Come fare diagnosi corretta di occhio secco
L'occhio secco è il motivo più frequente per cui un paziente va dal medico oculista. È talvolta davvero difficile da definire una diagnosi completa per uno spettro ampio di anomalie della superficie oculare e per una varietà di sintomi che cambiano di giorno in giorno e da paziente a paziente.
Ciò che rende ancora più sconcertante è che non esiste un unico test diagnostico coerente e accettato da tutti, che sia sempre disponibile e riproducibile.
L'aumento dell'età, gli stadi perimenopausali nelle donne, le malattie ormonali e molti farmaci sono solo alcuni dei fattori che possono causare secchezza sulla superficie oculare. Altri fattori sonoo l’abuso di lenti a contatto, il fumo e la chirurgia oculare, la medicina estetica (acido acetico, acido glicolico, acido salicilico) e la chirurgia plastica.
Attività come l'uso prolungato del computer, la visione di programmi televisivi e la lettura possono esacerbare i sintomi dell'occhio secco.
Una bassa umidità relativa, come gli ambienti d'ufficio con aria condizionata, possono essere dannosi per il film lacrimale.
La coesistenza di malattie autoimmuni, le allergie o la rosacea possono anche contribuire ai sintomi dell'occhio secco.
I pazienti, che soffrono di secchezza oculare, lamentano spesso irritazione agli occhi, sensazione di sabbia o corpo estraneo, bruciore, lacrimazione, fotofobia, bruciore o dolore acuto.
La visione è sempre sfocata, ma in genere migliora con l'ammiccamento o l'instillazione di lacrime artificiali, anche se in maniera temporanea.
Un'attenta analisi della storia anamnestica contribuisce notevolmente alla diagnosi corretta.
Per esempio, se un paziente si lamenta di un disagio al risveglio, questo può indicare che ha un lagoftalmo che si manifesta durante la notte.
Il medico oculista può quindi cercare durante la visita alla lampada a fessura, erosioni corneali inferiori o la scarsa chiusura della rima palpebrale.
La storia del paziente può guidare l’ esame con la lampada a fessura identificandone le manifestazioni oculari.
Prima di eseguire qualsiasi test sul film lacrimale, è necessario effettuare un accurato esame con lampada a fessura.
Alla lampada a fessura si riconoscono subito i segni tipici dell'occhio secco:
- erosioni corneali superficiali,
- volume insufficiente della lunetta lacrimale,
- tempo di rottura del film lacrimale molto precoce,
- iperemia congiuntivale,
- irregolarità della superficie congiuntivale
- disfunzioni delle ghiandole di Meibomio.
Test di Schirmer
Descritto per la prima volta nel 1903 da Schirmer, questo test è ancora una delle misure di produzione del fil lacrimale più comunemente utilizzate.
Sono state create varianti del test di Schirmer.
Il test di Schirmer I misura la secrezione totale delle lacrime, comprese le lacrime riflesse e basali.
Senza instillare gocce anestetiche, le strisce di Schirmer vengono inserite nella sacca congiuntivale inferiore temporale, evitando il contatto con la cornea e la lunghezza delle strisce bagnanti viene registrata in millimetri dopo 5 minuti.
I valori di test medi normali vanno da 8 mm a 33 mm, ma un valore normale accettato è maggiore di 10 mm.
Tuttavia, se si esegue il test Schirmer I senza anestesia, i pazienti con gli occhi chiusi hanno un risultato più affidabile poichè le palpebre e la stimolazione delle ciglia possono alterare il tasso di turnover lacrimale.
Una variante è il test di Schirmer II, che utilizza l'anestesia topica e misura solo le lacrime riflesse usando la stimolazione con un cotton fioc.
Inoltre, anche la posizione dell'occhio durante il test di Schirmer sembra influenzare i risultati, lo sguardo inferiore produce un risultato falsamente più alto.
Sebbene il test di Schirmer sia uno degli strumenti più utilizzati nella diagnosi dell'occhio secco, la lunga durata del test, il fatto che la maggior parte dei pazienti ritenga il test irritante e invasivo e la sua natura inaffidabile e in gran parte non riproducibile può spiegare una mancata diagnosi.
Fluoresceina
La fluoresceina sodica può essere utilizzata per evidenziare difetti epiteliali corneali e può essere uno strumento molto utile per valutare l'occhio secco.
La superficie corneale si colora ogni volta che si verifica un'interruzione delle giunzioni inter-cellulari.
La colorazione può evidenziare erosioni epiteliali superficiali corneali puntate determinate dall'occhio secco.
Le lesioni e dry spot osservate nel terzo inferiore della cornea, ad esempio,indicano problemi di esposizionelegati alla rima palpebrale, ad ammiccamenti poco frequenti o inadeguati o a lagoftalmo.
Poiché le erosioni epiteliali possono essere legate ad altre cause come una recente chirurgia refrattiva, l'uso e abuso di lenti a contatto, orbitopatia tiroidea, precedenti interventi di chirurgia plastica o terapie e trattamenti di medicina estetica (acido glicolico, acido acetico, acido salicilico) sulle palpebre, o dopo infezioni corneali, questo tipo di colorazione non è mai la prova sicura di occhio secco, né può essere considerato sensibile o specifico.
Consiglio sempre di usare la fluresceina sterile in collirio monodose (Fluofta) dovrebbero essere instillati solo 2-5 μl tramite la micro-pipetta,
va usato un flaconcino sterile per ogni paziente, e va un pò agitata la confezione altrimenti la fluoresceina evapora e cambia la concentrazione può dare lieve tossicità corneale superficiale.
Inoltre potrebbe essere necessario esaminare il paziente, in diversi momenti della giornata, per confrontare i risultati dell'occhio secco anche nel tardo pomeriggio.
In genere io istillo il collirio fluorofta e aspetto che trascorra qualche minuto per studiare le varie fasi della lacrimazione.
È importante confrontare il test nei giorni in cui il paziente è sintomatico rispetto a quello asintomatico.
Pertanto, un esame da solo potrebbe non essere sufficiente per escludere una diagnosi di occhio secco.
Inoltre, il medico oculista deve sempre chiedere al paziente, se i sintomi come fastidio o irritazione si dissolvono dopo aver instillato un collirio anestetico.
Se il disagio persiste nonostante l'anestesia, ci sono problemi di altra natura (psicologici-psichiatrici) oltre alle anomalie della superficie oculare.
Rosa bengala
Il rosa bengala (RB) colora le aree della cornea o della congiuntiva che sono prive di di mucine.
RB è un test importante per valutare l'occhio secco, ma è meglio usarlo sempre in una batteria di esami per la sua mancanza di sensibilità e specificità.
La colorazione con RB è positiva anche in pazienti asintomatici e non esiste una chiara relazione tra il danno della superficie oculareper la diagnosi dell'occhio secco e i sintomi di un paziente.
È importante ricordare che l'RB è tossico per l'epitelio corneale.
RB va utilizzato sempre previa anestesia topica.
Verde di Lissamina
Verde di Lissamina (LG) è simile a RB e colora la superficie oculare.
Entrambi i tipi di coloranti possono essere intercambiabili colorando le stesse aree danneggiate.
A differenza di RB, LG non è tossico per l'epitelio corneale ed è meglio tollerato.
Una concentrazione di 10 microlitri all'1% di LG è quella che da la massima affidabilità, specialmente se utilizziamo il filtro rosso della Lampada a fessura.
Esistono diversi sistemi di classificazione che valutano la colorazione della superficie oculare, incluso lo schema Oxford e le linee guida del National Eye Institute (nessuno schema è però superiore all'altro).
Indice della funzione lacrimale
L'indice della funzione lacrimale è un altro criterio di analisi della produzione lacrimale ed è simile al test Schirmer tipo 2.
Cinque minuti dopo aver instillato una goccia di fluoresceina da 10 μl, viene misurata la lunghezza dell'area bagnata e la sua intensità viene confrontata con una striscia di colore standard.
Il tasso di eliminazione della lacrima si basa sulla velocità con cui il colore della fluoresceina si attenua.
L'indice della funzione lacrimale viene quindi determinato dividendo il valore del test di Schirmer tipo 2 (drenaggio lacrimale), per il tasso di clearance lacrimale.
Un indice inferiore a 96 indica secchezza oculare e un indice inferiore a 34 indica la sindrome di Sjogren.
Questo test però non tiene conto dell'evaporazione del film lacrimale.
Inoltre, l'instillazione di fluoresceina aumenta il volume lacrimale e potrebbe agire come stimolante a causa del suo potenziale di causare irritazione e stimolazione lacrimale.
Tuttavia, l'indice della funzione lacrimale ha dimostrato di migliorare la sensibilità e la specificità nella diagnosi di secchezza oculare rispetto al test di Schirmer o alla valutazione della sola velocità di lacrima.
Test di clearance della fluoresceina
il test di clearance della fluoresceina può essere eseguito con una modifica del test di Schirmer.
Il test di fluoresceina comprende l'uso di strisce di Schirmer test e l'applicazione di collirio anestetico e fluorofta collirio monodose.
L’imbibizione della striscia di Schirmer e la scomparsa del colore della fluoresceina sono entrambe misurate ogni 10 minuti.
Un valore di 3 mm o maggiore al primo intervallo di 10 minuti è normale.
Dopo 20 minuti, se non c’è più fluoresceina, il tempo di eliminazione è normale.
Questo test dinamico analizza le lacrime e la clearance basale e riflessa.
BUT Tempo di rottura del Film lacrimale
Il tempo di rottura lacrimale (TBUT) misura la stabilità del film lacrimale.
Dopo aver istillato collirio alla fluoresceina, TBUT è l'intervallo di tempo dopo che un paziente ha battuto le palpebre alla prima comparsa di secchezza nel film lacrimale.
Al paziente viene chiesto di non battere le ciglia dopo l'instillazione di collirio alla fluoresceina.
Si fa diagnosi diocchio secco, se compare un'area secca prima di 10 secondi.
Il TBUT può essere utilizzato per valutare un film lacrimale instabile, lasciando al medico oculista il compito di indagare ulteriormente la causa dell'instabilità e cercare irregolarità superficiali o problemi palpebrali.
TBUT deve essere eseguito con gocce di fluoresceina collirio monodose sterile.
Acuità visiva
Una lamentela comune dei pazienti che hanno l'occhio secco è sempre la ridotta acuità visiva.
Le attività che richiedono concentrazione, come la lettura, la guida e il lavoro al computer, riducono la frequenza di ammiccamento.
I pazienti, che hanno un film lacrimale instabile, mostrano una riduzione dell'acuità visiva, specialmente in questi momenti di "particolare concentrazione".
Gli occhi diventano più secchi, quando si riduce l'ammiccamento palpebrale.
L'acuità visiva è sempre più bassa nei pazienti con occhio secco rispetto alle persone sane.
A volte semplicemente solo occludendo i puntini lacrimali inferiori, abbiamo un netto miglioramento dell’acuità visiva.
Valutazione del menisco (o lunetta) lacrimale
Il menisco o lunetta lacrimale, è la quantità di lacrime che giacciono tra la congiuntiva bulbare e il margine palpebrale inferiore.
Le misurazioni dell'altezza e della curvatura del menisco lacrimale vengono utilizzate per determinare un occhio secco.
Possiamo fare una foto del menisco lacrimale, dopo che sia stata istillata una piccola quantità di fluoresceina e valutare le foto utilizzando un programma di analisi computerizzata.
Il menisco può anche essere misurato usando una lampada a fessura, che sia in grado di misurare i micrometri.
Sebbene l'altezza del menisco lacrimale inferiore possa essere misurata in modo affidabile mediante biomicroscopia a fessura senza colorazione, le misurazioni sono più ripetibili con Tearscope-Plus.
Qualunque sia il metodo utilizzato per ottenere le misurazioni della lunetta lacrimale, un paziente ha normalmente un'altezza del menisco lacrimale di 0,2-0,5 mm, ma in un paziente con occhio secco, di solito è inferiore a 0,2 mm (ampiezza minima della luce della lampada a fessura).
La valutazione del menisco lacrimale deve essere sempre utilizzata insieme ad altri test.
Meniscometria
La meniscometria è una tecnica non invasiva che fornisce informazioni quantitative sulla forma e sul volume del menisco lacrimale, simili a quelle ottenute dalla tomografia a coerenza oculare (OCT).
Tomografia a coerenza ottica OCT
Un altro modo per misurare la lunetta lacrimale è l’OCT.
Le altezze del menisco lacrimale sono risultate significativamente più basse nei pazienti con secchezza oculare in carenza acquosa rispetto ai controlli utilizzando un comune strumento OCT esame riproducibile, oggettivo e non invasivo per misurare la lunetta lacrimale. L’esame OCT ci aiuta nella diagnosi di occhio secco, ma anche nella valutazione del successo o meno della terapia
L'OCT viene utilizzato con successo (Optovue e Zeiss Cirrus,) che hanno ottime capacità di imaging del segmento anteriore.
Con esame OCT del segmento anteriore, la lunetta lacrimale può essere valutata in un singolo momento di tempo.
Potrebbe essere necessario effettuare più misurazioni OCT della lunetta lacrimale per stabilire un volume medio il reale spessore del film lacrimale.
Stabilità del film lacrimale
La stabilità del film lacrimale è importante da tenere in considerazione durante la diagnosi dell'occhio secco.
Il sistema di analisi della stabilità del film lacrimale (TSAS), è di fatto un videoregistratore.
L'instabilità del film lacrimale si manifesta nella disfunzione delle ghiandole di Meibomio, nella congiuntivocalasi e negli stati di disfunzione acquosa della lacrima.
TSAS utilizza un sistema di video-cheratografia che scatta dieci immagini topografiche della superficie corneale ad intervalli di un secondo.
Il TSAS analizza quantitativamente le variazioni dinamiche della stabilità lacrimale in 10 secondi misurando le aree di irregolarità.
I pazienti che hanno più irregolarità hanno una malattia dell'occhio secco grave.
l sistema è in commercio (RT-6000, Tomey), ma la tecnologia è ancora costosa e richiede molto tempo.
Aberrometria
Un'altra opzione, per i medici oculisti è quella di valutare le aberrazioni di ordine superiore.
I pazienti con occhio secco hanno mostrato maggiori aberrazioni ottiche rispetto ai normali a causa dell'aumentata irregolarità del film lacrimale.
Interferometria
Lo strato lipidico del film lacrimale può essere analizzato utilizzando un interferometro del film lacrimale: vengono assegnati degli stadi diversi dopo aver confrontato le immagini per uniformità e colore.
Questa valutazione consente di misurare la secchezza in base all'analisi dello strato lipidico lacrimale pre-corneale e alla possibile correlazione della disfunzione della ghiandola di Meibomio.
LipiView è un ottimo esempio di questa tecnologia.
Una forte correlazione è stata trovata tra i sintomi dell'occhio secco e gli strati lipidici sottili (meno di 60 nm) e tra la mancanza di sintomi dell'occhio secco e strati lipidici spessi (più di 75 nm).
Recentemente, è stato evidenziato che i pazienti con bassi livelli di spessore lipidico hanno una maggiore probabilità di disfunzione della ghiandola di Meibomio, che può causare e esacerbare i sintomi dell'occhio secco.
Un altro vantaggio di LipiView è che registra un video del paziente mentra ammicca cosicchè il medico oculista possa determinare perfettamente gli ammiccamenti incompleti ed i flutter.
Il Keratograph 5M della Oculus e il Polaris della CSO valutano bene la meibomio-grafia e consentono una facile visualizzazione delle ghiandole di Meibomio.
Osmolarità del film lacrimale
I pazienti affetti da dry eye hanno un aumento del livello di osmolarità lacrimale.
Una alterazione del film lacrimale mostra una irregolarità dell’omeostasi, con danno della superficie oculare e maggiore infiammazione.
Il sistema di osmolarità TearLab può essere utilizzato per quantificare l’osmolarità e ci aiuta nella diagnosi dell'occhio secco.
Il TearLab indica l'iperosmolarità: fattore chiave della malattia dell'occhio secco,
ma le misurazioni dell'osmolarità con il TearLab non hanno mostrato molta capacità
di distinguere tra individui sani e pazienti con occhio secco.
Inoltre, le misurazioni dell'osmolarità lacrimale sono risultate variare in media
di 21,9 mOsm / L nei pazienti con occhio secco durante il giorno.
Un valore di osmolarità superiore a 308 mOsm / L indica occhio secco.
Questa tecnologia al giorno di oggi è ancora costosa.
Test di normalizzazione del film lacrimale
Le lacrime artificiali non viscose forniscono un temporaneo ma significativo miglioramento dell'acuità visiva nei pazienti con occhio secco sintomatico e asintomatico.
L'acuità visiva da vicino o da lontano viene valutata fermandosi sulla linea in cui il paziente vede sfocato.
La isione viene ritestata dopo l'instillazione di una goccia di collirio o di carbossimetilcellulosa.
Se la visione non migliora, i pazienti non hanno occhio secco.
Se invece la loro vista migliora, anche se per pochi secondi, è probabile che abbiano secchezza oculare.
Due linee o più di miglioramento sono sensibili e specifiche per occhio secco.
Questo test ha il vantaggio di essere molto economico e disponibile in tutti gli studi dei medici oculisti
Biomarkers
L'analisi dei pattern proteici lacrimali è un altro sistema per valutare la secchezza oculare.
I pazienti con secchezza oculare hanno un contenuto proteico inferiore rispetto ai pazienti che non hanno secchezza oculare.
In particolare, i pazienti con occhio secco hanno più marcatori pro-infiammatori rispetto ai pazienti senza occhio secco.
Alti livelli del biomarcatore infiammatorio, metalloproteinasi 9, possono fornire una diagnosi precoce di secchezza oculare, utilizzando il test InflammaDry , che mostra una sensibilità e specificità nella diagnosi dell'occhio secco.
I marcatori proteici interleuchina-1Ra e interleuchina-8 sono stati trovati in pazienti con occhio secco.
Un altro strumento diagnostico è il TearScan.
La relazione tra allergia e secchezza oculare è nota, quindi una tecnologia che può quantificare i biomarcatori di secchezza oculare e allergia come la lattoferrina e l'immunoglobulina E nel film lacrimale sarà molto utile.
Altre tecnologie includono EyePrim, che può prendere cellule dalla superficie oculare per test biologici.
Il dispositivo consente il campionamento rapido e indolore delle cellule congiuntivali, che può quindi essere analizzato per i biomarcatori dell'occhio secco.
Uno studio recente ha utilizzato un test immunobead multiplex di campioni di lacrime ha rilevato livelli elevati di citochine di interleuchina-17, interleuchina-6 e fattore di necrosi tumorale alfa in pazienti con sindrome dell'occhio secco e sindrome di Sjogren rispetto ai pazienti con occhio secco senza sindrome di Sjogren e controlli.
Un nuovo test di laboratorio noto come Sjö (Nicox) esamina nuovi biomarcatori proprietari nella sindrome di Sjogren, tra cui la proteina ghiandola salivare, la proteina secretoria parotide e l'anidrasi carbonica.
Questi autoanticorpi si sono verificati prima nel corso della malattia di anticorpi a
Ro o La.
Lo studio dei biomarker può portare a sviluppi in farmaci che possono aiutare a curare la malattia dell'occhio secco.
Termografia della superficie oculare
La temperatura del film lacrimale (Ocular Surface Thermographer) può essere utilizzata in modo sensibile e specifico per i pazienti con occhio secco.
Le misurazioni della temperatura della superficie oculare 10 secondi dopo l'apertura degli occhi è una misura quantificabile e ripetibile, mente la temperatura della superficie corneale non cambia mai nei soggetti sani.
Cambiamenti della temperatura della cornea indicano un'anormalità della superficie oculare o di una patologia corneale.
La termografia della superficie oculare si rivela promettente nella diagnosi dell'occhio secco.
Valutazione del margine del bordo palpebrale
L'occhio secco evaporativo è tipico dei pazienti con disfunzione della ghiandola di Meibomio. Diverse scale vengono utilizzate per valutare la disfunzione della ghiandola di Meibomio.
Il Workshop internazionale sulla disfunzione delle ghiandole di Meibomio ha pubblicato una scala di valutazione nel 2011 che valuta condotti, acini e secrezioni su una scala da 1 a 3.
Indipendentemente dalla classificazione utilizzata, è importante esaminare le ghiandole alla lampada a fessura abbassando la palpebra inferiore e sollevando e rovesciando quella superiore.
Bisogna sempre eseguire una spremitura delle ghiandole (squeezing), valutandone la consistenza e il contenuto delle ghiandole.
La valutazione del bordo libero palpebrale prevede sempre lo studio degli orifizi ghiandolari, delle teleangectasie, e delle ostruzioni delle ghiandole di Meibomio,
la presenza le collaretti intorno alle ciglia (demodex) e di depositi di calcio.
Lagoftalmo
Lagoftalmo è dovuto all’ incapacità di chiudere bene le palpebre.
I pazienti affetti da questa condizione hanno sempre sintomi di secchezza oculare.
Alcuni pazienti sanno già che dormono con gli occhi aperti.
Se non c'è una storia di lagoftalmo “notturno”, il medico oculista deve chiedere al paziente di chiudere delicatamente gli occhi come se fossero addormentato mentre lo esamina alla lampada a fessura.
Un ammiccamento palpebrale completo è fondamentale e per avere un film lacrimale stabile e una superficie oculare sana.
L'uso prolungato di un videoterminale riduce la velocità di ammiccamento della metà e fa aumentare la percentuale di ammiccamenti incompleti.
E’ sempre bene osservare attentamente i pazienti mentre eseguiamo l'anamnesi clinica, prendendo nota della frequenza e della qualità dei loro battiti di ciglia.
Data la sua complessità e variabilità, non c'è da meravigliarsi che la malattia dell'occhio secco tende a essere diagnosticata in maniera errata
Con segni e sintomi poco correlati, variabilità estrema legata alla stagione a l'ora del giorno e persino per la grossa variabilità tra gli esami professionali oculistici, si tratta di un complicato processo patologico e stiamo soloora iniziando a comprenderne bene tutta la sua complessità.
Non abbiamo ancora un gold standard per i test diagnostici dell'occhio secco.
Fino ad allora, è fondamentale fare molto affidamento su un'accurata analisi della storia clinica, un esame molto dettagliato della lampada a fessura digitale e l'utilizzo dei test con coloranti vitali, come TBUT, la valutazione prolungata con collirio monodose con fluoresceina e lo studio accurato del margine palpebrale.
