Covid-19: le riflessioni di un medico in prima linea

Sono Medico di Famiglia e Specialista Pneumologo a Valsamoggia da oltre trent’anni. Questo virus mi ha appena portato via i genitori e mio fratello, vorrei pertanto fornire qui un mio piccolo contributo contro questo mostro chiamato SARS-COV2.

Comincio col dire che la medicina territoriale ha un ruolo molto importante durante un’epidemia come quella in corso: siamo la prima linea di difesa. Troppi sono i medici di famiglia caduti per l’assoluta mancanza di protezione durante la prima ondata, quando i DPI risultavano irreperibili.

Eppure in TV e sulle prime pagine sono andati i negazionisti del virus e chi ha manifestato in piazza contro l’obbligo della mascherina. Purtroppo i media, per fare audience, hanno lasciato troppo spazio a chi va controcorrente, a quattro gatti che sarebbe stato quanto mai opportuno ignorare ed oscurare. Don Ferrante, nei Promessi sposi, si avvale di tutti discorsi pseudoscientifici per asserire che di fatto la malattia non esiste. Già a quell’epoca si attribuiva la colpa agli untori e ai medici che diffondevano l’epidemia per proprio tornaconto personale.

Siamo in guerra! Non possiamo continuare a piangere all’infinito sul latte versato, su morti evitabili. Il virus purtroppo esiste e non ha ideologie; la pandemia esiste ed è di tutto il popolo, come spiega bene il vocabolo greco: Pan=tutto, demos=popolo. Ben tremila anni fa, Ippocrate salvò Atene dalla peste dividendo le persone sane dalle ammalate, bruciando i morti di peste e le loro coperte.

Nessuno però in Italia ha previsto personale di assistenza per due novantenni risultati positivi al Covid-19, quindi bisognosi di tutto, al loro domicilio, e non sono stati previsti vaccini prioritari per i non deambulabili e i loro figli che hanno l’onere di assistenza dei loro genitori novantenni. Il risultato è sotto gli occhi di tutti.

Per capire come si diffonda il virus Covid 19, immaginiamo come si possa diffondere tra i pipistrelli, suoi serbatoi naturali. Questi mammiferi vivono in caverne o in piccoli pertugi; non si stringono le mani. Producono ultrasuoni per mezzo della laringe ed emettono il suono dal naso o, più comunemente, dalla bocca aperta. Questo sicuramente provoca la nebulizzazione di un aerosol contaminante. Solo l’aerosol può essere il mezzo: l’aria che si respira.

Le case sono le nostre caverne, le automobili, i mezzi pubblici sono i nostri pertugi. Il canto, le urla, facendo vibrare maggiormente le corde vocali, aumentano la vaporizzazione nell’aria delle particelle virali e la conseguente possibilità di contagio. Ove non sia possibile il distanziamento: sui mezzi pubblici, negli ascensori, negli ospedali, vanno rese obbligatorie le doppie mascherine: sotto quella aderente ffp2 e sopra quella chirurgica.

I virus sappiamo che restano sospesi per circa tre ore nell’aerosol, poi per gravità ricadono sulle superfici dove restano attivi fino a 20 giorni, quindi sono necessari disinfettanti adeguati per sanificarle frequentemente.

Ove non sia possibile un continuo ricambio di aria: sui mezzi pubblici, nelle scuole, negli uffici, nei cinema e teatri si potrebbe pensare ad aspiratori che convoglino l’aria verso filtri con antivirali e la reimmettano in circolo purificata, per creare un flusso che impedisca all’aerosol contaminante di rimanere sospeso per ore sulla gente. Non mi sembra impossibile.

Tra il dieci e il venti percento delle persone contagiate è responsabile dell’ottanta percento dei contagi: sono i cosiddetti superdiffusori, o superspreader. Anche se il meccanismo generale che crea gli aerosol respiratori è lo stesso per tutte le persone, esistono numerose variazioni nella quantità di emissioni che ciascuno effettivamente produce. Basterebbe individuare questi superdiffusori per fermare la pandemia. Il problema è che sono infettivi in maniera massimale già due giorni prima dell’inizio dei sintomi. Non starnutiscono. Non tossiscono. Respirano e parlano, semplicemente.

Penso che prima o poi la scienza metterà a disposizione un test del respiro tipo l’alcol test per rilevare il virus dall’aria espirata. Intanto usiamo prudenza e buon senso: niente mascherine con valvola a nessuno nei luoghi pubblici!

Il 90% dei casi positivi viene trattato al proprio domicilio, ponendo in quarantena tutti i conviventi per due settimane, fin dopo la negativizzazione del tampone. Alcuni familiari tuttavia nel frattempo si infettano e tutto ricomincia da capo. Nei giorni di paura, che i positivi trascorrono in quarantena nelle loro case, il medico di famiglia è, per gli ammalati e i loro famigliari, pressoché l’unica fonte di informazioni, di consigli, di trattamenti farmacologici, di adempimenti burocratici.

Quel che manca agli ammalati lievi è un piccolo ma importante strumento per gestire tempestivamente la comparsa di un’eventuale polmonite interstiziale: il saturimetro. A chi è positivo al tampone e può permetterselo io lo prescrivo: non costa tanto. Dovrebbe essere il SSN tuttavia a farsene carico, distribuendolo gratuitamente a tutte le persone risultate positive al tampone. Questo virus diviene pericoloso quando attacca i polmoni e il saturimetro aiuta a individuare precocemente questa temibile complicanza, che spesso richiede il ricovero e l’ossigenoterapia ad alti flussi.

Altra cosa che manca a noi medici in prima linea è un protocollo comune di cura per i positivi. Nella prima ondata si parlava di Azitromicina e antimalarici, ora di cortisonici e antitrombotici. È sbagliato tuttavia prescrivere cortisonici nelle prime fasi della malattia. I cortisonici riducono le difese, che nella prima fase devono invece essere aiutate con supplementazione di vitamine C e D, con alimentazione corretta, con riposo assoluto e qualche antinfiammatorio non steroideo.

Il cortisonico e gli antitrombotici hanno senso soltanto in corso di polmonite interstiziale già manifesta e in questo caso il desametasone si è dimostrato efficace ad alto dosaggio per ridurre i danni interstiziali da citochine. Nelle prime fasi ai medici di famiglia, tramite le USCA, dovrebbe però essere data da subito la possibilità di prescrivere il Remdesivir, un antivirale che può ridurre le polmoniti solo se somministrato nella prima settimana di malattia, quando si rilevi un’iniziale desaturazione dell’ossigeno, quando l’Eco toracica (che le USCA eseguono a domicilio) o la TC toracica rilevino una polmonite interstiziale iniziale, non quando l’interstizio sia già stato estesamente compromesso da un rialzo esagerato delle citochine.

È vero che un trattamento con Remdesivir costa duemila euro, ma se serve a ridurre le complicazioni e le ospedalizzazioni rappresenta un risparmio, se usato in ritardo non ha alcun senso, sono soldi buttati. Anche gli anticorpi monoclonali, che ora sembrano una chimera, devono essere somministrati nelle prime fasi della malattia e non a polmoni già troppo compromessi.

Non serve a niente eliminare il virus quando il danno da citochine sia già presente con un quadro da fibrosi polmonare terminale! L’esame per rilevare un anomalo rialzo delle citochine deve essere eseguito a domicilio dalle USCA, quando l’eco toracica rilevi la presenza di polmonite interstiziale iniziale, mentre ora, non si capisce perché, è riservato solo agli ospedali. Quando si alzi l’interleuchina oltre un certo limite deve essere immediatamente predisposto il ricovero in ospedale, ove poter effettuare terapia con anticorpi monoclonali contro l’interleuchina, il tocilizumab, per ridurre questa tempesta che complica irreparabilmente la polmonite mandando i pazienti in rianimazione!

La cosa più importante ora però è velocizzare una vaccinazione di massa.

Per vaccinare solo il 50% degli italiani con due dosi, occorrono circa 60 milioni di inoculazioni. I medici di famiglia vaccinano nei loro studi ogni anno contro influenza pneumococco e tetano decine di milioni di italiani. Arruolando questi medici vaccinatori già esperti che conoscono i fragili e vanno a domicilio di chi non cammina, arruolando anche gli specializzandi, medici e infermieri già in pensione si può fare.

Non servono primule.

Limitando tutta la burocrazia e l’organizzazione per fasce di utenti messa in piedi, si può fare in poco tempo una vaccinazione di massa senza problemi, a partire dai più anziani e malati come da sempre si fa per l’influenza stagionale. Ma servono i vaccini e servono ora!

 Lettera pubblicata su Medicinae Doctor