Cervello e domande: questionari in psichiatria (parte 2)
Accade che uno stesso paziente riesca a riferire la verità con due tipi di domanda diversa. Per esempio, se si chiede ad un tossicodipendente di dire quanto spesso si droga, tenderà a minimizzare quando addirittura a negare l'uso. Potrebbe allora apparire sciocco, o ingenuo, sottoporre alla persona dei test come il VAS, che è semplicemente una riga graduata da 0 a 10 in cui si chiede di riferire il desiderio per una certa droga. Si può assistere a risposte in cui il tossicodipendente affermerà che la droga per lui non è un pensiero né una cosa a cui si dedica granché, a voce, ma che poi, sorprendentemente, dichiari il massimo sulla VAS. Questo può essere interpretato come una richiesta di aiuto, consapevole, ma forse più correttamente come l'unico canale libero attraverso cui la persona riesce a riferire di star male, e di aver bisogno di qualcosa che lo porti fuori da un problema. Il mentire o il distorcere i fatti è spesso sintomatico, e identificare un canale in cui invece la comunicazione è lineare e letterale serve proprio a aggirare questi disturbi della auto-denuncia del proprio stato.
La risposta in termini di verità o bugia è un altra funzione del questionario. Chi riesce ad ammettere la verità sta già meglio, per esempio, nel caso di un tossicodipendente che riesce a riferire in maniera veritiera il suo consumo di sostanze (non ancora zero, ma neanche pesante come prima). Si hanno quindi situazioni paradossali, per cui quando il tossicodipendente arriva, afferma di usare "poco", niente di che, "come tutti" (se i tratta di bere), mentre dopo le prime settimane di cura l'uso apparentemente sale: una volta al giorno, due litri al giorno di vino, etc. Il paziente non è peggiorato, è migliorato, semplicemente diceva bugie prima. Avendo a disposizione i test tossicologici, si può chiedere prima al paziente e poi fargli il test, in modo da capire quale sia la sua tendenza alla bugia inutile, e ripetere la domanda con il risultato del test alla mano. Gravi tossicodipendenti diranno che non hanno usato sia prima di fare il test (che è pronto istantaneamente), sia dopo (dimostrandosi stupiti e indignati magari). Oppure, si osserva anche la tendenza a cambiare risposta da prima a dopo (ammissione prima, negazione dopo).
Sempre in riferimento al senso delle domande, vi possono essere domande che non hanno senso logico, ma che misurano una “dinamica” di risposta. La persona che risponde “si” non dice niente di diverso da quella che risponde “no”, ma quello che conta è il tipo di risposta che ha dato. E' come se si misurasse se una persona, scegliendo una carta dal mazzo, sceglie da cima, dal centro o dal fondo. Mettiamo che ci sia una domanda (senza svelare quella vera del questionario relativo ad una dipendenza) che chiede: se tu dovessi salire una scala di venti gradini e e potessi saltare un gradino, quale salteresti? Il primo, il decimo, l'ultimo o uno di quelli di mezzo? Pensandoci bene, comunque si risponda si salirà una scala di 19 gradini, con medesima fatica, raggiungendo la medesima altezza e la cima della scala, con la stessa pendenza, nello stesso tempo. Cosa cambia allora? Psicologicamente, ci può essere chi si sente incoraggiato se parte saltando già il primo scalino, chi riserva questo bonus all'ultimo, quando è affaticato, e chi invece immagina di riposarsi a metà. Sostanzialmente niente cambia, ma il tipo di risposta ci ha detto qualcosa sulla psicologia di chi risponde.
E' in fondo una variante di quanto detto prima, ma non serve solo a superare il problema della distorsione, semplicemente può servire a rivelare meccanismi che con domande lineari e letterali non si riescono a cogliere bene.
In questo senso, ogni domanda e ogni questionario dovrebbero essere sempre considerate in primis come “reattivo psichico”, cioè una domanda che produce una reazione (risposta), e non una domanda a cui segue l'argomentazione della risposta relativa.
Purtroppo ci si trova, in questo senso, a paradossi. Da una parte molti sottopongono i test come semplice raccolta di informazioni, senza conoscere ciò che effettivamente misurano, e dando per scontato che la domanda “quanti anni hai? ” o “che colore preferisci? ” forniscano semplicemente informazioni sull'altezza e sul colore preferito. Dall'altra, ci sono domande in cui la risposta (ad esempio: colore preferito) è interpretato come fonte di informazioni “in codice” inconscio, cosicché ne potrebbe scaturire un giudizio sull'aggressività, sulla tendenza a mentire, o altro.
Di fatto invece queste interpretazioni sono state solo ipotizzate, immaginate, in riferimento a determinate teorie della mente. Qualcuno poi magari si è preoccupato di misurare se davvero quelle risposte misuravano qualcosa, facendo semplicemente un riscontro tra informazione nota e domanda: chi risponde “color rosso” è aggressivo in base alla sua storia nota? Oppure lo sarà in base alle notizie raccolte in un periodo successivo?
C'è inoltre una questione ulteriore riguardante la validità dei questionari. Alcuni di questi sono stati concepiti inizialmente in riferimento a sistemi classificativi molto diversi da quelli attuali, cioè per capirci a inquadramenti molto diversi delle malattie psichiatriche. In parte si tratta di differenze legate alle epoche storiche, in altra parte si tratta proprio di “teorie psicologiche” o mediche non hanno poi mai trovato riscontro o supporto scientifico, lasciando però dietro di sé una tradizione culturale. Questo fa sì che, specie in ambiti diversi dalla psichiatria clinica, che si occupa di malati, come ad esempio la psichiatria medico-legale, sopravvivano ancora e siano addirittura considerati dei “classici” alcuni strumenti che lavorano su concetti biologicamente indefinibili, e su categorie che non corrispondono a quelle della psichiatria scientifica.
Anche i test psichiatrici nati in ambito medico, e quindi da subito legati ad una verifica sul campo e sulle diagnosi, possono risentire della diversa definizione delle categorie nel tempo. Per esempio, i concetto di “psicoticismo” di alcuni test non corrisponde alla “psicosi” in maniera così semplice, e la dimensione “paranoia” non corrisponde al delirio paranoico.
E' quindi importante sapere, al di là delle parole che possono essere rimaste nell'indicare alcuni dettagli del test, che cosa il test misura, in chi e in quali condizioni. Occorre sapere se riesce a prevedere qualcosa, o semplicemente confermare una diagnosi per quello che è in quel momento, o se, semplicemente, consente di stabilire se quello che la persona riferisce contiene degli elementi di particolare interesse.
Si usano dei test per valutare rapidamente le persone da sottoporre a una serie di selezioni. E' chiaro che in questi casi si pone il problema di valutare anche la tendenza della persona a non dare risposte veritiere, o coerenti, o la tendenza a rispondere a caso. Non è detto che, al netto di questo, questo tipo di test riescano a identificare qualsiasi tipo di condizione mentale patologica, e in qualsiasi fase, o tanto meno di prevedere il futuro sviluppo di una malattia mentale.
Nella maggior parte dei casi, le diagnosi psichiatriche non richiedono il questionario come strumento, né comprendono un risultato di un questionario come criterio diagnostico.
Il fatto che le diagnosi possano anche essere fatte seguendo le domande di un questionario anziché con una valutazione “libera”, significa solo che, quando si vogliono ufficializzare le diagnosi o le si vogliono mettere “alla pari”, si ricorre a quel questionario. Vale a dire che se, ad esempio, si vogliono studiare 100 persone con diagnosi x, la diagnosi è fatta o confermata con un questionario, in modo da renderle tra loro omogenee (sono tutte diagnosi confermate con il metodo x).
Quanto al fatto che la persona risponda nello stesso modo in cui lo psichiatra gli attribuisce dei criteri diagnostici, è invece molto variabile. Per alcune diagnosi domande e linguaggi sono condivisi e non alterati, ma in altri casi non si sono trovati termini o domande che riescano a sintonizzare paziente e psichiatra nell'indicare la stessa cosa. Addirittura, si potrebbe capovolgere il problema, e ipotizzare che in alcuni casi una diagnosi venga fuori dal fatto che alla domanda "sei triste" il paziente dica no, mentre lo psichiatra lo vede triste. Del resto, le demenze per esempio sono situazioni in cui il paziente può rispondere in una maniera che ritiene giusta, e è invece errata per l'esaminatore (2 +2 = 5), o ritenere la domanda incomprensibile laddove per l'esaminatore è chiara ("In che anno siamo? "). Il risultato del test non è una risposta in sé, quanto la discrepanza.
Un altro capitolo riguarda come evolvono le stesse domande nel tempo, se uno le memorizza. Chi prepara la patente o in generale i quiz a risposta multipla, spesso memorizza quali sono le risposte a quei quiz, senza magari aver compreso il senso della domanda. Per tentativi, alla fine di capisce cosa rispondere. Qui però c'è iun interesse, mentre in medicina in teoria le risposte dovrebbero essere disinteressate. Ci sono però persone che traggono piacere dall'essere giudicate "migliorate", e per far questo potrebbero imparare a rispondere "bene". Un mio collega era solito dire che in special modo gli ossessivi dopo un po' affermavano di stare "un po'' meglio", al di là dell'oggettiva condizione, se si curavano. Cosicché dagli studi poi risultava che una determinata cura produceva dei miglioramenti (parziali), ma l'unico miglioramento effettivo forse era la capacità di capire come rispondere per ottenere un punteggio da miglioramento. Come dire, stare uguali ma avere un test che ti dice che stai "un po' meglio" è un auto-inganno che funziona.
(continua)
