Danno in oftalmologia: bozza nuova valutazione

La valutazione delle menomazioni dell’apparato visivo deve basarsi sui deficit funzionali e sui danni d’organo, tenendo conto che esistono situazioni morbose in cui ad un quadro di patologia complessa d’organo non sempre corrispondono deficit funzionali oggettivi.

Acuità visiva centrale

La visione centrale è la capacità di percepire nitidamente le immagini di oggetti posti sull'asse visivo e perciò ricadenti sulla fovea centralis della retina, poste ad una distanza non inferiore a 5 metri e per convenzione detta infinita.
L’esame dell’acuità visiva deve essere sempre praticato sia per il visus da vicino che da lontano, indipendentemente dall’esistenza di un’eventuale discrepanza tra le due misurazioni, in quanto si tratta di deficit funzionali diversi e con differente incidenza sulla qualità di vita.
L’acuità visiva per lontano deve essere esaminata come visus naturale e con la migliore correzione possibile BCVA (best correctetd visual acuity) e misurata in decimi mediante ottotipo decimale in base al metodo di Snellen, con adeguate condizioni di luminosità . Nei soggetti con deficit cognitivi o alfabetismo si deve ricorrere ad ottotipi diversi quali le E di Albini, le C di Snellen o, ancor meglio, gli anelli di Landolt. La valutazione della riduzione di acuità visiva centrale va sempre effettuata utilizzando la tabella del visus bilaterale, anche quando un solo occhio sia stato leso. Ciò consente di valutare con esattezza i casi in cui l'occhio leso sia stato il migliore prima dell'infortunio e sia poi divenuto il peggiore.
L'utilizzo delle tavole di Snellen presenta alcuni inconvenienti, tra i quali il più importante è rappresentato dalla progressività della scala decimale, per cui i decimi sono molto ravvicinati nei valori alti, ma eccessivamente distanziati in quelli bassi. In pratica, per comprendere questo concetto, è sufficiente osservare un ottotipo : la grandezza dell'ottotipo pari a 1/10 è doppia rispetto a quella dell'ottotipo pari a 2/10, perché passare da 2/10 ad 1/10 significa perdere la metà della propria acuità visiva; al contrario gli ottotipi pari a 10/10 e 9/10 sono quasi uguali, con differenza di grandezza di appena 1/10, perché perdere il primo decimo equivale a perdere solo 1/10 della propria acuità visiva. Il sistema quindi è molto accurato nel valutare piccoli deficit, e troppo poco per valutare i deficit più gravi. Per porre rimedio a ciò, nella pratica clinica è stato introdotto un altro sistema ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) che trova applicazione in ambito medico-legale.
La classica misurazione della acuità visiva centrale è peraltro esclusivamente quantitativa, basandosi sul numero di righe lette e sulla dimensione di simboli riconosciuti.
Un gruppo numeroso di aberrazioni ottiche, non correggibili con lenti, e diagnosticabili esclusivamente con appositi strumenti, gli aberrometri, in genere molto rare, determinate da alterazioni corneali conseguenti a cicatrizzazioni ed in particolare da interventi di chirurgia rifrattiva laser, la cui diffusione ha aumentato notevolmente il numero dei casi riconosciuti e il loro interesse medico-legale.
Tali difetti provocano deformazione o distorsione delle immagini, che però non impediscono il riconoscimento del particolare di confusione e quindi non riducono il visus, per cui il loro effetto sfugge alla valutazione.
I metodi per valutare la qualità della visione sono:
a. acuità visiva in quanto fornisce anche la qualità ottica dell'occhio in termini di distorsione spaziale
b. sensibilità al contrasto che misura la performance complessiva del sistema visivo. Essa, misurata in varie condizioni di luminanza e abbagliamento, stabilisce i limiti della percezione visiva in tutto lo spettro delle frequenze spaziali e determina la relazione tra l'efficienza ottica dell'occhio e la soglia minima della retina per la rilevazione di caratteristiche (pattern). I test convenzionali per valutare la sensibilità al contrasto includono le tavole di Pelli-Robson, CSV 1000 e le tavole di Vistech, che sondano principalmente la visione centrale in condizioni fotopiche.
c. ogni altra tecnica in grado di valutare obiettivamente la presenza di fattori sorgente di disabilità visiva (aberrometria, etc.)
L’acuità visiva per vicino può essere misurata, con adeguata condizione di luminosità, previa correzione di una eventuale presbiopia ed ametropia, mediante l’ottotipo di Limoli, che impiega come unità di misura il corpo di stampa, alla distanza di 40 centimetri, dovendosi considerare come parametro di normalità il corpo di stampa 10. Recentemente viene utilizzato nella pratica corrente anche il Minnesota Reading Corps che consente di apprezzare anche un altro rilevante parametro funzionale quale la velocità di lettura. Si deve inoltre tenere conto che il paziente con un basso visus centrale per vicino ha difficoltà nel riconoscere gli oggetti (monete, bottoni, cibo, tasti del telefono e del computer, etc) ed ha un grave impedimento nella lettura. visus da lontano.
Oltre alla acuità visiva per vicino merita adeguata considerazione anche la la capacita di lettura, che, a parte eventuali problematiche neurologiche, è un'attività visiva dinamica, poiché comporta la necessità di esaminare e riconoscere lettere in sequenza per poter leggere una parola, e parole in sequenza per poter comprendere il significato di un brano. Poiché la scrittura nei Paesi occidentali va da sinistra verso destra con a capo nel rigo immediatamente inferiore, è necessario che il soggetto possa identificare, assieme alla lettera osservata, quella immediatamente alla sua sinistra, per poter proseguire nella lettura, noinchè il rigo inferiore per potere andare a capo. Ciò diviene estremamente difficoltoso allorché vi siano scotomi centrali parafoveali, evidenziabili alla microperimetria, posti a sinistra e sotto il punto di fissazione. La capacità di lettura pertanto può variare in modo anche sostanziale rispetto al visus da vicino statico, e la sua valutazione va rapportata, invece che a questa, a quella della alessia neurologica.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE

DEFICIT DEL VISUS PER LONTANO

CT = cecità totale, intendendosi per essa anche la percezione luce e il moto mano in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore (art. 2 comma b. Legge 138/2001).

DEFICIT DEL VISUS PER VICINO

La percentuale di invalidità corrispondente al deficit funzionale visivo totale è data dalla media aritmetica dei valori percentuali per lontano e per vicino.
Esempio:
Visus per lontano OD (migliore) = 5/10 Visus per lontano OS (peggiore) = 2/10
Totale deficit visus per lontano = 32%
Visus per vicino OD (migliore) = 2° carattere Visus per vicino OS (peggiore) = 7° carattere
Totale deficit visus per vicino = 20%
Valutazione deficit visus totale = Totale per lontano + Totale per vicino =

32% + 20% = 26%