienti giapponesi con dolore cronico non oncologico già sottoposti a terapia antalgica convenzionale senza trarne benefici significativi.

I pazienti hanno ricevuto una terapia individuale basata su un trattamento biopsicosociale formato da una combinazione di 5 componenti.

• Primo: educazione sul dolore cronico, sulla diagnosi specifica, sulle strategie terapeutiche legate alla diagnosi, sulle differenze tra dolore acuto e cronico, sull’importanza dell’attività fisica e sui trattamenti necessari o meno.
• Secondo: esercizi fisici atti a sollecitare il corretto utilizzo dell'arto dolente. Sebbene fosse normale un aumento del dolore durante il sollecito, vi era comunque un costante monitoraggio e rassicurazione da parte del medico.
• Terzo: si stabilivano degli obiettivi a breve e lungo termine identificati dai pazienti stessi. Gli obiettivi a lungo termine comprendevano il ritorno alle normali attività (scolastiche, lavorative, vacanza, ecc) mentre gli obiettivi a breve termine erano quelli di osare sempre più col movimento, per evitare di "rinchiudersi" e disusare l'arto.
• Quarto: gestione terapeutica del dolore.
• Quinto: tecniche cognitivo comportamentali che includevano la rielaborazione, tecniche di rilassamento e respirazione, pensiero positivo. Veniva enfatizzato significativamente lo sforzo per ridurre la paura del dolore, si lavorava sulla catastrofizzazione.

Risultati finali? Beh, dopo un trattamento interdisciplinare il 68,9% dei pazienti aveva ottenuto una significativa riduzione dell’intensità del dolore, il 92% aveva smesso di abusare di farmaci, il 51,4% ha portato avanti le normali attività quotidiane senza essere disturbato dal dolore e il 75% che si era precedentemente ritirato dal lavoro, ci è ritornato.

Questo studio ribadisce l’importanza dell’approccio integrato al paziente con dolore cronico non oncologico per ottenere ottimi risultati. E’ soprattutto in Medicina Generale che possono essere valutati tutti gli aspetti connessi al dolore (psicologici, funzionali e relazionali), soprattutto quello cronico non oncologico che, se adeguatamente considerati e trattati, possono costituire un cardine terapeutico fondamentale.

Molte altre cose ci sarebbero da dire rispetto al trattamento interdisciplinare del dolore cronico, come i meccanismi di legame tra dolore cronico e depressione, o dolore acuto ed ansia, o ancora l'utilizzo della Mindfulness...e tanti altri...ma mi riservo di scriverli a breve in un nuovo articolo.

Una figura di sostegno e supporto psicologico in un contesto antalgico, per la corretta gestione del dolore è quantomai essenziale in questo periodo di incertezze (valoriali, sociali, economiche, lavorative)! La speranza è che si possa andare sempre più nella giusta direzione di interdisciplinarietà.

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BIBLIOGRAFIA: 

• Edwin Abbott Abbott (1884). Flatlandia: storia fantastica a più dimensioni, traduzione di Masolino d'Amico, collana gli Adelphi, Adelphi, 2003, pp. 166, ISBN 88-459-0982-4.
• Kitahara M., Kojima K.K., Ohmura A. (2006). Efficacy of interdisciplinary treatment for chronic non-malignant pain patients in Japan. The clinical journal of pain; 22 (7):647–655.
• Robinson, M.J., Edwards, S.E., Iyengar, S., Bymaster, F., Clark, M., Katon, W., (2009). Depression and pain. Frontiers in Bioscience; 14, 5031-5051.