Antibiotici in oculistica

Ho chiesto alla dottoressa Mara Gabusi, Farmacista dell' Istituto Clinico Città’ Studi di Milano di fare un breve resoconto sugli antibiotici in uso in Oftalmologia, spero che la cosa sia utile a tutti i colleghi oculisti, ai farmacisti ed ai pazienti:

"La barriera emato retinica per le sue particolari proprietà rappresenta un distretto complesso per la somministrazione di antibiotici sistemici pertanto è necessaria una conoscenza approfondita delle possibili terapie.

Gli antibiotici sono sostanze chimiche ottenute da microrganismi che hanno la capacità di inibire la crescita o di causare la morte dei batteri o di altri microrganismi.

Il meccanismo d’azione varia tra i diversi antibiotici:
Alcuni inibiscono la sintesi della parete batterica, altri interferiscono con la sintesi proteica e con i processi moltiplicativi, altri alterano la permeabilità della membrana dei batteri,ecc.
Sono da sempre stati suddivisi in battericidi e batteriostatici (capaci solo di ridurre la moltiplicazione e carica batterica) ,oggi questo concetto si è evoluto, è dinamico ed è condizionato da diversi fattori come il tempo di esposizione, la concentrazione, il microrganismo da combattere e l’organo bersaglio dell’infezione.
Vi sono per esempio antibiotici che a basse concentrazioni esplicano effetto batteriostatico, ma all’aumento delle dosi diventano battericidi. (macrolidi, linezolid)

Gli antibiotici nella attuale farmacologia si suddividono in 10 classi rispetto al meccanismo d’azione sui microrganismi:

• Inibitori della replicazione del DNA (chinoloni: levofloxacina)
• Chemioterapici che inibiscono la trascrizione del messaggio genetico da DNA a RNA
  (. rifampicina)
• Chemioterapici che bloccano la sintesi proteica (cloramfenicolo, macrolidi, linezolid, tigeciclina)
• Antibiotici che deviano la traduzione del messaggio genetico (aminoglicosidi)
• Inibitori della sintesi del peptidoglicano della parete cellulare dei batteri (betalattamine,
  meropenem,imipenem,teicoplanina,piperacillina,ceftriazone)
• Chemioterapici che inibiscono la sintesi di componenti della parete cellulare (etambutolo)
• Antibiotici che determinano depolarizzazione del potenziale di membrana batterica (daptomicina)
• Chemioterapici che alterano la funzione delle membrane cellulari (polimixine)
• Antimetaboliti (sulfamidici,trimetoprim)
• Chemioterapici che agiscono con meccanismi non identificati.(metronidazolo)

Azione degli Antibiotici e specificità’

La scelta della terapia antibiotica deve tenere conto di diverse variabili:
Spettro antibatterico, sensibilità del microrganismo, dose e durata, livelli serici e distribuzione tessutale, coefficiente di ripartizione nei tessuti, ph, liposolubilità, irrorazione dei tessuti interessati, via di somministrazione e assorbimento, via escretrice, effetti collaterali, possibili reazioni allergiche dei pazienti, età, gravidanza, allattamento, insufficienza renale o epatica, interazioni tra farmaci, costo della terapia ed eventuali azioni sinergiche con altri antibiotici.

Vi sono antibiotici concentrazione dipendenti e altri tempo dipendenti, questo concetto è molto importante per una corretta prescrizione e posologia.

I chemioterapici concentrazione dipendenti hanno risposta influenzata dalla entità dell’esposizione con picco >MIC come aminoglicosidici, daptomicina, chionoloni, ketolidi.
Per i chemioterapici tempo dipendenti la posologia deve tendere a massimizzare il tempo di esposizione e il tempo in cui l’antibiotico permane sopra la MIC (con Tempo>MIC) come betalattamici, carbapenemici, cefalosporine, meropenem, macrolidi, eritromicina, linezolid, penicilline.

Antibiotici in Oculistica

La terapia antibiotica in campo oculistico si differenzia notevolmente dalle altre branche specialistiche. Infatti l’utilizzo topico è ancora la modalità di somministrazione più diffusa ed efficace per la risoluzione della maggior parte delle patologie a etiologia infettiva.
La maggior parte delle infezioni della congiuntiva e degli annessi sono causate dallo stafilococco aureo, streptococco pneumoniae, haemophilus influenzae e dallo stafilococco piogene.
I batteri più frequentemente presenti nelle ulcere corneali sono stafilococco, pseudomonas e streptococco pneumoniae.
Le endoftalmiti batteriche post operatorie sono causate da stafilococchi penicillino resistenti, streptococco pneumoniae e gram negativi come pseudomonas, proteus ed escherichia coli.

Terapia per via topica
Gli antibiotici per uso topico in collirio o pomata aftalmica sono utilizzati frequentemente in oculistica e in particolare nelle seguenti patologie:

• Calazio
• Blefarocongiuntivite cronica, spesso causata dallo stofilococo
• Entropion con cheratopatia irritativa.
• Congiuntiviti batteriche.
• Iridociclite infettiva.

Le famiglie di antibiotici più prescritte sono:

• Fluorochinoloni
  Oggi si utilizzano i più innovativi del gruppo ofloxacina e norfloxacina.
  Sono attivi sia sui gram+ che sui gram- e sono indicati soprattutto nelle infezioni superficiali dell’occhio e dei suoi annessi.
  Non possono essere utilizzati per iniezioni o per uso intraoculare.
• Aminoglicosidi
  Sono attivi sia sui gram+ che sui gram- micobatteri, streptococchi,clamidie,micoplasmi,tutti gli anaerobi..
  A questo gruppo appartiene la GENTAMICINA attiva anche su salmonella, shighella e neisseria gonorrae; la TOBRAMICINA che ha miglior attività rispetto alla gentamicina ed è la meno nefrotossica tra gli aminoglicosidi.
• La MICRONOMICINA utile nelle infezioni oculari anche profonde.
  altre molecole del gruppo utilizzate a livello topico in oculistica: AMIKACINA, NEOMICINA e NETILMICINA.
• Cloramfenicolo
  Utilizzato particolarmente per le infezioni del segmento anteriore da batteri sensibili: cheratiti,ulcere corneali, profilassi pre e post operatoria e infezioni vie lacrimali.
• Tetracicline
  Attive nel tracoma e nella congiuntivite da inclusi.
  Sono validi nelle infezioni da gram+ e gram-, rickettsiae, cocchi, actinomiceti, micobatteri, protozoi, spirochete, entamebe, tricomonadi.
  Si utilizzano anche per le congiuntiviti da inclusi, follicolare e da Herpes simplex.
• Sulfonamidi
  Farmaci di seconda scelta nel trattamento di congiuntiviti, ulcere corneali e infezioni oculari superficiali.

Antibioticoterapia per via sistemica

Anche se la maggior parte delle infezioni oculari possono essere trattate con la sola terapia topica, nei casi più gravi o in particolari situazioni è necessario l’utilizzo dell’antibioticoterapia sistemica:
- Nella profilassi chirurgica da impianto oculare
- Nell’orzaiolo solo se presenti infezioni stafilococciche in altra sede o se presente un rigonfiamento dei linfonodi situati vicino all’orecchio.
- Nella chirurgia a bassa intensità, nella chirurigia Day Hospital, nella intravitreale
- Nelle endoftalmiti
In casi più gravi come ulcere corneali e infezioni intraoculari anteriori si possono effettuare iniezioni sottocongiuntivali. allo scopo di ottenere concentrazioni terapeutiche nel segmento anteriore dell’occhio.
Nelle infezioni vitreali gli antibiotici possono essere somministrati anche per iniezione intravitreale.
E’ molto importante tenere presente che le strutture oculari sono un distretto poco permeabile infatti il passaggio dei farmaci è regolato dagli stessi principi che permettono il passaggio nella barriera emato liquorale in cui passano solo farmaci liposolubili come il cloramfenicolo, le tetracicline,il trimetroprim e i sulfamidici
Gli antibiotici amino glicosidici e betalattamici passano difficilmente la barriera emato retinica e in caso di necessità devono essere introdotti per via sottocongiuntivale o retro bulbare.
Tutti gli antibiotici a carattere acido sono poco liposolubili e non indicati per le somministrazioni sistemiche in oculistica.
Betalattamine

La ceftazidima viene utilizzata in intravitreale, retinica, nell’endoftalmite
Il ceftriazone supera parzialmente la barriera emato retinica
L’imipenem ha una buona distribuzione anche a livello emato retinico
Il meropenem invece ha una scarsa penetrazione.
Il taobactam sembra non superare queste barriere.
Aminoglicosidi

Gli antibiotici amino glicosidici per la scarsa capacità di distribuzione non sono adatti alla somministrazione sistemica in oculistica.
Chinoloni
Hanno un’eccezionale distribuzione sistemica in tutti i distretti dell’organismo.
Si dividono in 4 gruppi: Chinolonici di prima, seconda, terza e quarta generazione.
Le prime due sono essenzialmente indicate per le infezioni urinarie.
Le ultime due sono attive per via sistemica e a spettro ampio.
La più utilizzata attualmente è la ciprofloxacina è attiva sui gram – anche difficili e
viene utilizzata per gli annessi.
Nella profilassi chirurgica da impianto oculare si utilizza Ciprofloxacina per os 1 ora prima dell’incisione.

Glicopetidici
Inibiscono la sintesi del peptidoglicano della parete batterica, hanno ottima attività nei confronti dei microrganismi gram positivi anche difficili come stafilococchi meticillino resistenti, enterococchi, clostridium difficile e MRSA..
Appartengono a questo gruppo la vancomicina e la teicoplanina.
La vancomicina Si utilizza soprattutto in situazioni di sepsi quindi non in oculistica.
Teicoplanina penetra meglio della vancomicina perché più lipofila però non passa in quantità sufficienti a livello oculare, pertanto non si utilizza in oculistica.
Daptomicina:ottimo battericida concentrazione dipendente ma non ha buona capacità di superamento delle membrane cellulari.
Linezolid ha invece ha una buona distribuzione tissutale anche a livello emato retinico,anche se è da riservare ai casi di sepsi sostenute da batteri aerobi e anaerobi,utilizzato anche nelle infezioni tubercolari.
Si tratta di una terapia di seconda scelta perché in alcuni casi si sono manifestate neuriti ottiche reversibili.

Cloramfenicolo
Attivo per blocco della sintesi proteica batterica, ha la caratteristica di poter variare il PH in modo considerevole, ha una buona diffusione nei tessuti oculari, specialmente dopo somministrazione sottocongiuntivale, ma per i suoi effetti mielotossici viene poco consigliato.
Il tiamfenicolo che ha caratteristiche sovrapponibili è meglio tollerato, ma con attività antibatterica inferiore.

Macrolidi
Validi nelle infezioni emergenti e riemergenti sia per l’attività esclusiva su alcuni nuovi patogeni che nelle infezioni di pazienti immunocompromessi.
Non superano le barriere emato liquorali e quindi non sono indicati in oculistica.
Antibiotici Polipeptidici
A questo gruppo appartengono la bacitracina a la granìmicidina, data la loro tossicità non vengono utilizzati per uso sistemico in oculistica.

Lincosamidi
Ad essi appartengono lincomicina e clindamicina sono batteriostatici la clindamicina ha spettro d’azione maggiore, avendo scarso passaggio nelle membrane emato liquorali non hanno interesse in oculistica.

Rifamicine
Impediscono il processo di trascrizione dell’informazione batterica da DNA a RMA messaggero batterico. Passano bene attraverso le membrane biologiche però possono causare danni epatici,.
l’indicazione elettiva della rifampicina è la malattia tubercolare.

Tetracicline
Sono state nel tempo sempre più abbandonate per i fenomeni di resistenze batteriche e per la loro tossicità.
Tigeciclina di recente sintesi con spettro più ampio e minor resistenze ha un’ottima distribuzione nei tessuti e nei liquidi organici. Si utilizza nelle infezioni complicate.

Fosfomicina
Inibisce la sintesi del peptidoglicano della parete batterica, ha ampio spettro, è ben tollerata e supera discretamente la barriera emato retinica, manifesta però facilmente fenomeni di resistenza, viene soprattutto utilizzata in associazione.

Criteri di Scelta
La scelta del chemioterapico da utilizzare in patologia o profilassi è uno dei compiti più complessi, è importante infatti conoscere le caratteristiche dei farmaci e l’agente patogeno da combattere, per questo è necessario una accurata diagnosi, con la corretta etiologia.
Questo concetto può sembrare semplice e banale, ma non lo è affatto infatti troppo spesso vengono somministrate terapie antibiotiche in maniera indiscriminata senza avere la certezza della presenza di infezione, né tantomeno della tipologia di microrganismo da debellare.
La diagnosi di processo infettivo batterico si deve basare su criteri anamnestici, epidemiologici, clinici e di laboratorio.
Tutto questo per evitare inutili somministrazioni o insufficienti dosaggi che portano inevitabilmente a fenomeni sempre più diffusi di resistenze anche ai più nuovi ed efficaci chemioterapici.

Profilassi chirurgica
Per ottenere la riduzione di incidenza di infezioni postoperatorie è necessario eseguire una corretta profilassi.
L’elenco di antibiotici nella profilassi è molto ampio,spesso si utilizzano i betalattamici, in particolare le cefalosporine.
Ogni tipo di intervento chirurgico presuppone l’utilizzo di antibiotici specifici. Per i differenti rischi infettivi che presentano nelle singole specialità chirurgiche. E’ opportuno in generale utilizzare farmaci poco costosi e non indispensabili nelle terapie per evitare resistenze inutili.

Autore:
dottoressa Mara Gabusi
Farmacista
Istituto Clinico Città Studi
Via Jommelli n. 17 Milano
tel 0223932264
farmacia@ic-cittastudi.it
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