Vedo doppio!
La diplopia acuta binoculare
La diplopia binoculare è un sintomo neurologico dei disturbi della motilità oculare (scompare quando un occhio viene coperto).
La diplopia monoculare invece è legata a disturbi refrattivi, opacità dei mezzi diottrici e ad alterazioni maculari.
Stabilire se l'esordio è stato acuto o progressivo per distinguere le forme vascolari o infiammatorie da quelle compressive o degenerative; se il decorso è stabile o se si ha un miglioramento spontaneo, o ancora se il sintomo è fluttuante durante la giornata (come si verifica ad esempio nella miastenia oculare).
La diplopia può essere:
- orizzontale, e può aumentare da vicino o da lontano (come nelle paralisi del retto esterno o del VI n.c.),
- verticale
- obliqua (come nelle paralisi del IV n.c).
Il deficit della motilità oculare può essere:
- completo o parziale (più frequentemente forme compressive)
- isolato (ischemia) o associato ad altri disturbi della motilità oculare o ad altri sintomi e segni (dolore orbitario) per patologia intraorbitaria o intracranica.
L'associazione con altri disturbi neurologici è un elemento fondamentale per localizzare il processo patologico; esempi:
- una neurite ottica associata a sintomi quali parestesie, disturbi motori o incontinenza urinaria suggerisce la diagnosi di sclerosi multipla.
- un'amaurosi fugace associata ad episodi di emiplegia controlaterale indica una patologia della carotide interna omolaterale.
- in un paziente anziano con deficit visivo, monolaterale o bilaterale, associato a claudicatio mandibolare, polimialgia o cefalea la diagnosi più probabile è di arterite a cellule giganti.
- disturbi della motilità oculare associati a deficit di altri distretti muscolari depongono per una miastenia grave.
La diplopia è sdoppiamento dell'immagine, dovuto a deficit di uno o più nervi e/o muscoli oculomotori. La diplopia da lesione dei nervi e/o muscoli oculomotori è sempre bioculare cioè scompare alla chiusura di un occhio.
La motilità oculare estrinseca avviene grazie a tre nervi cranici, terzo (oculomotore), quarto (trocleare) e il sesto (abducente).
Cause di paralisi oculari
- OFTALMOPLEGIA PERIFERICA:
TUMORI DELLA BASE CRANICA E DELLA REGIONE SELLARE,
TRAUMI PERIFERICI CRANICI CON FRATTURA DELLA BASE CRANICA E DELL'ORBITA,
DIABETE,
NEURITE ISCHEMICA, A
NEURISMI DELL'ARTERIA CAROTIDE INTERNA,
INFEZIONI
(HERPES ZOSTER, deriva da due antiche parole greche, "serpente" e "cintura", che perfettamente descrivono questa malattia noiosa, recidivante e dolorosa, come un “serpente di fuoco”.
L’HERPES Zoster è caratterizzato da una lesione cutanea dolorosa con piccole e diffuse vescicole in genere in un solo lato del corpo, spesso lungo un metamero, lungo una fascia cutanea.
Un fattore di rischio importante è l’immuno - deficienza o immuno-depressione.
L'herpes zoster è una riattivazione di una vecchia infezione latente da VZV, e questo significa che lo zoster può verificarsi solo in pazienti che abbiano già contratto la varicella.
Il nostro sistema immunitario e’ sempre in grado di debellare il virus nella maggior parte del corpo umano, ma l’herpes virus rimane latente nel ganglio dorsale o nel ganglio semilunare di Gasser, alla base del nostro cranio. La formazione delle caratteristiche vescicole e successivamente di croste è accompagnata da dolore, a volte molto intenso, dovuto al coinvolgimento di quelle strutture del sistema nervoso centrale e periferico che costituiscono il sistema NOCICETTIVO (o della percezione del dolore).
Le manifestazioni cutanee dell'herpes zoster oftalmico rispettano rigorosamente la linea mediana e coinvolgono uno o più rami della branca oftalmica del nervo trigemino)
INTOSSICAZIONI (ALCOL, PIOMBO, ARSENICO),
IPERTENSIONE ENDOCRANICA,
MENINGITI CRONICHE (SIFILITICA, TUBERCOLARE),
GRANULOMATOSI, EMATOMA SOTTODURALE,
COMPRESSIONE DA ERNIA UNCALE (TUMORI DEL LOBO TEMPORALE),
TROMBOFLEBITI DEL SENO CAVERNOSO, S
ARCOIDOSI,
OFTALMOPATIA TIROIDEA,
MALATTIE CARENZIALI.
- OFTALMOPLEGIA CENTRALE:
LESIONI ISCHEMICHE,
EMORRAGICHE,
NEOPLASTICHE,
INFIAMMATORIE E
DEMIELINIZZANTI.
Paralisi dello sguardo:
1) lesione corticale: una lesione frontale produce una paralisi di lateralità verso il lato opposto; tale lesione si accompagna quasi sempre a emiparesi controlaterale; la prevalenza dell'area frontale controlaterale sana determina la deviazione degli occhi "a guardare gli arti sani";
2) lesione mesencefalico: determina una paralisi di verticalità verso il basso e verso l'alto (sindrome di Parinaud);
3) lesione pontina: una lesione della formazione reticolare del tegmento pontino determina una paralisi di lateralità verso il lato della lesione; se la lesione interessa anche le vie piramidali, si avrà emiparesi brachio-crurale controlaterale (sindrome di Millard-Gubler-Foville); la prevalenza del generatore pontino controlaterale sano determina la deviazione degli occhi a "guardare gli arti plegici".
4) lesione del fascicolo longitudinale mediale si ha una paralisi internucleare, caratterizzata da deficit dell'adduzione dell'occhio dal lato del fascicolo leso, con nistagmo dell'occhio controlaterale.
Un'unica lesione centrale (sclerosi multipla, tumore, lesione vascolare) può danneggiare entrambi i fascicoli, con deficit di adduzione bilaterale.
Una paralisi completa del III nervo cranico provoca:
1) oftalmoplegia esterna, con incapacità a ruotare l'occhio verso l'alto, il basso e l'esterno; l'occhio appare deviato verso l'esterno e lievemente verso ¡I basso per l'azione non controbilanciata del retto laterale e dell'obliquo superiore;
2) oftalmoplegia interna, con pupilla dilatata (midriasi) e non reagente alla luce (iridoplegia) e paralisi dell'accomodazione (cicloplegia), per interruzione delle fibre parasimpatiche;
3) diplopia crociata, dovuta a lesione dell'adduttore, in cui l'immagine falsa è percepita all'esterno di quella reale, dal lato dell'occhio sano;
4) ptosi palpebrale, con contrazione compensatoria del muscolo frontale innervato dal faciale.
La paralisi completa si ha nelle lesioni che colpiscono il tronco nervoso o nelle lesioni nucleari estese, mentre nelle lesioni nucleari parcellari la paresi può interessare solo alcuni muscoli o solo la motilità pupillare. Le lesioni nucleari comunque si associano in genere a segni e/o sintomi di compromissione del tronco encefalico.
La paralisi isolata del contingente parasimpatico in genere è segno precoce di compressione dall'esterno, ad esempio di un'ernia uncale, in quanto le fibre pupillocostrittrici hanno decorso superficiale. Viceversa, nell'oftalmoplegia diabetica, si ha un'ischemia della porzione interna del nervo, con risparmio delle fibre parasimpatiche.
Le cause più frequenti di compressione del III nervo cranico sono aneurismi, tumori ed ernie uncali. I tumori più frequenti sono i meningiomi parasellari e gli adenomi ipofisari.
La paralisi del IV nervo cranico
La paralisi del IV nervo cranico è la causa più frequente di diplopia verticale. L'occhio tende a deviare verso l'alto e l'interno (strabismo convergente), con incapacità nei movimenti verso il basso, quando è intraruotato. Il paziente di solito si lamenta di difficoltà nel leggere e nello scendere le scale. La lesione del nucleo o delle radici dà luogo a paralisi del muscolo obliquo superiore controlaterale, in quanto il trocleare è l'unico nervo cranico che si decussa a livello della linea mediana. Il IV nervo cranico è particolarmente vulnerabile ai traumi cranici. L'herpes zoster oftalmico può colpire qualsiasi nervo oculomotore, ma in particolare il IV, che decorre parallelamente alla branca oftalmica del V nervo cranico, condividendone la guaina.
Paralisi del VI nervo cranico
Nella paralisi del VI nervo cranico, l'occhio è intraruotato; è impossibile la rotazione del bulbo oculare verso l'esterno, con strabismo convergente e diplopia omonima (l'immagine falsa è proiettata all'esterno di quella reale dal lato dell'occhio paretico). A causa del lungo decorso e dell'esilità de tronco nervoso, l'abducente è spesso colpito da processi patologici. Talora la lesione è bilaterale.
Una paralisi isolata del VI nervo cranico è molte spesso dovuta a neoplasia: nei bambini, il tumore più frequente è il gliomo pontino; negli adulti, un tumore metastatico a partenza dal rinofaringe. Una paralisi uni- o bilaterale del VI nervo cranico può essere un segno aspecifico di ipertensione endocranica.
Il IV e il VI nervo cranico non sono mai interessati da aneurismi, che invece coinvolgono frequentemente il III.
In generale, nelle diplopie vi può essere torcicollo oculare, cioè il paziente cerca di compensare il deficit visivo con posizioni anomale della testa. E’ di frequente osservazione nella paresi del IV nervo cranico, in cui la testa appare ruotata in basso e dal lato opposto alla lesione.
La paralisi dei nervi oculomotori
La paralisi dei tre nervi oculomotori configura la sindrome della fessura orbitaria superiore o di Tolosa-Hunt; i tre nervi infatti, insieme alla I branca del V nervo cranico, attraversano questa fessura prima di penetrare nell'orbita. Lesioni tumorali o infiammatorie in tale sede si manifestano con dolore o anestesia nel territorio del nervo oftalmico, immobilità assoluta del globo oculare, ptosi palpebrale e midriasi.