La ROP (retinopathy of prematurity)

La retinopatia del prematuro (retinopathy of prematurity o ROP) è un'affezione vascolare-retinica multifattoriale che si sviluppa nei bambini prematuri di basso peso e di bassa età gestazionale.

 

L'eziopatogenesi della malattia, alla luce anche delle più recenti ricerche scientifiche internazionali, l'età gestazionale molto bassa, che si accompagna ad una grave immaturità del delicato sistema di vascolarizzazione della retita, rappresenta la causa fondamentale di ROP, anche se sono considerati fattori di rischio:

• l'iperossia,
• l'ipossia,
• l'ipo-ipercapnia,
• le crisi di apnea,
• le sepsi,
• le exanguino trasfusioni,
• la persistenza del dotto di Botallo,
• la lunga esposizione all’02,
• l'immaturità dell'autoregolazione del circolo cerebrale,
• il deficit globale del sistema antiossidante,
• l’esposizione a luce eccessiva nelle sale di degenza dei reparti di Terapia Intensiva Neonatale.

​La retina immatura è estremamente sensibile a tutti questi fattori: che troviamo in numerose situazioni patologiche del pretermine, spesso interagenti tra di loro e, allo stato attuale, non sono tutte controllabili.

Il ruolo dell'iperossia nella ROP è stato ridiscusso è ridimensionato; recentemente è stata dimostrata un'alta incidenza di ROP anche in neonati di bassa età gestazionale sottoposti a monitorizzazione continua della PO2tc e in assenza di picchi di iperossia.
Occorre precisare che tutto ciò non autorizza ad abbassare la guardia nei confronti dell'O2 terapia, dal momento che esiste un'ampia documentazione sull'azione tossica dell'O2 sulla retina immatura.

Sulla base della nostra esperienza e dei dati della letteratura si possono identificare, in linea di massima tre fasce di neonati a rischio di ROP

 

• neonati ad alto rischio: con peso fino a 1250 gr, E.G. <30 sett.

 

• neonati a medio rischio: con peso 1251-1500 gr, E.G. > 30 sett.

 

• neonati a basso rischio: con peso > 1500 gr.

Da qui nasce l'esigenza di controlli differenziati nella gestione del follow-up dei pazienti nati prematuri:

• il neonato ad alto rischio di ROP, dovrà essere controllato dal medico oculista precocemente e ripetutamente, con i mezzi più adeguati per esplorare la periferia retinica. Occorre sottolineare che l’evoluzione della malattia può essere estremamente variabile; esistono forme evolutive particolarmente precoci e rapide di recentissima descrizione (“plus disease”), e al contrario, in alcuni casi, l’evoluzione verso gli stadi cicatriziali può essere estremamente lenta.

 

• il neonato a medio rischio potrà essere controllato alla 4° settimana di vita e, quindi, alla dimissione ad eccezione dei neonati con patologia neonatale importante e quelli nei quali sono state riscontrate lesioni retiniche di un certo rilievo.

 

• il neonato a basso rischio di ROP può essere visitato una sola volta, al momento della dimissione.

 

I Centri di Terapia Intensiva Neonatale dovrebbero disporre di:

• assistenza routinaria da parte di un medico oftalmologo esperto nella diagnostica delle lesioni della ROP;

 

• dovrebbe essere sempre eseguito un follow-up pediatrico ed oculistico con possibilità di compilare statistiche sulla ROP attiva e cicatriziale, con assidui collegamenti con centri oftalmici che abbiano la possibilità di praticare anche un eventuale trattamento chirurgico.

 

• In conclusione è importante che il neonatologo si renda conto che le nuove acquisizioni sulla eziopatogenesi della ROP e l'uso di tecniche assistenziali più sofisticate, hanno aumentato e non diminuito l’impegno e la responsabilità nei confronti dei suoi piccoli pazienti a rischio di questa malattia.
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Le modalità di effettuazione della visita sono davvero importanti per una diagnosi corretta i:

• la posizione del prematuro è di fondamentale importanza per un esame ottimale, infatti deve essere tenuto disteso da una vigilatrice che con le mani deve tenere delicatamente la testa e con gli avambracci blocca gli arti superiori del bimbo.

 

• Il medico oculista si porrà prima a destra e poi a sinistra del piccolo potendo così esaminare i vari settori della retina di ambedue gli occhi. L’esame può essere eseguito, anche se con maggiore difficoltà e con minore precisione, con il prematuro all’interno dell’incubatrice.

 

• Per osservare nei particolari la periferia retinica nel paziente prematuro è indispensabile una midriasi massimale, questa non è sempre facile da ottenere, a causa dell’immaturità delle terminazioni nervose dell’iride di questi piccoli pazienti (rigidità pupillare). 

 

• La midriasi viene indotta mediante somministrazione, ripetuta a distanza di 10 minuti per almeno quattro volte prima della visita, di una miscela di tropicamide 1% e di fenilnefrina 2,5%. Per tale ragione prima di avviare la dilatazione. e per ottenere una midriasi ottimale, è utile programmare con il medico oculista l'ora esatta in cui dovrà essere attuato l’esame del fundus oculi.

 

L’uso della fenilnefrina è ritenuto indispensabile per una buona esplorazione della periferia retinica, è però un farmaco certamente vasoattivo, per tale ragione è sempre utile monitorare i parametri vitali durante e per alcune ore successive alla somministrazione di questo farmaco.

Al piccolo, previa instillazione di un anestetico locale, viene applicato un blefarostato, indispensabile per vincere il blefarospasmo indotto dalla forte illuminazione, e l’oftalmoscopia viene effettuata mediante un oftalmoscopio binoculare indiretto, l' unico strumento che ci permetta di osservare la periferia retinica nei dettagli, con l’ausilio di una lente di 20 diottrie e di uno strumento che ci permetta l’indentazione sclerale.
Al termine dell’esame il piccolo viene medicato con una pomata antibiotica e riepitelizzante.

 

La classificazione internazionale della ROP, utilizzata ai fini di una corretta codificazione dei dati epidemiologici, prevede l’utilizzo di un particolare schema per la localizzazione delle lesioni:
il fondo oculare è stato suddiviso in tre zone concentriche centrate sul disco ottico: la zona I è la più posteriore, la zona II è la parte retinica centrale e la zona III è la più periferica, l’ultima a vascolarizzarsi, ed è la sede ove insorgono più frequentemente le alterazioni vascolari.
Sempre secondo la classificazione internazionale l’estensione delle lesioni è valutata in funzione della localizzazione oraria: la posizione alle ore 3 corrisponde alla porzione nasale dell’OD ed a quella temporale dell’OS.

•  Per quanto riguarda l'evoluzione della malattia: effettuando l’esame del fondo oculare dei piccoli prematuri ci si può trovare di fronte ad una periferia retinica avascolare ben delimitata, rispetto a quella vascolare, mediante una linea di demarcazione ben evidente (ROP I stadio, secondo la classificazione internazionale)

 

• Nelle settimane successive tale linea di demarcazione può pian piano scomparire e la retina periferica vascolarizzarsi normalmente, oppure la linea può assumere l’aspetto di una cresta (ROP II stadio, secondo la classificazione internazionale)

 

• In tale fase la regressione può essere spontanea, ma ci può essere un’ulteriore evoluzione della malattia con la comparsa di una proliferazione vascolare extraretinica (ROP III stadio, secondo la classificazione internazionale).

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Se l’evoluzione è molto rapida e compaiono tortuosità e dilatazione dei vasi al polo posteriore associati ad emorragie retiniche si parla di III stadio plus.

 

E’ questo il punto di non ritorno della ROP, il momento in cui si deve prendere seriamente in esame l’eventualità dell’intervento chirurgico, infatti la successiva evoluzione può essere verso un

distacco di retina parziale (ROP IV stadio)

distacco di retina totale (ROP V stadio)

Un corretto trattamento terapeutico della ROP di grado elevato va attuato con l'ablazione della retina avascolare (mediante crio o laserterapia) in pazienti che presentino:

lesioni di 3° grado plus estese per più di 5 ore contigue o 8 ore separate sui quadranti retinici, a livello della zona I o zona II, anche se è presente una lieve falda di essudazione al polo posteriore, oppure in presenza di un limitato distacco retinico periferico da trazione.

L’indicazione al trattamento terapeutico scaturisce dalla valutazione anamnestica, dalla precocità di insorgenza delle lesioni vascolari retiniche e dalla rapidità dell’evoluzione di tali lesioni.

La  crio coagulazione non presenta apprezzabili complicanze intra e post operatorie immediate, ma negli ultimi anni cominciano ad essere segnalate complicanze tardive, deficit del campo visivo e forse maggior probabilità di distacchi retinici regmatogeni tardivi legati alla crescita di un bulbo che presenta estese aree cicatriziali periferiche.

Attualmente l'introduzione della foto coagulazione ottenuta con laser a diodi, applicato all’oftalmoscopio binoculare ha aperto nuove possibilità, al trattamento della ROP (III stadio, III stadio plus).

 

Si procede eseguendo una fotocoagualazione in 3 o 4 file sul bordo anteriore della cresta e sull'area avascolare. Pur essendo le due metodiche di trattamento complementari esistono delle indicazioni specifiche che fanno preferire l'una all'altra.  

La crio terapia è indicata in caso di opacità dei mezzi diottrici (cornea, cristallino, vitreo) nonché in caso di midriasi scarsa.    

La laser terapia è da preferire nelle localizzazioni posteriori della ROP ed è attualmente il trattamento da noi utilizzato nella maggioranza dei casi, come consigliato dai maggiori esperti internazionali. 

Secondo alcuni autori la crioterapia potrebbe avere ancora indicazione quando vi è una grave estensione dell'area ischemica con la necessità di ablare rapidamente tutta l'area sia per recuperare un ritardo nel trattamento, sia per un'ablazione più rapida.
Nelle forme estremamente gravi con segni evidenti di plus disease è utile l'associazione crio‑laser.

Vantaggi della crio terapia: eseguibile anche in presenza di opacità dei mezzi diottrici o di intorbidimento vitreale; minor durata di esecuzione (gli spot crio sono più larghi e ne servono meno per coprire tutta l'area avascolare). 

 

Vantaggi laser terapia: meglio dosabile (potenza e durata); minor dolore; eseguibile anche in anestesia locale e/o con lieve sedazione; cicatrici moderate sulla retina; minore incidenza di miopia; trattamento ripetibile anche a distanza di pochi giorni. 

La laser terapia trova la migliore indicazione nelle forme posteriori e presenta maggiore maneggevolezza.

 

Per quanto riguarda il follow-up successivo, i piccoli pazienti affetti da ROP in fase tale da non necessitare di trattamento chirurgico vanno comunque seguiti nel tempo, in quanto gli esiti cicatriziali di tale malattia possono, anche a distanza di anni, dare luogo a problemi di refrazione, strabismo, ambliopia, etc.

 

Non si deve inoltre dimenticare che molto spesso in tali pazienti è presente un danno neurologico con possibile interessamento sia delle vie ottiche che della motilità extraoculare, tutto ciò ci impone di continuare il nostro follow-up fino all’età scolare approfondendo il nostro screening con un esame della refrazione in cicloplegia ed eventualmente un PEV ed un esame ortottico quando necessari.

 

Nonostante il miglioramento delle cure neonatologiche, l'attento monitoraggio e le nuove possibilità terapeutiche,al giorno d'oggi 

la ROP rimane la più importante causa di cecità infantile nei paesi ad alto sviluppo tecnologico.

 

In tali paesi, secondo le casistiche più recenti, negli ultimi 40 anni è molto diminuito il rischio di cecità per ROP nei bambini con peso alla nascita superiore ai 1000 gr., mentre invece non è ridotta l'incidenza della cecità per retinopatia nei bambini di peso alla nascita inferiore ai 1000 gr. e questo poiché il miglioramento dell'assistenza neonatologica ha determinato un aumento della sopravvivenza nei bambini con grave prematurità.

 

Proprio questi piccoli sono ad elevato rischio di sviluppare la retinopatia e rappresentano la causa della vera e propria epidemia di ROP che stiamo vivendo attualmente.

La tendenza terapeutica attuale è quella di trovare un trattamento che risulti sempre più efficace nella fase acuta della malattia (30° - 45° settimana di età post-concezionale) perché i risultati visivi della terapia chirurgica della forma cicatriziale (IV e V stadio) si sono dimostrati praticamente nulli.

Si è cioè capito che si deve cercare di non fare evolvere la malattia verso la sua forma cicatriziale, ma che la si deve bloccare, per quanto possibile nelle sue prime fasi.

 

 

Data pubblicazione: 20 giugno 2019