TCCD ed emicrania cronica: nuovo test predittivo di risposta al botulino
In uno studio pubblicato sul J.N.S, sono stati indentificati due possibili indici predittivi di buona responsività in pazienti con emicrania cronica al trattamento con tossina botulinica A: uno anamnestico, ossia la breve durata di malattia e uno neurosonologico, ossia un più elevato indice pretrattamento MCA/ICA (arteria cerebrale media/arteria carotide interna extracranica) rilevato mediante Doppler transcranico (TCD).
La tossina botulinica A è un trattamento evidence-based per l'emicrania cronica invalidante che coinvolge circa il 2% degli adulti. Non in tutti i pazienti comunque risulta essere efficace; per ragioni varie anche di farmacoeconomia sarebbe auspicabile medici il poter identificare in anticipo i pazienti responder.
E' stato segnalato nei responder un aumento tra le crisi del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e del peptide intestinale vasoattivo (VIP), due potenti vasodilatatori.
Il TCD è un metodo non invasivo per la valutazione del flusso ematico cerebrale, validato per lo studio della fisiopatologia dell’emicrania. In alcuni pazienti con emicrania con o senza aura sono descritte aumentate velocità di flusso interictali; visto che i diametri delle grandi arterie cerebrali non sono cambiati in fase interictale, aumentati flussi ematici interictali potrebbero riflettere un’attivazione neuronale locale mediata da una dilatazione arteriolare per la richiesta metabolica.
Si è ipotizzato che i rapporti tra arterie intracraniche ed extracraniche (indice MCA/ICA) fossero meno influenzati da variazioni fisiologiche e dalla circolazione sistemica e quindi più utili a riflettere il sistema vascolare cerebrale. L’indice pretrattamento MCA/ICA e la velocità media di flusso delle arterie cerebrali basali sono stati testati come possibili predittori.
Sono stati reclutati prospetticamente 83 pazienti con diagnosi di Emicrania Cronica sottoposti a iniezione di Tossina Botulinica (schema iniettivo del protocollo validato PREEMPT). Un test TCD interictale è stato effettuato prima del trattamento con attacchi di cefalea da moderati a gravi. La risposta al trattamento è stata determinata dopo 4-6 settimane di follow-up.
Il 60,0% (n=42) dei pazienti è stato classificato come responder. Il 50% dei responder sono stati 31 (44,2%). Una maggiore durata della malattia è risultata associata con uno scarso outcome del trattamento (p = 0,019). Il rapporto tra la velocità media dell'arteria cerebrale media a quello della carotide interna ipsilaterale (indice MCA/ICA) era significativamente maggiore nei responder rispetto ai non-responder (p = 0,027) ed è rimasta significativa dopo aggiustamento per le covariate (p = 0,025).
Il risultato principale dello studio è che un alto indice MCA/ICA è correlato all’outcome favorevole dopo il trattamento con Tossina Botulinica.
Certamente ci sono una grande eterogeneità e una grande variabilità di velocità di flusso interictali nei pazienti emicranici, fortemente influenzae da variabili fisiologiche come l'età e il genere. Tuttavia, l'indice MCA/ICA mostra una minore variabilità per età e genere ed è quindi più appropriato per confronti interindividuali.
L'incremento dell'indice MCA/ICA potrebbe riflettere un aumento della domanda neuronale e dell’ipereccitabilità cerebrale. Accanto all’effetto di blocco neuromuscolare, laTossina Botulinica potrebbe bloccare direttamente il rilascio evocato di neurotrasmettitori responsabili della nocicezione e delle attività neurale (CGRP, il glutammato e la sostanza P) dai neuroni trigeminali.
I soggetti con maggiore eccitabilità neuronale sembrerebbero quelli più adatti per il trattamento con Tossina Botulinica..
Bibliografia essenziale
Lee MJ, Lee C, Choi H, Chung CS. Factors associated with favorable outcome in botulinum toxin A treatment for chronic migraine: A clinic-based prospective study. J Neurol Sci, 2016;363:51-4.
