Corpi mobili vitreali: presentato ad Amsterdam il nuovo laser

Ha suscitato grande interesse da parte degli oculisti, intervenuti da tutto il mondo al Congresso Europeo di Amsterdam, il Simposio organizzato per conoscere la tecnica, il protocollo ed i risultati ottenuti con la vaporizzazione dei Corpi Mobili Vitreali con il Laser.

Hanno parlato della loro esperienza 3 Oftalmologi europei che da molti anni praticano questa metodica.

La Dott.ssa Marie José Tassignon ha iniziato affermando: “le Miodesopsie non sono dovute ad un problema psicologico del paziente!”

Ha poi fornito la sua classificazione dei Floaters:

Tipo 1: Floaters ben definiti e sospesi da filamenti

Tipo 2: Floaters multipli e dispersi nel vitreo

Tipo 3: Floaters ben descritti dal paziente, ma invisibili all'oftalmologo

Il tipo 1 e 2 si apprezzano molto bene alla lampada a fessura e, solitamente, sono localizzati nella parte media del vitreo. La loro velocità di movimento dipende dal grado di viscosità vitreale.

Il tipo 3 sono percepiti come puntini o macchie ad alto contrasto, ben definite dal paziente, ma l'oculista difficilmente riesce a vederli. Solo con gli OCT di ultima generazione si è riusciti, a volte, ad evidenziarli in una zona detta pre macula bursa, situata entro i 2 mm. dalla macula.

Questo tipo di Corpi mobili non devono essere trattati con il laser in quanto il rischio di colpire la macula è molto alto.

M.J. Tassignon ha poi illustrato la sua tecnica per dislocare i floaters sospesi nel vitreo da filamenti (tipo 1):

il suo consiglio è stato quello di mirare e tagliare i filamenti sotto al corpo mobile per fare in modo che questo venga spostato superiormente (principio della ragnatela).

Il Dott. Feike Gerbrandy ha invece iniziato la sua relazione parlandoci di come solitamente la maggior parte degli oculisti affrontano il problema:

1. Osservazione periodica: controllare che non vi siano rotture retiniche e rassicurare il paziente

2. Osservazione periodica: dovrà abituarsi a conviverci

3. Osservazione periodica: la chirurgia è pericolosa

4. Osservazione periodica: il laser non esiste o è pericoloso o è inefficace

5. La vitrectomia è l'unica soluzione

E' stato dimostrato, invece, che i Floaters possono avere un grave impatto sulla qualità della visione.

Un articolo di Wagle del 2011, presentato sull' American Journal of Ophthalmology, concludeva dicendo che i Floaters hanno un impatto grave e negativo sulla qualità di vita e della visione paragonabili al glaucoma o alla AMD precoce.

Il laser, però, non funziona per tutti i pazienti con miodesopsie (Gerbrandy/Birker Floaterslaser study, 2013).

Gerbrandy ha poi mostrato una tabella che forniva i risultati presenti in letteratura riguardo la vitrectomia eseguita su pazienti affetti da Corpi Mobili Vitreali con la legenda dei lavori scientifici dove sono stati presi questi dati:

Alta soddisfazione dei pazienti: 86% # &

Alte Complicanze:

Distacco di retina: 2,5-10,9% # $

Cecità: 0,9-5,6% # $

Cataratta: 50% $

# Boon, pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology 2012 dec 19

$ Tan, Safety of vitrectomy for floaters, Am J Ophthalmol 2011 June

& Shulz-Key, Long term follow up form pars plana vitrectomy for vitreous floaters, Acta Ophthalmol 2011 May

E' stata, poi, presentata una Diapositiva dove sono state mostrate 3 tappe della storia riguardo i trattamenti di vitreolisi Yag Laser:

• 1986 Primo trattamento di laser vitreolisi effettuato in Florida da Scott Geller

• 2000 Esce il libro di Karickhoff con le tecniche ed il protocollo da seguire per i trattamenti

• 2012 Nasce a Chicago la International Society of Vitreous Laser Surgery (ISVLS)

Vengono poi discussi i risultati di 3 lavori scientifici pubblicati tra il 1986 ed il 2013 dove sono stati riportati casistiche di pazienti trattati con la vitreolisi Yag Laser e dove si è evidenziata una percentuale di successo dei vari autori che variano dal 33% al 100%.

• 1986 Little (59 occhi)

• 1993 Tsai (15 occhi)

• 2002 Delaney (42 occhi)

(Riguardo questo dato, ritengo che le percentuali di successo fornite siano da valutare più attentamente in base al tipo di laser utilizzato, molti laser non riescono a trattare i cmv più posteriori, ed ai tipi di floaters trattati. Se tratto solo pazienti con DPV, la percentuale di successo sarà molto alta, ma se tratto tutti i tipi di floaters, anche quelli di pazienti molto giovani, i più difficili da trattare o addirittura non trattabili, la percentuale di successo sarà inevitabilmente più bassa. Un'altra variabile è sicuramente data dall'esperienza e dalla tecnica utilizzata dal chirurgo).

Complicanze descritte da questi autori: opacità isolate del cristallino, distacco di retina o nessuna complicanza.

Lo studio pubblicato nel 2013 da Gerbrandy e Birker ha evidenziato la comparsa di sole 2 complicanze:

1 distacco di retina dopo 9 mesi dal trattamento (0,68%).

1 aumento della pressione intraoculare sino a 31mmHg

La Platea ha però sollevato molti dubbi sulla possibilità che il distacco di retina, incorso dopo 9 mesi, possa essere attribuito al trattamento laser e la Dott.ssa Tassignon, oftalmologa con una casistica molto ampia, ha detto che tra tutti i suoi pazienti trattati nessuno è mai incorso in un distacco di retina.

La relazione si è poi conclusa mettendo a confronto la Vitrectomia e la Laser Vitreolisi.

La tabella comprendeva 3 casistiche di 3 differenti chirurghi che avevano praticato la vitrectomia e la casistica di Gerbrandy con il laser:

Dott. Boon (PPV) – 110 pz. - Soddisfatti 85% - Distacco di retina 10,9% (12 pz) – Cecità 5,6% (6pz) – Cataratta (dato non riportato) – Aumento Pressione Oculare 0,91% (1) dove si è ricorsi alla chirurgia per glaucoma

Dott. Tan (PPV) - 116 pz. - Soddisfatti (dato non riportato) - Distacco di retina 2,5% (3 pz) – Cecità 0,86% (1pz) – Cataratta 50% – Aumento Pressione Oculare 7,8% (9)

Dott. Shulz (PPV) - 73 pz. - Soddisfatti 88% - Distacco di retina 6,85% (5 pz) – Cecità (dato non riportato) – Cataratta 60% – Aumento Pressione Oculare (dato non riportato)

Dott. Gerbrandy (Laser) - 146 pz. - Soddisfatti 86,1% - Distacco di retina 0,68% (1 pz) – Cecità 0% – Cataratta 0% – Aumento Pressione Oculare 0,68% (1)

F. Gerbrandy ha poi mostrato un interessante studio in cui ha evidenziato la differenza di risultati ottenuti con il laser secondo il tipo di Floaters trattati dove si evince che i più difficili da vaporizzare completamente sono quelli diffusi e quelli piccoli periferici, mentre quelli che si riecono ad eliminare più facilmente sono quelli a forma di nuvola, i residui post capsulotomia e l'anello di Weiss dopo un Distacco Posteriore di Vitreo.

I dati riportati, quindi, dimostrano che la laser vitreolisi deve essere il trattamento di prima scelta per migliorare le miodesopsie dovute a corpi mobili vitreali, ma che non c'è un trattamento “perfetto”, in quanto in entrambe le procedure vi sono dei limiti:

La Vitrectomia è più efficace se si vogliono rimuovere tutti i Floaters, mentre il Laser è più sicuro e meglio tollerato, ma necessita di più tempo e diverse sedute per soddisfare il paziente, inoltre non tutti i tipi di Corpi Mobili possono essere rimossi.

IN CONCLUSIONE:

Laser:

tecnica difficile da effettuare con una lunga curva di apprendimento;

non si può effettuare su tutti i Floaters;

richiede molto tempo e non è fonte di facile guadagno per il medico (no easy money for the doc);

necessita di uno Yag laser dedicato;

preferito dal paziente.

Vitrectomia:

complicanze;

rischi;

possibile per tutti i tipi di Floaters, ma deve essere considerata come una seconda scelta.

Il Dott. Cees van der Windt, infine, ci ha mostrato la tecnica, da lui messa a punto, che ha chiamato T-membranotomy, per trattare con il laser le Miodesopsie provocate da un Distacco Posteriore di Vitreo.

Questa metodologia consiste nell'incidere con il laser la membrana posteriore del vitreo con 2 linee di taglio, una orizzontale, in alto ed una verticale al centro, disegnando una T.

In questo modo il vitreo si “ripiega” su stesso trascinando tutti i CMV fuori dalla zona ottica.

Van der Windt ha poi proseguito illustrando uno studio retrospettivo, dal 2003 al 2013, condotto su 1240 pazienti con PVD, di età maggiore ai 55 anni, che accusavano Miodesopsie, alcuni di questi trattati con il laser altri con la vitrectomia:

115 hanno effettuato la T-membranotomy e 35 la Vitrectomia.

Nessun tipo di complicanze sono incorse con il Laser mentre, tra i 35 pazienti vitrectomizzati, vi sono stati 4 distacchi di retina, 18 cataratte, 2 casi di edema maculare cistoide ed 1 aumento della pressione oculare.

Il collega olandese ha quindi concluso ribadendo come la sua tecnica con lo Yag laser sia sicura, non invasiva, con basso tasso di complicanze ed alto tasso di successo, con risultati buoni e più sicuri rispetto alla vitrectomia.

Si è poi dato ampio spazio alle numerose domande rivolte da tutti i colleghi presenti molto interessati a questa tecnologia ed al nuovo laser della Ellex.

Queste domande sono poi state lo spunto per tracciare le linee guida per la vitreolisi Yag laser durante il Forum, organizzato dalla Ellex in occasione della presentazione del primo laser costruito per la vitreolisi, al quale sono stato invitato il giorno dopo, insieme ad altri oculisti provenienti da tutto il mondo che da anni si occupano di questa metodica, dove ci siamo confrontati sui risultati ottenuti ed abbiamo discusso su come rendere questa procedura ancor più affidabile e sicura.

Si è infine parlato della nuova Società di laser vitreolisi (I.S.V.L.S.) fondata per confrontarsi, migliorare ed insegnare questa tecnica che è risultata essere la prima scelta per i pazienti affetti da questa patologia.

Si è deciso che il prossimo anno, durante il “VI° International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses” che si terrà nel Centro Congressi di Taormina dal 2 al 4 ottobre 2014, vi sarà un Simposio della Società dove tutti gli oculisti che si occupano di laser vitreolisi potranno portare la loro esperienza. Verrà anche organizzato un wet lab rivolto agli oftalmologi che vogliono avvicinarsi a questo tipo di trattamento, per prendere confidenza con il laser, utilizzando del bianco d'uovo immerso in un bicchiere d'acqua che simula molto bene il corpo vitreo.

Ringrazio fin d'ora Feike Gerbrandy e Cees van der Windt che mi hanno assicurato la loro partecipazione.

Data pubblicazione: 14 ottobre 2013