Il problema della scelta di un Antidepressivo: SSRI o Triciclici?
Sebbene gli antidepressivi serotoninergici (SSRI) nelle linee guida abbiano soppiantato l’uso degli antidepressivi Triciclici (TCA), e ci sia una tendenza generale alla prescrizione di SSRI anziché TCA, tanto che oggi molti psichiatri appena usciti dalla scuola di specializzazione non li hanno mai visti usare, nella pratica clinica non è confermata la superiorità degli SSRI sui TCA. Al contrario, esistono perplessità, almeno per quanto mi riguarda, sui “vantaggi” che gli SSRI hanno.
Esistono dei punti che è necessario per me evidenziare, vediamoli:
1. la percentuale di interruzione degli SSRI nei trial clinici è del 25%, una percentuale molto simile a quella dei TCA (tenete conto che questi dati provengono da studi clinici controllati e non sono rappresentativi della situazione reale a lungo termine). Un dato curioso se si pensa che questi dovrebbero essere farmaci molto più tollerati.
2. E’ vero che gli SSRI hanno effetti collaterali meno importanti, almeno inizialmente, risultando in generale gli SSRI più maneggevoli dei TCA, ma questi effetti sono legati al meccanismo d’azione principale di questa classe di farmaci, cioè sono effetti collaterali che, quando compaiono, non si riducono nel tempo se non si diminuisce la dose o si cambia farmaco, mentre i TCA hanno effetti collaterali principalmente legati alla loro azione multirecettoriale, effetti che nel tempo possono “ridursi”, per un fenomeno, si dice, di "tolleranza recettoriale".
3. Alcuni effetti collaterali degli SSRI come i problemi gastrointestinali, l’iponatriemia talvolta sono abbastanza importanti e da non sottovalutare.
4. Alcuni SSRI, soprattutto Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina, presentano problemi nell’interazione farmacologica, anche più dei TCA. Chi li usa dovrebbe conoscere bene la loro interazioni con gli enzimi del metabolismo.
5. E’ stata descritta in letteratura una sindrome apatica da SSRI, caratterizzata da distacco emotivo, ottundimento affettivo ecc, non evidenziata con i TCA.
6. Mentre i TCA sono definiti come classe in virtù della loro struttura chimica affine (triciclica appunto), potendo però presentare azioni farmacologiche molto diverse tra di loro, gli SSRI sono definiti come classe in virtù della loro azione e non per la loro struttura, differente tra tutti. Per questo, quando non c’è risposta nemmeno a un secondo SSRI, vale la pena tentare una diversa classe farmacologica.
7. Gli SSRI non hanno dimostrato una reale efficacia nelle depressioni melanconiche, soprattutto quelle caratterizzate da rallentamento psicomotorio, a differenza dei TCA, mentre sono efficaci nei disturbi emotivi e d'ansia.
La scelta pertanto di un SSRI o un TCA si basa sempre sulla storia individuale psichiatrica e patologica, familiare e farmacologica del paziente e deve tenere in mente molte variabili, non solo le linee guida che aiutano sì a mantenersi a galla come salvagenti, ma non a navigare come navi.
