Appropriatezza diagnostica nella spalla dolorosa
La spalla dolorosa è una condizione clinica caratterizzata da dolore a carico dell’articolazione della spalla che compare in genere all’esecuzione di gesti che prevedono l’utilizzo della mano sopra la testa e che si esacerba durante le ore notturne.
L’incidenza di questo quadro sintomatologico è molto alta ed è terza solo dopo il dolore lombare e la gonalgia.
Questo quadro sintomatologico può essere sostenuto da svariate cause patologiche; la più frequente è una patologia della cuffia dei rotatori che insorge nel 65%-70% dei pazienti affetti da spalla dolorosa.
La patologia della cuffia dei rotatori può manifestarsi sia con la sindrome da conflitto sotto acromiale che realizza un quadro di tendinite, sia con la rottura dei tendini che compongono la cuffia.
La prevalenza della patologia della cuffia dei rotatori aumenta con l’età ed è stimato che oltre i 70 anni il 50% della popolazione ha una rottura completa o parziale della cuffia dei rotatori anche se asintomatica.
La diagnosi precoce di rottura dei tendini della cuffia dei rotatori è importante perché una rottura anche piccola se non trattata può evolvere in una rottura massiva e irreparabile comportando nel tempo una evoluzione degenerativa dell’articolazione della spalla.
La diagnosi in presenza di spalla dolorosa deve essere fatta soprattutto attraverso l’esame clinico che, se eseguito in modo corretto da specialista esperto, riesce con una percentuale di affidabilità molto alta a discriminare la rottura dei tendini della cuffia dei rotatori da una sindrome da attrito con conseguente tendinite.
Esistono delle indagini di imaging che possono essere usate per confermare o meno il sospetto clinico, queste sono: la radiografia standard, l’ecografia, la risonanza magnetica nucleare e la tomografia assiale computerizzata.
La scelta dell’indagine da eseguire spesso è basata sulla preferenza individuale del medico piuttosto che su dati scientifici comprovati.
Trattandosi però di esami diagnostici a volte molto costosi e impegnativi questi dovrebbero essere prescritti rispettando l’appropriatezza diagnostica al fine di evitare esami inutili e a volte dannosi per il paziente e anche a contenere le spese del sistema sanitario nazionale.
Gli esami diagnostici eseguibili per questa patologia sono stati distinti dall’ AMERICAN COLLEGE of RADIOLOGY in tre livelli di appropriatezza che comunque sono informativi e non vogliono definire un algoritmo obbligatorio.
Esami di primo livello:
RADIOGRAFIA STANDARD CON PROIEZIONI DEDICATE
La radiografia standard con proiezioni dedicate per la spalla che permettono di evidenziare la presenza di calcificazioni sotto acromiali che spesso si accompagnano ad una spalla dolorosa di lungo tempo che è stata sottoposta ad infiltrazioni con farmaci.
Con questa tecnica inoltre si possono valutare i rapporti anatomici tra i segmenti ossei che compongono l’articolazione della spalla, valutare l’usura cartilaginea delle superfici articolari e valutare anche l’ampiezza dello spazio di scorrimento sotto acromiale.
La radiografia standard ci permette di evidenziare quindi anche eventuali processi artrosici delle articolazioni che compongono la spalla.
E’ possibile inoltre, con questa metodica, porre diagnosi differenziale anche con patologie neoplastiche proprie della spalla o metastatiche.
radiografia standard
calcificazione cuffia rotatori
lesione neoplastica
Esami di secondo livello:
ECOTOMOGRAFIA
L’ecotomografia della spalla permette di poter porre diagnosi differenziale tra la tendinite e la rottura della cuffia dei rotatori.
Con l’ecografia si può esplorare anche il tendine capo lungo del bicipite e la borsa sotto acromiale.
L’esame ecografico è un esame a basso impegno economico e di scarso impatto sulla salute del paziente ma è un esame operatore dipendente e quindi deve essere eseguito da specialista esperto di questa patologia.
Esami di terzo livello:
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
Questa dovrebbe essere eseguita dopo l’ecografia nel caso in cui questa non fosse esaustiva per porre diagnosi oppure nel caso in cui si voglia pianificare un intervento chirurgico di riparazione.
Non è invece corretto eseguire questo esame come screening iniziale.
Raramente con questo quadro sintomatologico si deve ricorrere ad esami più mirati quali:
Artro Risonanza Magnetica o Tomografia Computerizzata.
Algoritmo di valutazione diagnostica della spalla dolorosa:
BIBLIOGRAFIA:
1-Imaging Algorithms for Evaluating Suspected Rotator Cuff Disease: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Levon N. Nazarian, MD, Jon A. Jacobson, MD, [...], and Ken Yamaguchi, MD
Radiology 2013
2-Shoulder pain: diagnosis and management in primary care.
Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A.
BMJ 2005;331(7525):1124–1128.
3-Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical
and sonographic variables.
Mall NA, Kim HM, Keener JD, et al. J Bone Joint Surg Am 2010;92(16):2623–2633.
