Stop all'emicrania: finalmente ci siamo!

Il panorama delle opzioni terapeutiche per l’emicrania sta evolvendo in maniera rapida, spaziando fra le terapie parenterali o orali che hanno per bersaglio il CGRP alla nuova categoria di antagonisti della serotonina agli stimolatori impiantabili del ganglio sfeno-palatino, per cui i medici sono di fronte alla sfida di navigare in acque sconosciute. Deborah Friedman, Direttore della Division of Headache Medicine del UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, ha pubblicato il 6. 12. 2018 sul giornale della American Headache Society un editoriale dal titolo New Treatment Options: Anti-CGRP Monoclonal Antibodies for Migraine Prevention, in cui rivede le linee della terapia profilattica dell’emicrania con anticorpi monoclonali anti-CGRP. Questo è un argomento già da me preannunciato, in un articolo pubblicato nel Luglio dello scorso anno sul mio blog, (https://www.medicitalia.it/news/neurologia/7734-cosa-si-muove-all-orizzonte-per-la-terapia-dell-emicrania.html) quando lo studio clinico dell’erenumab era ancora in trial di fase III; ora il farmaco, già da mesi riconosciuto dalla FDA statunitense, è stato approvato anche dall’EMA (European Medicines Agency) e presto sarà messo in commercio in Italia.

Per comprendere le indicazioni terapeutiche dell’erenumab è necessario un breve richiamo sul suo meccanismo d’azione. Oggi è oramai dimostrato che la patogenesi dell’emicrania consista in un duplice meccanismo di attivazione trigeminale, uno centrale a livello del suo nucleo nel tronco dell’encefalo, ove viene amplificata la trasmissione dell’impulso doloroso (modulazione della nocicezione) ed uno periferico a livello delle sue terminazioni sui vasi meningei con effetto di vasodilatazione. La fisiopatologia dell’emicrania è legata pertanto all’azione del CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), un piccolo neuro-peptide a 37 aminoacidi liberato dal trigemino, che causa vasodilatazione ed infiammazione e amplifica la trasmissione dell’impulso doloroso ed i cui livelli aumentano in modo significativo durante l’attacco emicranico e ritornano alla norma con la risoluzione della cefalea; l’infusione endovenosa di CGRP scatena una cefalea di tipo emicranico. per cui se ne bloccano gli effetti. L’erenumab, Aimovig© prodotto dalla Novartis, è un anticorpo monoclonale che si lega in modo potente e specifico al recettore del CGRP nel ganglio del trigemino inibendone la funzione a tale livello.

In uno studio clinico di fase III di 12 settimane (STRIVE), condotto su oltre 2600 pazienti con emicrania episodica (con cefalea per almeno 4 giorni/mese) e con emicrania cronica (con 15 giorni di cefalea/mese), è stata valutata l’azione profilattica con erunemab in monoterapia ai dosaggi di 140 o di 70 mg verso un trattamento con placebo, in doppio cieco randomizzato in rapporto di 3:2:2.

Lo studio LIBERTY, invece, ha arruolato solo pazienti con emicrania episodica per i quali da due a quattro trattamenti farmacologici precedenti non avevano avuto efficacia. In tutti gli studi, i pazienti che assumevano 140 mg erenumab hanno avuto probabilità statisticamente più elevata rispetto ai pazienti trattati con 70 mg di presentare una riduzione dei giorni di emicrania di almeno il 50%3. La differenza osservata tra erenumab 140 mg e placebo e tra erenumab 70 mg e placebo è stata di -3,1 giorni (IC 95%: -4,8, -1,4) e per entrambi i gruppi la riduzione dei medicinali per il trattamento acuto specifici dell’emicrania è stata -2,8 (IC 95%: -4,2, -1,4) per 140 mg e -3,3 (IC 95%: -4,8, -1,9) per 70 mg.

Nella popolazione dei pazienti sono stati individuati i super-responders, i quali già dopo la somministrazione della prima dose hanno conseguito una riduzione del 75-100%. Mediamente, il guadagno terapeutico nella riduzione dei giorni di emicrania è stato di 2 giorni per la forma episodica e di 4-6 per quella cronica.

L’erenumab è somministrato mensilmente mediante iniezione sottocutanea. In tutti gli studi, il profilo di sicurezza e tollerabilità di erenumab è eccellente e comparabile a quello del placebo, particolarmente se riferito ai pazienti con angina stabile. Il più comune effetto collaterale è stato rappresentato da reazione locale nel sito di iniezione, seguito da costipazione e maggior incidenza di infiammazioni delle vie aeree superiori. Dati sulla sicurezza dell’erenumab in gravidanza non sono ancora disponibili.