È efficace trattare l'ernia del disco per via percutanea?

La protrusione di un disco intervertebrale è forse una delle patologie di più frequente ricorso alla Neurochirurgia, in quanto determina un notevole scadimento della qualità di vita.

Quando operare?

La terapia conservativa (riposo, busto, fisioterapia multimodale, somministrazione di analgesici, infiltrazioni di steroidi) può avere buoni risultati se la lombalgia è di media intensità e non è associata a sofferenza di una radice spinale. Ma è del tutto inefficace se il dolore lombare è provocato da una compressione della radice da parte del disco. In questi casi, se dopo 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi non si rileva regressione dei sintomi e coesiste limitazione funzionale da deficit neurologico e vi è congruità tra il quadro clinico obiettivo e la diagnosi strumentale (radiologica ed eventualmente neurofisiologica), si pone indicazione al trattamento chirurgico.

L’intervento tradizionale consiste nella discectomia, ideato da Mixter e Barr nel 1934 e successivamente evoluto sino all’odierna micro-discectomia, che consente risultati soddisfacenti in un range dal 56% al 92%, ma il cui principale svantaggio consiste nel comportare il rischio di complicanze, fra cui la spondilo-discite o l’ancora più temibile fibrosi post-chirurgica, oltre che un prolungato decorso post-operatorio. 

Nelle ultime due decadi, a partire dall’approccio endoscopico percutaneo ideato nel 2000 da Boult e Fraser, vi è stato un graduale shift verso forme di trattamento meno invasivo della protrusione del disco intervertebrale lombare sino alla più recente decompressione nucleare minimamente invasiva, denominata nucleoplastica da coblazione. Il termine coblazione è una crasi delle parole inglesi “controlled ablation” e si riferisce ad una tecnologia che, creando un campo energetico ad alta densità nel disco inter-somatico, rapidamente vaporizza strati sottili di tessuto attraverso un processo chimico.

Quali sono i risultati?

In Letteratura esistono numerose meta-analisi dei risultati della nucleo plastica, basate sul follow-up, ma una delle più accreditate è fornita dallo studio di Hui Zhu e Xiao-Zhong, The efficacy of coblation nucleoplasty for protrusion of lumbar intervertebral disc at a two-year follow-up che considera i risultati in una coorte di 42 pazienti, età media 39.8 anni  (range: 21–56), valutati con un follow-up superiore ai due anni. In 5 pazienti (11.9%) era presente solo lombalgia, in 7 (16.7%) la sintomatologia era sciatalgica e negli altri 30 (71.4%) il dolore lombare era irradiato ad una gamba. La compressione discale era ad un solo livello in 32 casi (76.2%), mentre in 10 pazienti (23.8%) era a livelli multipli; i livelli coinvolti erano L4-L5 in 32 pazienti, L5-S1 in 15 e L3-L4 in cinque casi.

I miglioramenti del dolore e della funzione dell’arto inferiore coinvolto sono stati valutati attraverso la VAS (Scala Analogica Visiva) e la ODI (Oswestry Disability Index), evidenziando ad un anno dalla procedura di nucleoplastica valori nel range da 68.1% fino a 85.7% ed a due anni valori di VAS e ODI da 50.7% a 75.0%. Da questo studio retrospettivo, condotto su due anni di follow-up, si rilevano risultati che indicano un esito soddisfacente nel trattamento con la nucleoplastica della protrusione del disco intervertebrale lombare.

Questa modalità di approccio rispetto alla procedura ben consolidata della micro-discectomia presenta innanzitutto il vantaggio di non arrecare danni alle ossa ed ai muscoli e l’assenza di rischi di lesioni nervose e vascolari nonché di un decorso postoperatorio ultra-breve. Inoltre, nei pazienti l’accettazione psicologica di una procedura percutanea, della durata media di 30 minuti, è notevolmente più elevata rispetto alla chirurgia del disco a cielo aperto.

La metodologia consiste nell’introduzione percutanea, in fluoroscopia biplanare, dell’ago-elettrodo che effettua l’ablazione del tessuto del nucleo polposo con meccanismo di dissociazione molecolare, producendo una retrazione dell’anello fibroso ed eliminando in tal modo la compressione sulla radice nervosa coinvolta, con l’effetto finale di ripristinare la normale morfologia del disco intervertebrale.

Per questi motivi, negli ultimi anni, per il trattamento della protrusione del disco lombare si è affermato il metodo intra-discale della nucleoplastica percutanea, che con la coblazione consente la rimozione di una porzione del nucleo polposo con risultati clinici soddisfacenti, come illustrato dal lavoro di meta-analisi di Hui Zhu e Xiao-Zhong.