Comunità terapeutiche. Alcune considerazioni generali

A proposito di Comunità Terapeutiche. Mi suggerisce questo argomento un caso di cronaca trattato dalla trasmissione Chi l'ha Visto, non il primo in realtà di una serie di scomparse da strutture di accoglienza e riabilitazione psichiatrica. Certamente si tratta di situazioni a rischio, per le caratteristiche mentali di chi è ospite di queste strutture, eppure viene da riflettere su quali siano le aspettative della popolazione su queste Comunità, e se siano ben riposte.

Innanzitutto, dovrebbe chiamarsi terapeutica una struttura in cui si svolge una terapia, o che rende possibile lo svolgimento di una terapia. Personalmente sono convinto della necessità di strutture che non abbiano fretta di dimettere i pazienti (come sono obbligati a fare gli ospedali) e in cui si possa con la dovuta gradualità e tranquillità sottoporre gli ospiti a interventi sia curativi che riabilitativi.

Un tempo parte di queste funzioni le svolgevano, anche se erano altri tempi e le cure erano meno varie e efficaci, gli ospedali psichiatrici, detti anche manicomi.

Il termine manicomio indica una struttura che ospita persone con comportamenti non contenibili, come ad esempio le “manie”, cioè le fasi eccitati dei disturbi bipolari, o le psicosi in generale, in cui il contatto con la realtà è perduto e la persona delira. In epoca più recente, ma ormai i manicomi erano chiusi, si è aggiunta l'epidemia prima, endemia poi, di stati psicotici e di agitazione legati alle tossicodipendenze e alle intossicazioni da droghe.

Sono sorte così, inizialmente divise per tipologia di pazienti, le Comunità di Recupero per tossicodipendenti e quelle psichiatriche destinate a gestire i casi “cronici”. Manca tuttora in questo sistema una rete di strutture che riesca a soddisfare le urgenze, con ricoveri immediati, e anche la necessità di ricoveri protratti. In questo vuoto sono spuntate, e magari poi scomparse, strutture che si sono spesso denominate “terapeutiche”, ma che in realtà attuavano semplicemente una loro filosofia di intervento e trattamento delle persone malate.

Non esiste corrispondenza, purtroppo, tra la popolarità di queste Strutture, e l'appoggio e l'integrazione che hanno dalle istituzioni, e la qualità scientifica e sanitaria di ciò che offrono. Alcune di queste sono francamente anti-terapeutiche, più che terapeutiche, ovvero promuovono, in teoria e nei fatti, pratiche che non incidono sull'andamento delle malattie, illudono su guarigioni definitive, penalizzano chi non riesce ad adattarsi al loro metodo, e magari rendono alcuni incidenti ancora più probabili di quel che non sarebbero in natura.

Non sono pochi i casi di soggetti scomparsi, o morti di overdose dopo la fuga da strutture che, al di là di altre considerazioni, non praticavano alcuno specifico intervento medico-psichiatrico, ma propugnavano invece “percorsi”, “terapie integrate”, “rieducazione”. Alcune di queste strutture si compiacciono, e teorizzano, la sottrazione dei medicinali come fase necessaria per il percorso di guarigione, o misurano i casi “risolti” in termini di quantità di medicine che si sono riusciti a sospendere.

I requisiti che queste strutture devono soddisfare per poter essere accreditate (e quindi anche finanziate o rimborsate) dal sistema sanitario sono arbitrari. Non discutiamo che possano essere requisiti di sicurezza, abitabilità e quant'altro, ma sicuramente non esiste un criterio scientifico almeno di esclusione. Non si spiegherebbe altrimenti come mai vi siano Comunità per tossicodipendenti che non ammettono persone in terapia metadonica, che addirittura mirano alla sospensione del metadone, o che richiedono la sospensione del metadone come presupposto per poter riabilitare la persona. Cioè esattamente l'opposto della buona pratica medica, visto che la terapia metadonica è riabilitativa, favorisce l'altra riabilitazione, protegge dall'overdose e dalle infezioni, oltre a curare la dipendenza in sé. Esistono quindi una accanto all'altra Comunità in cui si inviano persone per iniziare o proseguire meglio la terapia, e Comunità che la tolgono o chiedono che sia tolta la terapia prima di entrare.

Esistono poi, inspiegabilmente senza alcun intervento, Comunità che sono espressione di organizzazioni settarie, o che definiscono terapeutica una ideologia di tipo religioso.

Un primo decalogo per chi voglia scegliere una comunità può essere il seguente:

• la qualifica sulla carta è del tutto indicativa, poiché a volte, giocando sui requisiti, si trovano strutture che da una parte si dichiarano pronte ad accogliere gravi pazienti psichiatrici, e dall'altra mettono tra le condizioni di esclusione il tentato suicidio, l'aggressività, la grave depressione, le crisi psichiatriche acute...cioè tutto ciò che significa “paziente psichiatrico grave”.

• La terapie psichiatrica comprende alcuni farmaci, interventi “fisici” come la terapia TEC, e alcune psicoterapie. Questi metodi sono sottoposti a controllo. Non esistono metodi di altra natura che si lascino sottoporre a controllo, il metodo “alternativo” o stranamente non seguito dalle istituzioni, né dalla comunità scientifica, è altamente sospetto.

• I costi richiesti per una terapia medica non sono elevati, per cui non esiste al momento la giustificazione (al di là delle caratteristiche alberghiere) di far pagare decine di migliaia di euro per un trattamento psichiatrico, tanto meno se presentato come “sicuramente” risolutivo.

• Le terapie delle tossicodipendenze da oppiacei (quelle più diffuse) sono terapie mediche con l'aggiunta o meno di altri interventi, che sono praticabili spesso anche ambulatorialmente. Le terapie mediche sono il principale strumenti riabilitativo, cosicché la riabilitazione che evita, o si oppone alle terapie mediche (con farmaci agonisti come il metadone, tipicamente) è assolutamente infondata scientificamente.

• Le altre tossicodipendenze possono avere cure ancora in divenire, o meno standardizzate, ma vale lo stesso principio di cui sopra. I dati sull'efficacia delle cure sono pubblici. Supporre che, dove non esiste una cura, la Comunità sia di per sé terapeutica è un'aspettativa infondata.

• La Comunità funziona come ambiente che rende possibile le cure. Le cure spesso sono le stesse che alcuni pazienti riescono a praticare a casa, ma che per altri richiedono una ambiente protetto, o chiuso, o vigilato.

• Una ASL deve poter indicare strutture adatte al caso, e non semplicemente una serie di strutture che non hanno, nessuna, requisiti per gestire casi psichiatrici e/o di tossicodipendenza con le loro terapie da aggiustare e proseguire durante il soggiorno.

• Non vi è ragione che i familiari siano esclusi dai contatti con la persona, che non siano consentiti contatti, che i familiari siano tenuti all'oscuro del tipo di terapia praticata, a meno che non sia il paziente a esprimere tale volontà per iscritto (nel qual caso appare strano che non la comunichi anche a voce di persona ai familiari stessi).

• Una struttura che non può “contenere” fisicamente il paziente dovrebbe essere localizzata all'interno di un complesso para-ospedaliero, o comunque in una zona nella quale le fughe siano facilmente arrestabili. Ci sono vari metodi per garantire questo. Il contatto con gli ospedali e le strutture di pronto intervento deve essere garantito. Strutture che per loro ideologia si dichiarino contrarie a interventi psichiatrici, somministrazione di farmaci o qualcosa di simile espongono senza motivo a pericoli di tipo sanitario, psichiatrici e non.