Prevalenza della CCSVI nella Sclerosi multipla: presentati i risultati dello studio CoSMo

Mi congratulo con il Collega per la citazione scientifica che finalmente "mette in chiaro" la verità su questa patologia su cui si è "ricamata" purtroppo una grande montatura.
L'evidenza scientifica deve sempre indirizzare le future scelte senza incappare in "facili inganni".
Buon anno a Tutti
Raffaele

Grazie Raffaele. Credo che questi dati siano importantissimi per cominciare a dare alcune risposte di certezza ai pazienti su un problema su cui e' stato detto tutto e il contrario di tutto. Lo studio, infatti, a mio avviso corposo e metodologicamente ben strutturato, e' stato condotto con l'ausilio di specialisti locali "formati" a rispettare i criteri ecografici proposti da Zamboni per la diagnosi di CCSVI e da un filtro superiore di 3 revisori esperti in cieco che hanno rivalutato gli esami degli ecografisti locali. Le critiche da parte dei sostenitori della "fazione Zamboni" non si sono fatte attendere e si sono risolte soprattutto al presunto conflitto di interessi dell'AISM e dei componenti del gruppo dei revisori "esperti". Questa polemica ricorda un po' ,come giustamente fa notare Rodolfo, le critiche delle "fazione pro Di Bella" dopo le evidenze di inefficacia del "metodo Di Bella". E lo stesso Zamboni non ci sta e propone un ulteriore studio di conferma utilizzando stavolta una diagnostica integrata con quattro esami: flebografia con catetere, risonanza magnetica delle vene, ecodoppler, pletismografia cervicale in modo da ottenere dati più affidabili. Insomma staremo a vedere. Intanto un punto fermo importante e'stato messo e questo per i pazienti credo che sia Importatissimo.

A due passi da Ferrara articolo recentissimo dic 2012
<<<<<<J Neurol. 2012 Dic; 259 (12) :2585-9. doi: 10.1007/s00415-012-6541-3. Epub 2012 Maggio 31.
CCSVI e SM: una dichiarazione della Società Europea di neurosonologia ed emodinamica cerebrale.
Baracchini C , Valdueza JM , Del Sette M , Baltgaile G , E Bartels , Bornstein NM , Klingelhoefer J , Molina C , Niederkorn K , Siebler M , M Sturzenegger , Ringelstein BE , Russell D , L Csiba .
Fonte
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova, Via Giustiniani, 5, 35128, Padova, Italia, claudiobaracchini@tin.it.
Astratto
Per rivedere sistematicamente i criteri ecografici proposti per la diagnosi di insufficienza venosa cronica cerebrospinale ( CCSVI ). Gli autori hanno analizzato i cinque criteri ecografici, quattro extracraniche e uno intracranica, proposti per la diagnosi di CCSVI nella sclerosi multipla (SM), insieme con i riferimenti da cui derivano i criteri e gli studi principali che hanno esplorato la fisiologia del drenaggio cerebro-spinale. Le proposte CCSVI criteri sono discutibili a causa di errori sia metodologiche e tecniche: i criteri 1 e 3 si basano su una domanda di scientificamente scorretto dei dati ottenuti in un contesto diverso, i criteri 2 e 4 non sono mai stati convalidati prima, il criterio 2 è tecnicamente corretto, i criteri 3 e 5 sono sensibili a fattori esterni così tanti che è difficile affermare se i dati raccolti sono patologica o una variazione del normale. E 'anche chiaro come è stato deciso che due o più di questi criteri cinque ultrasuoni possono essere utilizzati per diagnosticare la CCSVI , in quanto non convalida di tali criteri è stata effettuata da osservatori diversi e indipendenti e non erano ciecamente a fronte di un validato gold standard indagine. La Società Europea di Neurosonologia ed Emodinamica Cerebrale (ESNCH) ha notevoli preoccupazioni per quanto riguarda la precisione dei criteri proposti per CCSVI nella SM. Pertanto, qualsiasi trattamento potenzialmente dannoso interventistico come transluminale percutanea e / o stenting dovrebbe essere fortemente scoraggiato.>>>>>
Non so con quale tranquillità gli operatori possano solo pensare di eseguire questi interventi alla luce anche del lavoro citato dal Collega!
Questo invece è l'ultimo cronologicamente anche se un po' "meno impattato" ma usa parole veramente "pesanti"
<<<<<<<Grave complicanza di angioplastica percutanea con impianto di stent nei cosiddetti "Insufficienza venosa cronica cerebrospinale" in paziente sclerosi multipla.
Doležal O , Horáková D , Gdovinová Z , Szilasiová J .
Fonte
Dipartimento di Neurologia e Centro di Neuroscienze Cliniche, Prima Facoltà di Medicina e Chirurgia, Charles University di Praga e il generale University Hospital di Praga, Praga, Repubblica ceca.
Astratto
Riportiamo paziente di sesso femminile, 51 anni, con sclerosi multipla clinicamente definitiva (CDMS) dal 1998, che ha subito due procedure di PTA con impianto di stent per la CCSVI nel 2010. Expanded Disability Status Scale (EDSS) peggiorate dopo la procedura di 4,5-6. Numero totale di tre stent è stato impiantato (due di loro nella vena giugulare interna destra). In sei mesi di tempo, nel 2011, è stato paziente sottoposte all'esame indipendente da parte di tomografia computerizzata (CT) flebografia per il lato destro dolore al collo. Dislocazione di stent sul lato destro e la trombosi dello stent lato di sinistra è stato trovato. Approccio conservativo è stato utilizzato fino ad ora. La nostra breve relazione sta mostrando possibili complicanze della PTA e stenting nelle vene giugulari in cosiddetta CCSVI e portando informazioni sullo stato neurologico (EDSS), peggioramento in un soggetto. Continuazione di migrazione dello stent in futuro è probabile, il possibile risultato di embolia polmonare con rischio fatale per il paziente. Siamo fermamente chiedere restrizione della procedura di PTA nella cosiddetta CCSVI , che concetto non è stato dimostrato di essere rilevanti per la SM>>>>

<<<<In conclusione, dall'analisi di questi tre studi specifici, su un totale di oltre 1000 pazienti, si può affermare che i tassi di complicanze riscontrati sono in linea con quelli di procedure interventistiche ritenute sicure, ancor più se non vengono utilizzati stents>>>>
Pienamente d'accordo più o meno come tutte le procedure endovascolari "venose" (probabilmente solo lievemente superiori)
Ma tutto ciò è utilè?.La Medicina Legale recita che non è tollerata dal nessuna complicanza (neanche il semplice ematoma in sede di puntura) se la procedura non ha un "consensus" unanime da mondo scientifico "impattato", figuriamici anche una singola embolia polmonare!Studio,mi aggiorno,non credo alle favole ma mi affido sempre a studi certificati pubblicati sulle migliori riviste internzazionali. Avevo solo 20 anni quando partecipai come studente-ricercatore su uno studio multicentrico promosso dal Nobel Levi Montalcini su cellule di feocromocitoma trasformate in neuroni con induzione NGF nell'ambito di cooperazione internazionale fra Università di Perugia e King College University di Londra.Lo studio venne poi pubblicato. Diffido fortemente allorquando vi sia una così importante difformità di risultati come in questo caso.La citazione del Collega (multicentrico quasi 2000 Pazienti) è un esempio di come non credere assolutamente a studi piuttosto "pilotati".
Con questo non ho niente contro di Lei ma è giusto che chi si affida ad un sito certificato come Medicitalia debba avere una "panoramica" più ampia possibile

Volevo aggiungere le la nostra branca specialistica (radiologia interventistica) offre moltissime opportunità vedi il campo dei trapianti http://maglie.lecceprima.it/trapianto-tips-scorrano-2-luglio-2012.html
e rappresenta per certi versi il futuro della medicina,ma bisogna ammettere che in Italia si siano forzate le indicazioni riguardo a questi trattamenti di PTA (per fortuna ora limitati) con risultati poco incoraggianti.... mi creda .

Ringrazio tutti per dibattito che si è' creato su una condizione ancora controversa.Volevo aggiungere solo alcune considerazioni generali che esulano dai risultati dello studio CoSMo. Credo che parlando di CCSVI nella SM si dovrebbero fare, per avere una visione complessiva, alcune riflessioni che permettano di considerare il problema da diverse sfaccettature e non solo sul versante prevalenza: 1) la CCSVI e' piu' frequente nei pazienti con SM? 2) La CCSVI può rientrare tra le "cause" e nella fisiopatologia della SM? 3) La correzione chirurgica apporta benefici sui sintomi, sull' evoluzione clinica e di risonanza magnetica e sulla disabilità'? I rischi dell'intervento valgono i benefici?.
Sulla frequenza raccogliendo i dati in letteratura di diversi gruppi sembrano mettere in evidenza, una maggiore frequenza di CCSVI nei pazienti con SM (fa eccezione tra gli studi con maggior numero di pazienti lo studio CoSMo), soprattutto nelle forme secondariamente progressive e con maggiore disabilità'. Meno significativa la presenza della CCSVI nelle forme iniziali della malattia. Questa evidenza sembrerebbe suggerire come la CCSVI non possa essere considerata una causa iniziale della malattia perché se così fosse ci si dovrebbe aspettare una maggiore presenza in fase precoce di malattia. Si potrebbe quindi, eventualmente, ipotizzare che la disfunzione venosa sia una conseguenza dell'evoluzione della SM stessa. Gli studi disponibili circa la correzione chirurgica dell'anomalia venosa, pur mostrando un basso rischio di complicanze, non rispondono ancora alla domanda che, in qualsiasi atto medico vada considerata propedeutica, ossia, il rispetto dei dogmi di evidenza/efficacia, valutazione rischio/beneficio. I risultati riportati dalla correzione chirurgica sono descritti in termini di miglioramento della fatica, della qualità' della vita, di alcuni sintomi soggettivi ma spesso sono limitati nel tempo (alcuni mesi). Non ci sono evidenze,al momento, su un impatto della correzione sulla disabilità', sulla progressione clinica della malattia e su quella neuroradiologica (vedi lavori di Zivadinov del gruppo di Buffalo). Questi restano per il neurologo clinico i punti di valutazione cruciali. Ben vengano studi di approfondimento con una coorte di pazienti piu' corposa che utilizzino metodiche meno operatore dipendente, ma che non riguardino solamente la prevalenza ma che correlino la CCSVI con i dati clinici e che indaghino l'impatto di un eventuale correzione chirurgica su dati inconfutabili (non ancora dimostrati) di disabilità', progressione clinica e neuroradiologica della malattia. Questo a mio parere il punto nodale della questione.

Concordo pienamente con deduzioni scientifiche del Collega Vecchio ed in particolare che l'insufficienza venosa potrebbe essere correlata all'effetto della malattia e non già alla causa.Vorrei rammentare che se alcuni Centri si tirano fuori come lei dice ci sarà un perchè.
Lei continua a confondere le opinioni diverse con gli insulti.Ha manie di persecuzione? Le ricordo che sta parlando ADDETTO AI LAVORI quindi rispetto please!

Il Prof Setacci è "possibilista".<<<<Perchè non provarci visto che non succede niente?>>>> Certamente,ma bisogna vedere cosa ne pensa invece oggi visto che l'intervista è antecedente al lavoro citato.( quasi 2000 casi).
Sinceramente credo che con la Lettaratura mondiale così controversa eseguire queste procedure,sia pure con poche complicanze, sia solo azzardato.Questa è la mia opinione e non sono certo l'ultimo arrivato con più di 2500 interventi di Radiologia Inteventistica alle spalle e circa 40.000 Ecodoppler eseguiti.

Mi dispiace non mi arrampico sugli specchi.Leggo,studio,mi aggiorno come la maggior parte dei Colleghi ma soprattutto mi attengo e rispetto Letteratura Mondiale (ma in toto).Tutto qui.Lei invece continua ad offendere....non capisco ........noto una rabbia intrinseca e una mania di persecuzione, quindi non rispondo alle sue provocazioni....potrebbe farsi aiutare da qualcuno Nostri Specialisti, se vuole.

Gentile utente 92875,
o lei è un medico e allora si può registrare come tale e parlare, interpretare e commentare la letteratura scientifica, oppure la invitiamo a smettere di fare la sua propaganda, assolutamente lecita, ma non su questo sito: il problema non è infatti nel contenuto, ma nel accreditare un NON MEDICO e le sue considerazioni al pari di quelle di un professionista.

Sicuramente non avremo problemi ad accogliere un MEDICO che ha posizioni simili alle sue, ma qui è il nodo della questione: una discussione scientifica quando si eleva ad un certo grado deve avvenire tra professionisti, altrimenti ci sarà una ASIMMETRIA tra i contendenti dove l'abilità di commentare sul web avrà la meglio sulla qualità del contenuto.

Sicuramente lei è informato, ma altrettanto sicuramente lei è abile a far perdere la pazienza a chi, facendo il medico con passione, non riesce a non scaldarsi quando vede il diffondersi all'utenza di messaggi che ritiene, in scienza e coscienza, potenzialmente dannosi.

Grazie per la collaborazione che ci eviterà ulteriori interventi e cordiali saluti,
staff@medicitalia.it

Agli Utenti:

>>Che l'interpretazione della letteratura medica sia di pertinenza dei medici, mi pare una assurdità davvero incomprensibile!<<

Mi intrometto in questo blog, che non è della mia specialità ma mi interessava perché ho un amico con sclerosi multipla, e ho sentito parlare del metodo Zamboni che mi sembrava (sentite le interviste con alcuni pazienti) molto interessante.
Dunque non ho alcun preconcetto negativo, né alcun interesse a sostenere l'una o l'altra parte (anzi, all'inizio ho sperato con tutto il cuore che funzionasse).
Un problema analogo a quello che si è creato qui (citazione di articoli scientifici da parte di utenti in contrasto con i medici) si è verificato qualche settimana fa un un blog dove si parlava dei rischi delle vaccinazioni (argomento che è dibattuto da moltissimi anni e su cui quindi c'è ampia letteratura).
Anche lì a un certo punto abbiamo chiesto agli utenti (tutti parenti di bambini che avevano avuto problemi fisici dopo una vaccinazione) di smettere di tenere lezioni ai medici utilizzando citazioni di riviste mediche.
In realtà E' VERO CHE L'INTERPRETAZIONE DELLA LETTERATURA MEDICA VA LASCIATA AI MEDICI, per un semplice motivo: il risultato di uno studio dipende da come è stato impostato lo studio (come sono stati scelti i campioni, come sono state eseguite le misurazioni, come è stata fatta l'analisi statistica) e quindi i risultati riportati nell' abstract non sempre sono affidabili: per valutare l'affidabilità di uno studio è necessario saper valutare la parte dei materiali e metodi e avere qualche cognizione di statistica. Io stessa -che sono cardiologa- non non sono sicura al 100% di saper valutare la validità di uno studio neurologico, anche se ho studiato neurologia all'Università e se mi sono tenuta aggiornata abbastanza da poter svolgere il mio lavoro (che spesso implica la necessità di valuatre sintomi che potrebbero essere dovuti sia a una patologia cardiaca che a una neurologica).
Un paziente (anche se sicuramente saprà molto più di me della sua malattia neurologica, essendosi informato sullo specifico) non può avere gli strumenti culturali per valutare un lavoro scientifico. E -in una malattia come la SM che è molto grave, invalidante e in cui mancano terapie risolutive- ovviamente tenderà a vedere in ogni nuova proposta terapeutica la possibilità di risolvere il suo problema.
Dunque tenderà a vedere quello che spera di vedere; ed è naturale, visto che lo fanno anche i medici. Infatti la sperimentazione delle terapie in "doppio cieco" è nata proprio per questo. Assegnando casualmente un gruppo di pazienti al trattamento con il farmaco in studio e un gruppo a un trattamento con un placebo e TENENDO ALL' OSCURO DEL TIPO DI TRATTAMENTO SIA IL PAZIENTE CHE IL MEDICO si elimina il rischio di ottenere dei risultati fasulli, condizionati dall' "effetto placebo" che può condizionare sia il paziente che il medico.

Anche le conclusioini degli articoli possono essere interpretate in modo diverso:
L'utente 92785 cita un lavoro e dice "Come si leggerà secondo questi ricercatori la CCSVI non è una montatura né un inganno."

In realtà, a mio parere, il lavoro dice che non c'è nessun dato affidabile a favore o contro la CCSVI (quindi lascia la porta aperta anche alla possibilità che si riveli alla fine una grande bufala).

Il testo dell' abstract è:

Our searches retrieved 159 references, six of which were to ongoing trials. Based on assessment of the title or abstract, or both, we excluded all of the studies, with the exception of one which was evaluated following examination of the full text report. However, this study also did not meet our inclusion criteria and was subsequently excluded.

MAIN RESULTS: No randomised controlled trials met our inclusion criteria.

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is currently no high level evidence to support or refute the efficacy or safety of percutaneous transluminal angioplasty for treatment of CCSVI in people with MS. Clinical practice should be guided by evidence supported by well-designed randomised controlled trials: closure of some of the gaps in the evidence may be feasible at the time of completion of the six ongoing clinical trials.

DI 159 ARTICOLI PUBBLICATI (INCLUSI 6 TRIALS ANCORA IN CORSO) NESSUNO ERA STATO CONDOTTO O RIPORTAVA RISULTATI CHE POTESSERO ESSERE CONSIDERATI AFFIDABILI. LA PRATICA CLINICA DOVREBBE ESSERE GUIDATA DA STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI BEN DISEGNATI. QUALCHE ELEMENTO IN PIU' POTREBBE VENIRE ALLA CHIUSURA DEI 6 TRIALS IN CORSO.

Da medico, non mi sento di avere alcun entusiasmo verso una terapia se di 153 articoli con studi conclusi neanche uno ha dato risultati orientativi in un senso o nell'altro (e se questo era evidente in 152 casi già leggendo l'abstract).
Il che non toglie la possibilità che il metodo funzioni in un sottogruppo di pazienti che bisognerebbe imparare a selezionare (magari analizzando meglio le caratteristiche di quelli che hanno avuto un beneficio), o che non valga la pena di continuare a indagare. Ma mi pare che l'entusiasmo iniziale si sia un bel po' raffreddato.
Aggiungo che del metodo Zamboni avevo sentito parlare la prima volta proprio dal mio amico malato, che era entusiasta e anche arrabbiato perché diceva che i neurologi dell'ospedale in cui è seguito non erano disponibili a considerarlo, che la sua sezione di AISM si stava dando da fare per la contro-informazione (lo stesso atteggiamento che ho visto negli utenti intervenuti qui), che volevano organizzarsi per andare a Ferrara... L' ho rivisto poco tempo fa e gli ho chiesto come andava, se si era fatto vedere a Ferrara, e lui mi ha risposto: "Non è tutto oro quel che luccica. Si sono operati in due: uno non ha avuto nessun beneficio e una è stata meglio per 3 mesi e adesso sta peggio di prima. Prima di pensarci bisogna capire bene anche i rischi."

Gentile Utente 284011,

grazie per l'apprezzamento.
So bene che i malati cronici sono molto esperti dei loro problemi, e hanno imparato le basi della letteratura scientifica.
Tuttavia, anche questo non sempre basta. Moltissimi medici non sono capaci di valutare la validità di un lavoro scientifico.
Ci sono corsi specifici per medici (che durano diverse giornate) su come leggere un articolo scientifico.

Io ho partecipato a uno di questi corsi anni fa, organizazto dal dott. Bobbio (cardiologo, figlio del famoso filosofo): tre giorni di lezione con esercitazioni pratiche 8 ore al giorno!

per darle un' idea delal complessità della materia vada sul sito

http://attentiallebufale.it/

di un responsabile della Cochrane.

A proposito di Cochrane, non sono d'accordo con lei sul fatto che la procedura merita attenzione se hanno deciso di fare una revisione della letteratura. La revisione è stata fatta perché l'argomento è dibattuto, e serve per evitare le querelles a colpi di citazioni. Al momento della pubblicazione la palla era al centro (nessuno studio di qualità sull'argomento), ma sicuramente non c'erano i risultati dello studio all'origine di questo blog.

Quanto all'itervento dello staff, se lei va a vedere le regole, è chiaramente scritto che gli utenti possono partecipare ma non utilizzare i blog DI INFORMAZIONE MEDICA come questi per tenere lezione. L'informazione medica è lasciata ai professionisti. Gli utenti possono partecipare con domande e commenti, ma c'è modo e modo di farlo!

Se un utente CHIEDE educatamente: "Ma cosa ne pensate dello studio tal dei tali, che mi pare in contrasto con quento affermato?" ottiene una risposta educata.
Se invece -come ha fatto l' Utente 92875- si comincia a ironizzare sulle "perle di saggezza elargite" e l'incompetenza di uno specialista, che viene accusato anche di "arrampicarsi sugli specchi", si afferma che uno studio è partito col piede sbagliato per preconcetti...
... beh, questo mi sembra assolutamente scorretto.

Questo è scritto nello spazio utenti:

...non è infatti la mission di medicitalia.it quella di creare spazi di discussione pubblici per gli utenti, poichè crediamo che in medicina debbano parlare solo coloro che sono competenti in materia, ossia i professionisti della salute.
Ma ugualmente medicitalia.it vuole dare un'opportunità per far sentire la propria voce...

https://www.medicitalia.it/spazioutenti/

Questo blog è nello Spazio Pro, che è per i professionisti che vogliono aprire una discussione. Chi propone il tema può decidere se lasciar intervenire gli utenti non medici. Che -secondo logica- dovrebbero rispettare le stesse regole dello spazio utenti.

... e questo è un estratto delle regole per i professionisti che scrivono nello spazio PRO:

Parte I. Introduzione.
La parola NETIQUETTE nasce dalla contrazione di Net = rete in inglese + Etiquette = etichetta in francese, e si può tradurre nel concetto di "educazione o galateo virtuale": vediamo nei dettagli perché è necessaria.

Sulla rete, a differenza della vita reale, non ci si può affidare solo al buon senso ed alla "bontà" personale....

Il rispetto della netiquette non è imposto da alcuna legge, ma si fonda su una convenzione ormai di generale condivisione.

Non esistono in genere sanzioni per il mancato rispetto della netiquette, escluse le gravi violazioni, ma comporta una generale disapprovazione dagli altri utenti, seguita da un isolamento del "maleducato".
L'automoderazione è indispensabile perché di fatto non esiste una autorità centrale in grado di controllare in tempo reale 24/24h i messaggi di tutti gli iscritti. Pertanto si demanda alla responsabilità individuale il buon funzionamento delle cose.

Trattandosi di un codice volontario e spontaneo, è in costante evoluzione ed adattamento per ogni singola comunità virtuale. Di seguito i tredici punti che ad oggi compongono il codice adottato dalla comunità di Medicitalia.

4) Non prendere posizioni plateali, superficiali e arroganti su una questione già lungamente dibattuta dalla maggioranza della comunità...

5) Esprimi liberamente valutazioni sui contenuti espressi dagli altri e mai sulla forma o ancor peggio sulla età, aspetto fisico o sul sesso dei partecipanti. Ad esempio non è consentito far rilevare errori grammaticali o sintattici, anche se chi scrive è comunque tenuto a migliorare il proprio linguaggio in modo da risultare comprensibile alla collettività.

7) Non condurre "guerre di opinione" sulla rete a colpi di messaggi e contromessaggi: se ci sono diatribe personali, meglio risolverle via posta elettronica in corrispondenza privata tra gli interessati.

Credo che agli utenti si possa chiedere di rispettare le stesse regole di "netiquette" che rispettano i professionisti.

ERRATA CORRIGE

chiedo scusa, ho commesso un errore: questo non è uno spazio PRO (leggibile solo dai profssionisti), ma uno spazio di informazione medica rivolto agli utenti.
In cui comunque l'autore del blog è il "padrone di casa" che può decidere chi lasciar entrare e chi no,
Non credo che dal punto di vista della netiquette cambi molto. Soprattutto, credo sia giusto non espropriare lo spazio del padrone di casa.

Allora puo' andar bene cosi?
Ringrazio il Collega Vecchio per l'interessante articolo (studio COSMO) che pone una importante pietra miliare su un argomento dibattuto come quello della CCVSI negando il rapporto con la SM e quindi pone un grosso problema riguardo ai trattamenti.A cosa servirebbe la PTA?
PS: il fatto che ancora non sia stato pubblicato non riveste alcuna importanza perchè i dati sono già pubblici.
Ringrazio ovviamente lo Staff e la Dr Restuzzi per le precisazioni.
PSS: rivolto agli Utenti.Quando qualcuno vi propone guarigioni facili o addirittura miracolose (che sia un Collega o non) siate sempre sospettosi.

Certamente la perdono, ci mancherebbe altro! infatti Pietra tombale è definitiva (e anche macabra).Pietra miliare è tappa importante.Tutto qui!
Come vede non sono fazioso, nè presuntuoso,Il solo fatto che Le rispondo dimostra l'opposto,ma al contrario di Lei io sono un Medico.

Mi è stato chiesto di mettere in chiaro questa frase che avevo commentato in privato in questo blog.
<<<<<da radiologo interventista il mio interesse è "spingere" il metodo Zamboni e non contrastarlo.Quindi le mie eccezioni dovrebbero essere valorizzate e non attaccate.>>>>>