Può un farmaco determinare un disturbo da gioco d'azzardo? (avvertenze legali)

Questo è il titolo, parentesi esclusa, di un lavoro pubblicato da Paauw recentemente su Medscape Internal Medicine e che riporta il caso di un paziente di 74 anni che improvvisamente sviluppa una passione per il casinò e perde la maggior parte dei suo risparmi.

Il paziente aveva una storia clinica positiva per problemi coronarici, depressione, Parkinson e reflusso gastro-esofageo.
La terapia a cui era quotidianamente sottoposto includeva il metoprololo per la coronaropatia, il rabeprazolo per il reflusso, la fluoxetina per la depressione e levodopa-carbidopa e pramipexolo per il Parkinson.

L'autore pone un quesito a questo punto da telequiz: quale o quali di questi farmaci possono correlarsi con l'insorgenza improvvisa di un disturbo da gioco d'azzardo?

La suspence dura solo poche righe perchè il collega ci toglie dall'imbarazzo e ci da la risposta corretta: il pramipexolo sebbene specifichi che, in misura minore, casi di sviluppo del disturbo siano stati riportati anche in associazione all'uso di levodopa-carbidopa.

Per quanto riguarda il pramipexolo viene specificato che uno studio del 2003 (Driver-Dunckley, Samanta, Stacy) su 9 casi riporta un tasso di insorgenza del disturbo nell'1,5% per pazienti trattati con alte dosi di farmaco (>3mg/die) mentre il rischio si abbassa notevolmente nei pazienti che utilizzano il pramipexolo a bassa dose per la cura di una restless syndrome. Un secondo studio del 2005 (Dodd, Klos, Bower et al.) riporta i casi di 11 pazienti che sono diventati dei giocatori d'azzardo durante un trattamento con dopaminergici: 9 di questi erano in terapia con pramipexolo e 2 con ropinrolo. La risoluzione del disturbo si è ottenuta in 8 casi dopo qualche giorno (anche qualche mese) dalla sospensione dela terapia a base di dopamino-agonisti.

I ricercatori hanno inoltre riportato in 6 di questi pazienti altri disturbi dello spettro compulsivo, tipo abbuffate di cibo, tendenza a spendere denaro eccessivamente ed ipersessualità. C'è da riportare che tutti questi 11 pazienti assumevano in associazione levodopa. In uno studio su 3090 pazienti affetti da Parkinson (Weintraub, Koester, Potenza et al.) si è riscontrato che in circa il 14% dei casi, un disturbo del controllo dell'impulso. La percentuale aumenta al 17% nei casi in cui i pazienti assumono in associazione anche un dopamino agonista del tipo pramipexolo.

Nel 2010 ha suscitato un notevole interesse mediatico la controversia legale contro la Boeringher Ingelheim (società produttrice del pramipexolo), condannata a risarcire con 8,3 milioni di dollari un paziente in trattamento con il farmaco, che aveva dilapidato tutti i suoi risparmi in conseguenza dello sviluppo di un disturbo da gioco d'azzardo.

Tra le motivazioni della condanna grande peso ha avuto la circostanza che l'azienda non aveva avvertito il paziente del possibile rischio. Sebbene le controversie al momento riguardino solo l'azienda farmaceutica, non è difficile pensare che il fenomeno della richiesta di risarcimento possa presto riguardare anche i medici prescrittori. Paauw avverte che una ricerca in rete ha evidenziato come in questo momento questo argomento sia diventato piuttosto gettonato nelle community e nei forum di discussione che hanno come oggetto le controversie legali da risarcimento per danni sanitari.

Le considerazioni che possiamo fare sull'argomento sono molte e piuttosto complesse sul piano della psicopatologia e della farmacoterapia. Il disturbo da gioco d'azzardo coinvolge diverse componenti sul piano psico-biologico: il controllo dell'impulso, la dipendenza, l'insight, l'ideazione ossessiva e le condotte maniacali, solo per citarne alcune.

Il caso riportato nell'articolo di Paauw riguarda casualmente (o forse non del tutto casualmente) un paziente sofferente di un disturbo depressivo in trattamento con fluoxetina, un serotoninergico piuttosto “sporco” dal punto di vista del meccanismo di azione e che in qualche modo influenza l'assetto dopaminergico a livello del SNC (in maniera comunque non del tutto chiara) tanto che vengono riportati effetti collaterali contrastanti come l'”attivazione” e una conseguente “maniacalizzazione del paziente” e la galattorrea (segni sia di una attività dopaminergica che antidopaminergica).

Sappiamo come dal punto di vista psicopatologico la depressione possa essere strettamente correlata ad un disturbo bipolare tanto che alcuni anni fa si diceva che una depressione maggiore fosse unipolare fino al momento in cui il paziente non sviluppasse nel tempo una fase euforica, se non maniacale franca o in maniera più complicata, per i non addetti, di tipo misto. Sappiamo anche come tutti i farmaci anti-Parkinson siano rischiosi per lo sviluppo di un disturbo di tipo psicotico, per cui è esperienza comune degli psichiatri essere coinvolti nelle difficili terapie di pazienti affetti da Parkinson che sviluppano nel corso degli anni e in concomitanza di un aumento della terapia dopamino agonista quadri clinici di tipo maniacale o allucinatorio-delirante.

Questa complessità sembra ulteriormente complicata dalla vera e propria mania che ha condizionato la psichiatria degli ultimi decenni, di creare nuove categorie diagnostiche che finiscono per fare un effetto boomerang e ritorcersi contro le aziende produttrici di psicofarmaci sempre affamate di nuove indicazioni terapeutiche e gli psichiatri costantemente a caccia di nuove patologie nel tentativo di afferrare una realtà clinica che per sua natura (fenotipo di una società in costante mutamento) tende costantemente a sfuggire ad ogni forma di categorizzazione.

Il disturbo da gioco d'azzardo non è stato scoperto dal DSM ma era parte integrante della psicopatologia delle dipendenze e sintomo di quadri clinici maniacali da quando la psichiatria è diventata una scienza medica. Ma al giudice tutto questo non interessa e non può interessare perchè per lui incomprensibile, le regole della prescrizione sono chiare, bisogna informare anche quando si è consapevoli che l'informazione non mette colui che ne è destinatario in una condizione di scegliere.

I controlli della terapia vengono spesso percepiti dai pazienti come un'eccessiva ingerenza da parte del medico se non come il tentativo di estorcere onorari (nel caso di chi esercita in ambito privato) per cui a nulla serve dire che una terapia è responsabilità di chi prescrive (o di chi produce un farmaco) ma che il sottoporsi alle visite di controllo è una incontrovertibile responsabilità di chi assume un farmaco.

Viviamo in una medicina fai da te in cui tutti sono depositari di una verità tranne il medico che, arrogandosi in modo prepotente la prerogativa delle cure, finisce con essere un accessorio a cui rivolgersi quando il resto, la terapia “alternativa”, fallisce o il capro espiatorio di colpe che molte volte non ha. 

Fonte: Medication Lotto: Can a Drug Cause a Gambling Addiction?