Per dire addio al TSO, un metodo dalla Finlandia ora in Italia

Proprio in questi giorni si è avviata una sperimentazione in Italia finanziata da UE e Ministero della Salute, finalizzata a ridurre il ricorso a Trattamenti Sanitari Obbligatori e alla somministrazione di farmaci in pazienti gravi. Ne da la notizia in anteprima La Repubblica (08.09.2015), ma procediamo con ordine e cerchiamo di capire di che si tratta.

I Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), sono uno strumento d’intervento che, all’interno di una apposita normativa, prevede l’ospedalizzazione forzata del paziente in caso di mancata accettazione delle cure da parte del paziente stesso e di suo rischio imminente di vita. Anche se la normativa prevede altre possibilità e casi di attivazione del TSO, esso è utilizzato prevalentemente nel trattamento di fasi acute di disturbi psichiatrici e psicologici. Per ulteriori informazioni su cosa sia il TSO si può consultare l’articolo “TSO per l'anoressia: una valida proposta di Legge?” su Medicitalia.it

Va ricordato specialmente ai non addetti ai lavori che il TSO non è (come erroneamente ancora si crede) una forma di contenzione nei casi in cui il malato sia “pericoloso per se e per gli altri”. Il concetto di pericolosità per se e per gli altri era il cardine della vecchia legge sui ricoveri coatti del 1904, che l’attuale disciplina (Basaglia, 1978) ha inteso, invece, superare con l’introduzione del concetto di malattia psichica.

Negli ultimi anni, sono purtroppo balzati agli onori della cronaca numerosi casi in cui il TSO si è rivelato fallimentare quando non persino un pericolo per il malato, che in alcuni casi ha perso la vita:

• 9 agosto 2009, dopo 83 ore di TSO muore Franco Mastrogiovanni, maestro elementare. Un trattamento eseguito con “negligenze, imperizia e imprudenza”, come stabilì la sentenza del 30 ottobre 2012 del tribunale di Vallo della Lucania (SA), che condannò i 6 medici del San Luca, responsabili del reparto.
• 30 luglio 2012, Sara Zanin di Bagnoli di Sopra (PD), 24 anni, anoressica, si suicida durante un TSO. Da poco era fuggita da un altro TSO mentre era nell’Ospedale di Monselice (PD), Ulss 17 Veneto. (leggi l'articolo su Medicitalia.it)
• 24 settembre 2014 muore in ambulanza Bruno Combetto, pensionato di 64 anni, pochi minuti dopo essere stato sottoposto a Trattamento sanitario obbligatorio a Sant'Ambrogio di Torino.
• 09 giugno 2015 Ospedale di Polla (SA) muore Massimiliano Malzone mentre era in TSO ricoverato in psichiatria.
• 11 luglio 2015 Penna San Giovanni (Macerata), muore mentre era in corso il TSO Amedeo Testarmata.
• 30 luglio 2015 muore Mauro Guerra, a Padova, durante un TSO, ucciso da un carabiniere (ora accusato di omicidio) che sparava per difendere un collega dalla colluttazione in corso con il paziente.
• 05 agosto 2015 muore Andrea Soldi, a Torino, durante un TSO. Tre vigili urbani sono accusati di omicidio assieme a uno psichiatra.

Il celebre psichiatra italiano Vittorino Andreoli, intervistato a questo proposito, ha detto: «la contenzione fisica non è, in alcun modo, una terapia. Quindi bisogna applicare tutti gli strumenti sanitari per evitare la contenzione fisica.». (Leggi qui l’intervista integrale a Vittorino Andreoli su Lettera43.it del 14 agosto 2015)

C’è però, oggi, forse una nuova speranza per i pazienti, che forse nasce proprio dai tragici epiloghi scaturiti dalle modalità con cui sono eseguiti e applicati i Trattamenti Sanitari Obbligatori. Si tratta di “Dialogo Aperto”, è questo il nome di un nuovo metodo che si sta sperimentando proprio in questi giorni (leggi l’articolo dell’ 8 settembre 2015 su La Repubblica) in quattro regioni italiane grazie allo psichiatra Giuseppe Tibaldi, responsabile del centro di salute mentale Asl2 (dipartimento “Basaglia”) di Torino, coordinatore scientifico del Centro studi e ricerche in psichiatria di Torino, direttore della collana "Storie di guarigione" delle edizioni Mimesis.

Tibaldi sta sperimentando “Dialogo Aperto” con lo scopo di evitare il TSO a pazienti gravi. Come ha affermato lo stesso psichiatra: «C’è chi fa prevalere una cultura medica, nella quale un malato ha bisogno di cure e la sua relazione col medico è secondaria, e chi sceglie una cultura psicoterapeutica, che attribuisce un significato alle sofferenze e una grande importanza alla relazione col paziente, sia ora sia nel futuro».

Il metodo “Dialogo Aperto” è stato sperimentato da Jaakko Seikkula, professore di psicoterapia presso la facoltà di psicologia di Jyväskylä in Finlandia e si occupa di psicosi gravi da molti anni, cercando nuove forme di trattamento attraverso il dialogo e la comprensione.

Seikkula e collaboratori (2011), in uno studio che ha visto coinvolti 117 pazienti, ha mostrato che il trattamento “Open Dialogue” può dare risultati sorprendenti. La percentuale di guarigione dei pazienti colpiti da crisi psicotiche acute, è stata dell’81%, mentre tutti hanno mostrato una stabilità nel tempo dei progressi ottenuti.

Le specifiche modalità di “Dialogo Aperto” derivano dal metodo dello psichiatra finlandese Yrjo Alanen, a sua volta basato sull’approccio psicoanalitico e sistemico-relazionale, e prevedono un trattamento psicoterapeutico familiare intensivo che coinvolge l’intera rete sociale del soggetto. 

Restituire spazio alla parola attraverso il dialogo, consente al soggetto di esprimere i propri stati emotivi e affettivi, anche quelli più indesiderabili e conflittuali, in un modo che non sia il delirio o l’allucinazione. Un ruolo fondamentale, in questo metodo, è giocato dal sistema di rete sociale che ruota attorno al soggetto, il quale viene attivamente coinvolto in tutto il percorso di cura.

 Riferimenti

Alanen Yrjo O. (1997). La schizofrenia. Le sue origini e il trattamento adattato al bisogno
Giovanni Fioriti Editore (2005).

Seikkula, J., Alakare, B. & Aaltonen, J. (2011). The comprehensive open-dialogue approach. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care: The Western Lapland Projects. Psychosis, DOI:10.1080/17522439.2011.595819 Vol. 3, 2011 (clicca qui per il link alla rivista)

Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Haarakangas, K., Keränen, J. and Lehtinen, K. (2006). Five years experiences of first-episode non-affective psychosis in Open Dialogue approach: treatment principles, follow-up outcomes and two case analyses. Psychotherapy Research, 16: 214–228.

Seikkula, J. (a cura di Chiara Tarantino) (2014) Il Dialogo Aperto. L’approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche. Giovanni Fioriti Editore.

Addendum dal coordinamento del progetto Dialogo Aperto:

Dalla dott.ssa Chiara Tarantino (psicologa ASL TO1) anche a nome della Dott.ssa Maria Chiara Rossi, coordinatrice nazionale del progetto Dialogo Aperto, riceviamo e volentieri pubblichiamo, alcune precisazioni sul progetto. Open Dialogue (in inglese) è un approccio innovativo nel trattamento delle crisi psichiatriche d'esordio – definizione e valutazione degli strumenti operativi ed organizzativi per la trasferibilità del “dialogo aperto” nei DSM italiani.

Il progetto di trasferibilità dell'approccio dialogico nei DSM italiani che è attualmente in corso in 8 Dipartimenti di Salute Mentale è un progetto promosso dal Dipartimento di Prevenzione della ASL TO1 (Torino) e finanziato dal Ministero della Salute. La responsabile scientifica del progetto è la dottoressa Maria Chiara Rossi, dirigente della SSD Programmi e Risorse della Prevenzione. Questa struttura si occupa da anni della promozione della salute mentale, ed è proprio durante un evento da questa promosso 2 anni fa (“Robe da Matti”, ottobre 2014) che è nato l'interesse per il Dialogo Aperto, anche grazie al suggerimento del dottor Tibaldi, e successivamente l'idea di questo progetto.

Il progetto non è finanziato dall'UE ma solo dal Ministero della Salute;

Il progetto è stato promosso dal Dipartimento di Prevenzione della ASL TO1, questo particolare ha una certa rilevanza dal momento che il Dialogo Aperto in Finlandia attualmente è l'approccio con cui vengono accolte tutte le richieste di aiuto e ha un effetto preventivo rilevante che riguarda la riduzione della durata della psicosi non trattata (DUP), che è il fattore maggiormente connesso alla cronicizzazione della malattia. Inoltre non va trascurato l’effetto di promozione della salute conseguente alla partecipazione della comunità al percorso di cura dialogico, in cui le persone entrano in contatto, anche in situazioni estreme, con stili comunicativi e riflessivi e con un atteggiamento non patologizzante che considera la crisi una reazione “normale” a circostanze eccezionali.

Lo scopo del progetto, quindi, non è in prima battuta quello di evitare il TSO a pazienti gravi bensì quello di orientare la risposta dei servizi ai bisogni dei pazienti restituendo alla famiglia, alla rete sociale e alla collettività il potere di co-determinare il proprio percorso di cura.

Lo studio che si sta portando avanti in Italia è uno studio di valutazione della trasferibilità del Dialogo Aperto nei servizi di salute mentale italiani. Coinvolge 8 Dipartimenti di salute mentale (ASL TO1, ASL TO2, ASL RM A, ASL RM H, DSM SAVONA, DSM TRIESTE, DSM MODENA, DSM CATANIA) in ciascuno dei quali è presente un'unità operativa dedicata al Dialogo Aperto, coordinata da un referente locale.

Il Dott. Tibaldi non è dunque il responsabile dell’intero progetto, come erroneamente riportato nell’articolo, ma il referente per l'ASL TO2.

Dal Testo del Progetto

«(…) si sottolinea che le più recenti evidenze scientifiche indicano come particolarmente efficaci quegli interventi che pongono il focus sul contesto familiare e dimostrano che l’approccio familiare si è rivelato quello maggiormente utile per evitare una lettura esclusivamente “sintomatologica” dei fenomeni iniziali di sofferenza del singolo e del gruppo. (…) Nell’ambito degli interventi sugli esordi sintomatologici (di bambini, adolescenti e adulti), un approccio valutativo e terapeutico che coinvolga tutto il nucleo familiare e la rete di relazione, preferenzialmente a domicilio, aperto al dialogo, alla lettura di sistema e orientato ai bisogni, lasciando in secondo piano il trattamento farmacologico, è rappresentato dal modello finlandese del “Dialogo Aperto” di Seikkula e Olson, Questo approccio è attualmente in corso di adozione in molti Paesi occidentali, sia per l’elevata efficacia nel contenimento e nella risoluzione dei sintomi del paziente, che si presenta ai servizi con una grave crisi psichiatrica, sia per il mantenimento dell’efficacia terapeutica a lungo termine (…)»

RIFERIMENTI AL PROGETTO DAL SITO DEL CCM (MIN. SALUTE)

Per ulteriori informazioni sul progetto qui si può consultare il testo completo: Link al progetto Dialogo Aperto del Centro Nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie