Occhio secco e malattie di tutto il corpo
In questo breve articolo accenniamo alle più comuni malattie internistiche alle quali sono associate alterazioni del film lacrimale.
La conoscenza di queste malattie è fondamentale per il ruolo che il medico oculista può avere nell'individuare i primi sintomi di una malattia o nel confermare subito un sospetto diagnostico al fine di trattare più precocemente possibile queste patologie molto invalidanti.
Le associazioni di sindrome dell'occhio secco e malattie del connettivo sono frequenti:
- rosacea
- dermatite seborroica
- artrite reumatoide
- sindrome di Sjögren
- lupus eritematoso sistemico
- tiroidite di Hashimoto
- vitiligine
e sono quelle più spesso legate ai sintomi di un dry eye.
Patologie associate alla sindrome dell'occhio secco
Rosacea
La Rosacea è una dermatosi cronica, ovvero una alterazione patologica della cute, che interessa di solito l'area centrale del viso e si manifesta con eritema, teleangectasie, lesioni infiammatorie: papule pustole simili all'acne.
Quest'ultima caratteristica l'ha fatta definire in passato anche “acne rosacea”.
La malattia è più frequente nelle donne e la prevalenza aumenta con l'età, in particolare dopo i 30 anni.
L'età di insorgenza è fra i 30 e i 50 anni, ma talvolta esordisce in epoca più precoce.
L'incidenza sarebbe maggiore tra i non fumatori rispetto ai fumatori.
Fra i tanti possibili fattori patogenetici studiati, oltre ad una probabile predisposizione genetica, vi sono l'esposizione ai raggi ultravioletti, un aumento sistemico dei radicali liberi come superossido e radicale idrossile, una aumentata reattività dei vasi sanguigni, la presenza di alcuni neuropeptidi e catelicine, oltre a fattori autoimmuni e infettivi.
In particolare è stata studiata una possibile correlazione con l'infezione intestinale Helicobacter pylori per la presenza di alte concentrazioni di demodex sulla pelle.
È stata notata la ricorrenza di casi di rosacea nell'ambito di una stessa famiglia, il che fa ipotizzare il ruolo di una predisposizione genetica alla malattia.
In particolare è stata osservata una ricorrenza della malattia in famiglie germaniche, irlandesi e inglesi e per questo è stata soprannominata “la maledizione dei Celti”.
I pazienti con rosacea hanno un alto livello di peptidi, di catelicine ed un elevato livello di enzimi correlati all'azione della tripsina (SCTEs: Stratum corneum tryptic enzyme) nello strato corneo.
Studi sulla rosacea hanno evidenziato l'alta concentrazione di acari della famiglia demodex specialmente sulla pelle di soggetti con rosacea indotta da farmaci steroidei.
Si ipotizza che questi acari possano essere implicati nella rosacea per alcune reazioni prodotte dalla loro dissoluzione quando muoiono ed al rilascio di feci.
L' arrossamento della pelle o eritema, con distribuzione tipicamente simmetrica, è la prima tappa evolutiva e interessa la parte centrale del volto.
Un elemento piuttosto caratteristico della malattia è il rinofima, una alterazione patologica della cute che riveste il naso, in seguito alla quale quest'ultimo assume una forma globosa e irregolare e un colorito intensamente rosato come nell'eritema.
Criteri diagnostici per la Rosacea
Primari
- eritema fugace o persistente
- papule
- pustole
- teleangectasie
Secondari
- sensazione di prurito
- bruciore
- presenza di placche
- secchezza della cute
- manifestazioni oculari
- lesioni in zone periferiche
- fimatosi
Un interessamento oculare, Rosacea Oculare, è presente nel 60% circa dei pazienti.
Spesso le manifestazioni più evidenti riguardano la congiuntiva, la cornea, le palpebre.
La forma di Rosacea Oculare, si ha quando compaiono secchezza oculare congiuntivite, blefarite e costante fotofobia.
Gli occhi diventano immediatamente più suscettibili alle infezioni.
Alcuni studi internazionali indicano che un 20% dei soggetti manifestano la rosacea a livello oculare prima che si manifesti sulla pelle.
Dermatite seborroica
La dermatite seborroica colpisce principalmente zone come il cuoio capelluto, la faccia, il torace e il condotto uditivo ed in particolare, le zone ricche di ghiandole sebacee e quindi anche gli annessi dell’occhio (meibomiti) con alterazioni del film lacrimale e della superficie oculare.
Può essere confusa e/o coesistere con la Rosacea.
Colpisce circa il 3-5% dell'intera popolazione mondiale: i picchi sono registrati durante l'età infantile, adolescenziale e nella mezza età; se la malattia inizia durante la fascia infantile o adolescenziale c'è il rischio che rimanga a vita.
La causa di questa patologia non è ancora chiara: funghi del genere Malassezia sono presenti in notevole quantità nelle zone colpite; e quindi la causa più accreditata tra i ricercatori è un’elevata sensibilità del soggetto alla Malassezia furfur.
Tuttavia la presenza di tale fungo può essere considerata una conseguenza (cosiddetta infezione opportunista), e non la vera causa.
Nelle zone affette si riscontra un incremento della moltiplicazione cellulare, la produzione di sebo non aumenta ma cambia di composizione, così da irritare il cuoio capelluto.
Si presenta anche sul viso (attorno al naso e alla bocca, e sulle sopracciglia).
La causa più probabile, così come per la forfora al cuoio capelluto, è l'atrofia dei capillari sanguigni, e quindi la denutrizione dell'epitelio, le cui cellule vanno in continua apoptosi.
Tale atrofia è causata dagli ormoni catabolici surrenalici adrenalina e cortisolo,vasocostrittori periferici, secreti dall'organismo in risposta a condizioni di stress; a conferma di ciò, la dermatite seborroica si presenta in soggetti affetti da stress cronico, e si aggrava in condizioni di stress acuto; a ulteriore conferma, la somministrazione di agonisti corticosteroidei allevia temporaneamente i sintomi, aggravandoli una volta sospesa.
Nel primo stadio, e soprattutto quando giunta in seguito a stati di stress acuti, tale patologia si presenta come un arrossamento cui si accompagna una necrotizzazione cellulare e dopo un certo periodo inizia la desquamazione secca.
E' un fatto irreversibile, in quanto l'atrofia dei vasi sanguigni non è modificabile e si attenua gradualmente solamente in seguito alla diminuzione naturale del metabolismo cellulare; cioè verso i 50 anni di età.
Fattori sospettati di contribuire all'insorgere della dermatite seborroica
- Predisposizione genetica
- Anomalie del sistema immunitario
- Fattori ambientali esterni (umidità, temperatura...)
- Esposizione a detergenti o agenti irritanti
- Condizioni ormonali
- Malattie neurologiche
- Ipertensione
- Diabete
- Disturbo bipolare
- Stress
- Privazione di sonno
- Carenze vitaminiche: mancanza di biotina, mancanza di piridossina (vitamina B6)
- Intolleranze alimentari
I sintomi di dermatite seborroica compaiono gradualmente; in genere i primi segni sono la desquamazione della cute del viso, dietro le orecchie, nelle zone caratterizzate da pieghe della pelle e nel cuoio capelluto.
L'arrossamento e la desquamazione possono verificarsi anche sulla pelle vicino alle ciglia, sulla fronte, ai lati del naso, sul torace e sulla zona superiore del dorso.
Nei casi più gravi, croste e lesioni squamose giallastre e rossastre compaiono lungo l'attaccatura dei capelli, dietro le orecchie, nel canale uditivo, sulle sopracciglia, sul ponte del naso, intorno al naso, sul petto e sulla parte superiore della schiena. La pelle appare arrossata, grassa e presenta chiazze o croste spesse sul cuoio capelluto che può essere coperto di squame biancastre o giallastre.
Negli adulti i sintomi della dermatite seborroica possono perdurare poche settimane oppure molti anni; la gran parte dei pazienti conosce periodi di benessere che si alternano con periodi di esacerbazione.
I pazienti che hanno una dermatite seborroica hanno molto spesso un dry eye secondario.
Artrite reumatoide
L'occhio, come altri organi, può essere colpito da processi autoimmuni ed auto infiammatori per alterazione dei meccanismi di difesa (immunità) innata o adattiva.
La comparsa di una patologia oculare può essere:
- il primo segno di una manifestazione reumatica sistemici
- il segno di una riattivazione della patologia
- può indicare la gravità della malattia reumatica
L'artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante, progressiva a patogenesi autoimmunitaria ed a eziologia sconosciuta, che si manifesta principalmente a carico delle articolazioni sinoviali.
La causa dell'insorgenza della malattia non è completamente nota.
Vi è una risposta infiammatoria della sinovia con rigonfiamento delle cellule sinoviali, eccesso di liquido sinovialeo e sviluppo di tessuto fibroso nella sinovia.
L'artrite reumatoide può anche manifestarsi con infiammazioni diffuse nella sclera.
L'artrite reumatoide colpisce tra lo 0,5 e l'1% degli adulti nel mondo. Tra 5 e 50 individui su 100.000 sviluppano la malattia ogni anno.
Più comunemente la malattia esordisce tra i 40 e i 50 anni di età, ma un pò più tardi negli uomini.
L'artrite reumatoide è una malattia cronica, anche se può verificarsi, seppur raramente, una remissione spontanea. La malattia è sistemica quindi può coinvolgere anche altri organi e apparati. Tipici sono i noduli reumatoidi, superficiali o profondi, che possono formarsi anche a livello polmonare.
Complicanze dell'artrite reumatoide sono l'amiloidosi e l'osteoporosi.
A livello oculare si può avere occhio secco (xeroftalmia), epi- scleriti, scleriti, uveiti.
Sindrome di Sjögren
La sindrome di Sjögren è una malattia infiammatoria cronica di natura autoimmune che colpisce centinaia di migliaia di persone nel mondo; l’80% - 90% è di sesso femminile.
Nella sindrome di Sjögren il sistema immunitario non riconoscendo le proprie cellule, tessuti e organi, attacca soprattutto le ghiandole esocrine (salivari, lacrimali) distruggendole e creando xerostomia ed xeroftalmia (occhio secco) e cherato-congiuntivite secca.
Ha una frequenza pari all'1% e colpisce soprattutto le donne (8:1) a partire dai 40 anni.
Sintomi e segni caratteristici sono:
- Secchezza oculare (xeroftalmia) caratterizzata da cheratocongiuntivite
- Secchezza della mucosa orale (xerostomia) che porta a disfagia e ad infezioni del cavo orale
- Secchezza delle vie aeree (xerotrachea) con bronchiti ricorrenti, inoltre l'infiltrazione linfocitaria del polmone può evolvere in fibrosi polmonare
- Secchezza vaginale
- Tumefazione delle ghiandole salivari maggiori
- Poliartrite non erosiva
- Fenomeno di Raynaud
- Porpora cutanea per vasculite
- Problemi gastrointestinali, gastrite atrofica e deficit pancreatico che porta a dispepsia, anoressia e meteorismo
- Pericardite
- Frequente associazione con Cirrosi Biliare Primitiva
- Aumento di 40 volte del rischio di neoplasie linfatiche (linfomi non Hodgkin a cellule B), in particolare a carico delle Parotidi
Diagnosi:
- Test di Schirmer
- Test del Rosa Bengala o con verde di lissamina
- Scialografia, ScialoTC e Scintigrafia con Tecnezio pertecnetato
- Presenza nel Siero di Fattore Reumatoide
- Anti ENA (anticorpi anti antigeni nucleari estraibili)
- Elettroforesi delle proteine sieriche (ipergammaglobulinemia nel 90% dei casi)
- Biopsia del labbro inferiore
Lupus eritematoso sistemico (LES, o semplicemente Lupus)
E’ una malattia cronica di natura autoimmune che può interessare diversi organi o tessuti del corpo umano.
Nel lupus, come accade nelle altre malattie autoimmuni, il sistema immunitario produce autoanticorpi che, invece di proteggere il corpo da virus e batteri e agenti estranei, aggrediscono cellule e componenti del corpo stesso, causando infiammazione e danno tissutale.
Il meccanismo patogenetico è una ipersensibilità di terzo tipo, caratterizzata dalla formazione di immunocomplessi.
Il LES colpisce il cuore, la pelle, i polmoni, l'endotelio vascolare, fegato, reni, ed il sistema nervoso e può colpire anche le articolazioni.
Sintomi del lupus possono essere lievi oppure molto gravi. La malattia di solito colpisce tra i 15 e i 45 anni d’età, ma può comparire anche durante l’infanzia o ad un’età maggiore.
Il lupus ha molti sintomi in comune con altre malattie; variano a seconda del paziente e anche, nella stessa persona, a seconda dell’episodio, e questo non facilita sicuramente la diagnosi.
Tra i sintomi più frequenti del lupus troviamo:
- Occhio Secco,
- Estrema stanchezza,
- Dolore o gonfiore articolare,
- Febbre o febbricola di origine sconosciuta,
- Eritemi,
- Problemi renali.
Nei pazienti affetti dal lupus i sintomi si ripresentano in maniera ciclica: i periodi di malattia sono detti eruzioni, mentre i periodi di scomparsa dei sintomi si chiamano di remissione.
Tra gli altri sintomi del lupus troviamo:
- Dolore al petto,
- Caduta dei capelli e delle ciglia,
- Marcata fotosensibilità (sensibilità alla luce solare),
- Dita delle mani e dei piedi pallide o arrossate per il freddo e per lo stress,
- Cefalea,
- Vertigini,
- Depressione
Il LES è catalogato tra le malattie reumatiche.
La malattia colpisce soprattutto il sesso femminile con una incidenza nove volte superiore rispetto ai maschi, soprattutto soggetti in età fertile e di discendenza non europea.
Nell'età pediatrica il lupus eritematoso sistemico si manifesta generalmente tra i 3 e i 15 anni, con un rapporto tra femmine e maschi di 4 a 1 e le tipiche manifestazioni cliniche sono l'eritema a farfalla e la marcata fotosensibilità.
Non esiste una singola causa specifica per l'insorgenza del LES; le ricerche effettuate indicano che esiste predisposizione genetica, tuttavia non è stato identificato gene causale unico, sembra, invece, che numerosi geni possano influenzare lo sviluppo del LES in conseguenza delle esposizioni a fattori ambientali. Si ipotizza che i fattori ambientali non siano soltanto attivatori della malattia, ma anche fattori causali.
Tra i vari fattori sospettati di avere un ruolo nella patogenesi della malattia sono compresi fattori chimico-fisici, quali l'esposizione ad ammine aromatiche, al fumo di tabacco ed alla luce ultravioletta, oltre che fattori dietetici e ormonali.
Il lupus iatrogeno è una condizione generalmente reversibile che si manifesta in pazienti trattati per malattie croniche e simula il lupus eritematoso sistemico.
I sintomi scompaiono con la sospensione del farmaco.
Tiroidite di Hashimoto
La tiroidite di Hashimoto o tiroidite cronica autoimmune, fu descritta per la prima volta da Hakaru Hashimoto nel 1912, è tra le più comuni e frequenti patologie tiroidee è la prima causa di ipotiroidismo, specie nelle aree geografiche a scarso apporto iodico, con una prevalenza del 5-15% nelle donne e del 1-5% negli uomini.
La malattia è a patogenesi autoimmune caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria della ghiandola e dall'ipotiroidismo. La positività degli auto-anticorpi circolanti, anti TPO (tireoperossidasi) e anti-TG (tireoglobulina), chiarisce la patogenesi autoimmune e ha un fondamentale significato diagnostico. I meccanismi del danno d'organo sono complessi e comprendono la partecipazione dell'immunità umorale e di quella cellulo-mediata.
La tiroidite cronica autoimmune comprende le varianti morfologiche e cliniche:
- tiroidite di Hashimoto propriamente detta, caratterizzata da gozzo diffuso con o senza ipotiroidismo;
- tiroidite autoimmune asintomatica atrofica, definita dalla positività autoanticorpale, in assenza di gozzo;
- mixedema idiopatico che si manifesta con ipotiroidismo, in assenza di gozzo, con anticorpi spesso negativi.
Considerando le tiroiditi autoimmuni nel loro insieme, si può dire che il quadro obiettivo-sintomatologico è assai variabile nei singoli soggetti, dall'assoluta assenza di sintomi, alla presenza di gozzo di variabili dimensioni, con o senza ipotiroidismo.
La tiroidite di Hashimoto nella sua manifestazione consiste di tre fasi:
- Eutiroidismo
- Ipotiroidismo subclinico
- Ipotiroidismo conclamato permanente.
La progressione verso l'ipotiroidismo conclamato è più frequente nei maschi, mentre nelle donne la frequenza aumenta in età superiore a 45 anni.
Spesso questa patologia è associata ad altre malattie autoimmunitarie organo-specifiche, quali la vitiligine, l'alopecia, il diabete di tipo I, l'iposurrenalismo primitivo.
Durante le tiroiditi abbiamo spesso segni di occhio secco mentre eccezionale è la presenza di oftalmopatia autoimmune.
Oltre ai sintomi del malfunzionamento della tiroide ci possono essere sintomi causati dal cattivo funzionamento del sistema immunitario. In alcuni casi non è possibile distinguere se i disturbi vengono provocati dall'alterazione degli ormoni tiroidei o dalla malattia autoimmune.
La tiroidite di Hashimoto può avere un decorso silente ma anche una varietà di sintomi:
- dolore alle articolazioni
- dolore muscolare
- indurimento dei tendini e dei muscoli
- diversi disturbi della pelle
- secchezza delle mucose, occhio secco, sindrome di Sjögren
- labilità dell'umore
- dimenticanza e disturbi di concentrazione
- sintomi neurologici
- estremamente rare sono crisi epilettiche, allucinazioni, sintomi psichiatrici
- debolezza generale
- nausea e problemi gastrointestinali, problemi digestivi
- malattia degli occhi, da disfunzioni del film lacimale a oftalmopatia di Graves
- sintomi simili all'influenza
- linfoadenopatia
- febbre
- valori epatici elevati
- gonfiore delle braccia, delle gambe, dell'addome e del viso
Talvolta c'è una infiammazione cronica della pelle del tipo acne rosacea. Soprattutto sul viso compaiono delle papule rossastre. Un forte arrossamento del viso si verifica quando si beve alcool, quando si mangiano cibi molto speziati, quando esiste un'eccitazione emotiva e quando si entra in una stanza calda. Quando il processo immunitario diminuisce, diminuiscono spesso anche i sintomi.
Vitiligine
E’ una patologia non contagiosa, ad eziologia autoimmune caratterizzata dalla comparsa sulla cute, sui peli, sulle ciglia e sulle mucose di chiazze non pigmentate, aree prive della colorazione dovuta alla melanina. I melanociti, attaccati dagli anticorpi, resterebbero vitali, ma smetterebbero di produrre melanina. Le chiazze sono generalmente diffuse su tutto il corpo spesso in modo simmetrico. Gli esordi della vitiligine interessano il contorno occhi e le unghie (sulle dita, partendo dalle estremità), e più in generale: viso, collo, mani, avambracci, inguine. Le macchie hanno colore decisamente bianco, con margini ben delineati e piuttosto scuri, ma la pelle delle aree colpite a parte la modificazione cromatica è assolutamente normale, meno nelle zone ricoperte da peli, dove sovente se ne nota il colore bianco e la parziale caduta o il diradamento delle ciglia, sopracciglia e barba.
A volte compare anche prurito. Non potendosi proteggere mediante abbronzatura le zone bianche sono facilmente soggette a eritema e scottature.
L'origine è sconosciuta (anche se si sospettano fattori autoimmuni e/o predisposizione genetica), né sono noti fattori scatenanti o favorenti anche se è stata documentata un'incidenza maggiore tra componenti della stessa famiglia e fattori di stress che danno il via alla manifestazione primaria della vitiligine o alla sua recrudescenza dopo periodi - anche lunghi - di stasi.
Testimonianza della possibile patogenesi autoimmunitaria è sicuramente la presenza, in individui affetti, di altre patologie autoimmuni a carico della tiroide e della mucosa gastrica che però non incidono con il decorso della vitiligine. La diagnosi si effettua tramite esame obiettivo e strumentale.
All’esame obiettivo le tipiche chiazze sono apprezzabili sul bordo palpebrale e cigliare con il filtro Blu della Lampada a fessura e tramite la luce di Wood.
Test laboratorio
- funzionalità tiroidea e pancreatica,
- anticorpi anti-dsDNA,
- anti-ANA,
- anti-ENA,
- anti-muscolo liscio,
- anti-tireoglobulina,
- anti-gliadina,
- anti-mucosa gastrica.
Demodex folliculorum
Il demodex o demodicosi è una malattia cutanea causata da un minuscolo acaro saprofita, il Demodex, che vive, asintomaticamente, nel follicolo pilifero. Si osserva in tutte le età, ad eccezione del neonato, con piccola percentuale nell’adolescenza sino a raggiungere il 100% della popolazione anziana.
Il Demodex appartiene alla classe degli Aracnidi, all’ordine degli Acari, famiglia Democidae, genere Demodex.
Due sono i tipi di acari osservati:
il D. folliculorum (0.3-0.4 mm di lunghezza), vive nel follicolo pilifero (in particolare nell’infundibolo), spesso in gruppo; il D. brevis, più piccolo del D. folliculorum, vive nel dotto della ghiandola sebacea e nelle ghiandole di Meibonio, solitamente solitario.
Il Demodex si trova soprattutto sulla cute del viso (in particolare sulle ciglia, sopracciglio, fronte, guance, lati del naso,) nel condotto auricolare esterno, e comunque in generale sulla parte superiore del tronco.
Sulla base della morfologia e della distribuzione delle lesioni, si distinguono quattro tipi di demodicosi:
- dermatite periorale-like, con lesioni papulopustolose limitate alle palpebre ed alla regione periorale,
- rosacea-like, con lesioni papulopustolose eritematose che interessano varie aree del viso,
- rosacea granulomatosa-like (demodicosi grave), con lesioni papulose discretamente arrossate, senza presenza di pustole, diffuse a tutto il viso, il collo e la parte superiore del tronco,
- pityriasis folliculorum, si manifesta soprattutto nelle donne con un diffuso eritema del viso con classiche squame follicolari che corrispondo ai numerosi opistosomi del Demodex folliculorum che protrudono dall’orifizio follicolare.
La localizzazione più particolare del Demodex è a livello delle palpebre.
Qui può indurre vari quadri clinici grazie alla sua capacità di indurre infiammazione follicolare con edema (perdita e caduta delle ciglia), di alterare la formazione delle ciglia (più fragili), di ostruire lo sbocco follicolare delle ghiandole di Meibonio e di Zeis, con riduzione della componente lipidica del film lacrimale, di agire sulle strutture della ghiandola di Meibonio.
Le conseguenze di tutto ciò si traducono in:
- sindrome dell’occhio secco,
- desquamazione del margine palpebrale,
- ispessimento del margine palpebrale,
- ciglia fragili,
- perdita delle ciglia (madarosi)
- congiuntivite,
- micro- calaziosi,
- sensazione di bruciore e di prurito.
Riguardo ai meccanismi patogenetici della demodicosi, queste sono le ipotesi:
ostruzione del follicolo delle ciglia e sopracciglio e del dotto sebaceo da parte dell’acaro o a seguito di una ipercheratosi reattiva; stimolazione dell’immunità umorale e cellulo-mediata come reazione all’acaro ed ai suoi prodotti; reazione granulomatosa allo scheletro chitinoso dell’acaro, ruolo di vettore per batteri.
Riguardo a quest’ultima ipotesi, alcuni studiosi hanno scoperto la presenza sul Demodex folliculorum di un batterio gram-negativo, il Bacillus oleronius. Questo attraverso sue proteine antigeniche è in grado di stimolare una riposta infiammatoria.
E’ stato altresì osservato come all’aumento della quantità di tali acari si associ un aumento della apoptosi (termine che indica un processo che porta a morte della cellula) dei linfociti. La conseguenza è una diminuzione della risposta immunitaria locale e quindi una facilità per il Demodex di sopravvivere nell’ospite.
Le terapie più frequentemente utilizzate si basano sull’uso di metronidazolo topico e/o sistemico.
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