Valutazione del disagio psicologico in soggetti oncologici

Nell’ultimo decennio sono aumentate le ricerche che si sono focalizzate sul disagio psicologico ed emozionale nei soggetti affetti da cancro. Il distress psicologico può essere definito come un’esperienza emozionale significativa, derivante da condizioni psicologiche e psichiatriche. I soggetti affetti da cancro, tendono a sperimentare ad un certo punto della loro malattia, livelli elevati di distress psicologico ed emozionale. In accordo con il termometro del distress (DT), il distress vissuto dai pazienti è stato stimato nel 34.3-65-9% dei casi in pazienti con cancro a lungo termine, nel 61% dei pazienti con cancro ovarico, nel 45-60% di pazienti con cancro al seno. In accordo con il The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), il 55.1% di pazienti ginecologici con cancro sperimentano uno stato di distress psicologico, ed il 38.4% e 22.2% dei pazienti con cancro al seno sono affette rispettivamente da severi stati di ansia e depressione.

Il distress è associato con sintomi quali l’ansia, la depressione, la fatica e i disturbi del sonno. Un prezioso studio ha riportato che i pazienti che hanno un distress da moderato a severo, risultavo avere una qualità di vita compromessa rispetto ai soggetti che hanno livelli di distress inferiori. Un altro studio ha riportato che la presenza di un distress psicologico persistente può avere effetti negativi sulla cura del cancro, sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza a lungo termine.

Una maggiore enfasi è stata riconosciuta come fattore importante per l’individuazione di terapie psicologiche efficaci, una diminuzione dei livelli di distress ed un miglioramento nella qualità di vita. Il riconoscimento del distress emozionale è particolarmente povero perché i medici sembrano essere troppo occupati per valutare il distress del paziente o perché assumono l’idea che sarà il paziente stesso ad esprimere i suoi bisogni qualora ne sentisse il bisogno.

In una revisione sistematica, con l’utilizzo di randomized controlled trials (RCTs), si è potuta valutare l’efficacia degli interventi per la riduzione dei livelli di distress psicologico nei pazienti affetti da cancro e le scale da utilizzare per la valutazione del distress. Al fine di ottenere informazioni preliminari sull’efficacia degli interventi e sulle scale di valutazione del distress in oncologia, è stato necessario migliorare il riconoscimento del distress psicologico ed il prevedere di un trattamento.

Dall’Ottobre 2008 a Giugno 2013, è stata condotta una ricerca elettronica condotta da RCTs. Per identificare i RCTs sono stati utilizzati in particolar modo PubMed, MEDLINE e CHINAL PLUS. La strategia di ricerca è stata formulata utilizzando MEDLINE e adattata per gli altri database. Le parole chiave sono state: a)cancro; b)pazienti affetti da cancro; c) distress psicologico; d) distress emozionale; e) RCTs.

I criteri di inclusione utilizzati nella ricerca condotta da Mei-Ling Yeh et al., sono stati l’intervento per misurare il distress psicologico ed emozionale, ed i risultati ottenuti circa i RTCs.al contrario, i risultati di esclusione sono studi sui casi-controllo, studi diversi sui trattamenti farmacologici del cancro, interventi chirurgici, documenti revisionati o studi sui bimbi o animali.

 La ricerca sistematica è riuscita ad identificare 234 studi potenzialmente rilevanti. Dopo una valutazione completa, sono stati qualificati 19 RCTs riguardo gli interventi e le scale per il distress psicologico ed emozionale.

Tre studi erano diretti a pazienti con cancro in diverse zone, mentre 16 studi erano mirati verso forme di cancro più severe e specifiche quali il cancro gastrointestinale, cancro ginecologico, cancro ematologico, cancro al seno, cancro ovarico, cancro alla prostata, cancro colon-rettale e cancro nasofaringeo. La diagnosi più frequente di cancro risulta essere quello delle donne al seno, seguito dal cancro colon-rettale e dal cancro alla prostata. Sono stati proposti otto tipi di interventi che supportano gli effetti benefici della riduzione del distress psicologico nei pazienti affetti da cancro:

a)esercizi di training (yoga o passeggiate);

1. b) terapia cognitivo-comportamentale;
2. c) terapia complementare;

d)incontro con uno psicologo;

e)tenere un diario scritto per la consulenza.

I rimanenti 11 RCTs forniscono alcune evidenze degli effetti della riduzione del distress psicologico legato al cancro con i seguenti interventi: a)scrittura espressiva; b) video educativi; c) gestione dello stress autonomo; d)riabilitazione psicosociale; e)rivelazione emotiva assistita dal partner; f) meaning-making intervention (MMI); g) QOl individualizzato multidimensionale bilingue; h) terapia per il miglioramento dell'intimità; i) trattamenti della bellezza e J) programmi cognitivi- comportamentali basati su internet. Questi interventi durano da 30 minuti a 12 settimane.

 Riguardo il 19 studi effettuati, sono state identificate le seguenti sette scale per la valutazione del distress psicologico: 1) Profile of Mood States (POMS) / Profile of Mood States-Short Form (POMS-SF); 2) DT; 3) HADS; 4) Brief Symptom Inventory (BSI)/ Brief Symptom Inventory –18 (BSI-18); 5) Mental Health Inventory (MHI); 6) State Trait Anxiety Inventory (STAI); 7) Center for Epidemological Studies-Depression (CES-D) Short Form.

PROFILE OF MOOD STATES AND PROFILE OF MOOD STATES-SHORT FORM

Questi due strumenti sono stati utilizzati per valutare i sintomi del distress emozionale e psicologico, in particolar modo nei pazienti affetti da cancro. Il test POMS comprende 65 items, mentre il test POMS-SF ne comprende soltanto 37, con items in entrambi test suddivisi in sei sotto-scale (ansia, depressione, rabbia, vigore, fatica e confusione), su scala Likert composta da cinque punti. Ad eccezione di vigore/attività, i punteggi più alti indicano una presenza maggiore di disturbi dell'umore (0= per niente afflitto a 4=estremamente afflitto).

DISTRESS THERMOMETER

Il termometro del distress è stato sviluppato nel 1998. È un questionario auto-riportato utilizzato per misurare i livelli di distress psicologico nei pazienti affetti da cancro. I partecipanti sono tenuti a votare il livello di distress percepito nella precedente settimana usando una scala di 11 punti (0= assenza di distress, 10= livello estremo di distress). In accordo con il National Comprehensive Cancer Network sono state sviluppate delle guide linea dove un punteggio maggiore, o uguale, a 4 indica livelli di distress moderati o severi e pertanto è necessaria un'ulteriore valutazione; un punteggio <4 indica la presenza di un distress lieve o sospetto, che richiederà valutazioni di routine da parte di un oncologo professionista.

BRIEF SYMPTON INVENTORY-18 (BSI-18)

E' uno strumento composto da 18 items, su una scala Likert di 5 punti ed è utilizzata per valutare il distress psicologico o emozionale. I partecipanti sono tenuti a valutare il livello di distress causato da problemi mentali della precedente settimana includendo il giorno corrente. Lo strumento comprende 3 sottoscale per la somatizzazione, la depressione e l'ansia che sono calcolati dalla somma dei sei items che compongono ciascuna sottoscala.

HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS)

Questo strumento è stato sviluppato per identificare i sintomi dell'ansia, della depressione e del distress psicologico nei pazienti malati e non include domande circa i sintomi fisici. I 14 items sono categorizzati in due sottoscale che misurano i livelli di ansia (HADS-A) e depressione (HADS-D). I pazienti valutano i livelli percepiti nella precente settimana per ciascun item utilizzando una scala di 4 punti (0= per niente, 3=così tanto), e il punteggio totale è ottenuto dalla somma del punteggio di tutti gli items con il punteggio delle sottoscale che indicano il grado di ansia e depressione percepito dal paziente (0-7 = normale, 8-10 = lieve, 11-14 = moderato, 15-21 = severo).

CENTER FOR EPIDEMIOLOGICAL STUDIES-DEPRESSION SHORT FORM (CES-D)

Il CES-D è stato ampiamente utilizzato e si è rivelato efficace nell'identificare gli individui a rischio di depressione. I 20 items autoriportati valutano i sintomi depressivi percepiti nella settimana precedente e che sono calcolati usando la scala Likert di 4 punti. Il punteggio totale va da 0 a 60, con i punteggi superiori che indicano una sintomatologia depressiva pronunciata. I punteggi maggiori o uguali a 16 sono considerati indicatori di una depressione clinica. Il CES-D breve è la versione del CES-D formato da 10 items che valutano i sintomi depressivi in 3 aree primarie (umore depresso, relazioni interpersonali ed umore positivo), basato su una scala costituita da 4 punti (0 = raramente, 1= per una parte del tempo, 2= occasionalmente, 3 = la maggior parte del tempo). I partecipanti sono considerati positivi per una depressione positiva se ricevono un punteggio maggiore o uguale a 10.

STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY (STAI)

E' uno strumento suddiviso in 2 parti con scale composte da 20 items ciascuna; una parte misura l'ansia corrente del paziente (ansia di stato) e l'altra parte misura la tendenza generale del pazione ad essere ansioso (ansia di tratto). Ciascun item è valutato dal paziente (1 = per niente, 4 = così tanto) e i punteggi superiori indicano un livello accentuato di ansia.

MENTAL HEALTH INVENTORY –18 ITEM VERSION

MHI è stato sviluppato come parte del National Health Insurance Study ed è stato ampiamente studiato per le varie popolazioni. Si occupa non solo della psicopatologia, ma anche di una vasta gamma di emozioni positive e negative. Comprende quattro sotto-scale per ansia, deppressione, controllo comportamentale e affetti positivi. Provvede ad una valutazione del distress generale e di tutte le funzioni emozionali. Ai partecipanti è stato chiesto di riportare quanto spesso hanno percepito i vari stati affettivi mediante una scala Likert di sei punti (1=per tutto il tempo; 6= mai). I punteggi più alti indicano una migliore salute mentale.

Nello studio sistematico trattato precedente, 19 RCTs sono stati identificati, con evidenze raccolte dai 2,453 partecipanti. Per raggiungere gli obiettivi, i risultati vennero suddivisi in due conclusioni principali: 1) 8 dei 19 RCTs riportano interventi che sembrano riuscire a ridurre col tempo il distress psicologico legato al cancro; 2) sette scale sono frequentemente utilizzate per valutare i livelli di distress psicologico.

Due studi forniscono interventi di 30 minuti o un'ora che sembrano ridurre i sintomi di distress. Tre studi non riportano effetti significativi delle terapie psicologiche; questi studi sono particolarmente rilevanti perché i partecipanti presentano condizioni mediche severe, con un alto tasso di abbandono.

Alcuni studi sono basati sulle metodologie problematiche.

Per esempio, uno studio ha confrontato i test auto-somministrati al paziente, notando che non vi era stata alcuna riduzione significativa dei sintomi sia ansiosi sia depressivi alla fine del ciclo chemioterapico. Pertanto, questo potrebbe essere attribuito ad un maggiore livello di stress vissuto dal paziente prima dell'intervento.

Per studi futuri, lo stato funzionale, il livello di educazione e i cambiamenti del trattamento sono fattori critici, indipendentemente dallo stadio della malattia alla diagnosi. Per le donne che hanno ricevuto una nuova diagnosi di cancro ovarico, è stato prodotto un DV dal titolo " vivere con un cancro ovarico" con l'obiettivo di educare i pazienti al disagio.

Per raggiungere il secondo obiettivo, le tre scale che sono state maggiormente impiegate per la valutazione del distress psicoogico sono state POMS-SF, DT e HADS. Le proprietà psicometriche di questi strumenti sono state testate sui pazienti affetti da cancro ed includono la affidabilità e consistenza interna, così come la validità di costrutto.

Un potenziale limite della revisione trattata è che i risultati non possono essere generalizzati, inoltre delle significative differenze tra gli interventi ed il tipo di cancro possono compromettere la qualità delle varie metodologie applicate. Pertanto, non è possibile confrontare i vari risultati usando criteri uniformi in determinati tipi di interventi più utili per i pazienti affetti da cancro.

Concludendo, il cancro viene considerato come uno stato di forte disagio, causa di sofferenza umana che colpisce non solo il paziente ma anche i suoi familiari con conseguenze sia fisiche sia emozionali. Numerosi sono gli studi che hanno dimostrato i benefici a lungo termine degli interventi che possono essere applicati per la riduzione dei sintomi di un distress psicologico.