Craniectomia o non craniectomia: questo e' il dilemma!
Notte invernale di luna piena, cielo terso e stelle sorridenti nel cielo freddo. Squilla il telefono al mio fianco, quello della stanza medici del reparto di neurochirurgia. E' il collega Rianimatore che con tono preoccupato mi riporta sul pianeta terra "vieni a vedermi il ragazzo a cui avete posizionato una sonda per monitoraggio della pressione endocranica per edema cerebrale post trauma cranico per favore? ha dei picchi che non mi piacciono". Rivedo la TC cerebrale attraverso il sistema informatico prima di recarmi in Rianimazione: ha un edema importante su entrambi gli emisferi, in particolare a destra.
Questo ragazzo trentenne, mio coetaneo, e' in coma a seguito di un incidente stradale. Appena arrivo in Rianimazione il monitor allarmato attira la mia attenzione: la pressione intracranica segnalata in questo momento e' 27. Il collega intensivista mi conferma che hanno iperventilato il paziente, sollevato lo schinale del letto, infuso mannitolo ed ipertoniche, ma la pressione si aggira intorno a quel valore da circa un'ora. Lo stato neurologico sembra essere invariato ma una valutaizone accurata risulta impossibile in quanto alla sospensione della sedazione la pressione arteriosa raggiunge picchi incontrollabili.
Il collega mi guarda insistentemente attendendo una risposta e gli infermieri che assistono il paziente, preoccupati, sembrano volere una soluzione immediata, alimentati dall'adrenalina notturna della situazione. Osservo il monitor ancora una volta, cerco di concentrarmi e focalizzare l'attenzione sul caso, non sulle persone che mi circondano. Ancora una volta ho difficolta' a decidere se porre indicazione ad una decompressione urgente o insistere con barbiturici, antiedemigeni e compagnia bella.
L'ultima pubblicazione del New England Journal of Medicine cerca di fare chiarezza sulle situazioni come questa, offrendomi un trial randomizzato di poco piu' di 400 pazienti con l'obiettivo di valutare l'outcome a sei mesi. Nonostante i precedenti trials siano stati estremamente interessanti (vedi il DECRA), mi sembra di avere ancora le idee confuse. E non sono il solo.
Quello che piu' volte mi trovo continuamente a discutere con colleghi neurochirurghi riguarda il dilemma pratico (non etico!) sul timore che la craniectomia decompressiva semplicemente incrementi il numero di sopravvissuti in stato vegetativo. Medici e familiari devono avere le idee chiare a riguardo, prima di prendere insieme (insieme!!) delle decisioni su una questione la cui chiarezza scientifica e' ancora in via di dibattito.
Quello che mi dice il RESCUEicp (questo il nome del trial) in conclusione e' che a sei mesi la craniectomia decompressiva per ipertensione endocranica post traumatica severa e refrattaria offre una mortalita' che e' 22 punti percentuali inferiore al trattamento medico. Il prezzo da pagare? Si confermano quelli che erano i miei dubbi d'avanti al monitor del ragazzo mio coetaneo mentre il Rianimatore e gli infermieri mi fissavano per avere una risposta che questo grosso trial probabilmente ci da: il trattamento chirurgico in questi casi e' infatti associato ad un tasso piu' elevato di stato vegetativo e disabilita' severa rispetto al trattamento medico.
Abbiamo realmente avuto una risposta? Purtroppo il trial conferma anche che i tassi di disabilita' moderata e buon recupero sono simili tra chirurgia e trattamento medico. Ancora altre notti insonni mi aspettano con una domanda fissa nella mente: craniectomia o non craniectomia: questo e' il dilemma!
