La neuronavigazione nella chirurgia degli aneurismi non rotti

Introduzione

E' sempre più frequente il riscontro casuale di formazioni aneurismatiche cerebrali in corso di esami TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica) del cranio, a cui si ricorre spesso in caso di disturbi lievi, come cefalea, in seguito a traumi cranici o in corso di esami di controllo anche in fasce di età avanzata. I soggetti sottoposti a tali controlli sono per lo più soggetti sani, senza alcuna sintomatologia che faccia presumere la presenza di un aneurisma cerebrale. Si pone in questi casi la necessità di proporre un trattamento a bassissimo rischio.

Metodologia

Gli aneurismi cerebrali possono essere trattati con due metodiche, il trattamento chirurgico con esclusione diretta tramite 'clipping', e il trattamento endovascolare tramite 'coiling'. La selezione tra i due trattamenti avviene in base alle disponibilità del centro di cura, alle preferenze del paziente, alle condizioni cliniche e alla sede anatomica, fondamentalmente. Presso il nostro centro, Unità di Neurochirurgia Vascolare, Ospedale S. Filippo Neri di Roma, si propone in prima scelta il trattamento endovascolare in caso di soggetti anziani o defedati, con quadro clinico complesso. Nel caso di soggetti giovani, esenti da complicanze cliniche di qualunque altro genere, si propone in prima scelta il trattamento chirurgico.

Dagli ultimi 6 mesi la nostra sala operatoria è stata dotata di microscopio operatorio Leica compatibile con angiografia intraoperatoria alla fluoresceina, di sistema iPlan Brainlab di neuronavigazione, che ci permette una pianificazione preoperatoria con ricostruzione 3D delle immagini acquisite in TC, RM e angiografia, in modo da preparare una traiettoria per raggiungere un preciso obiettivo.

Esperienza preliminare

Le dotazioni tecnologiche sopra descritte, sinora prevalentemente applicate alla neurochirurgia oncologica, sono state del tutto recentemente da noi utilizzate per un approccio mininvasivo alla chirurgia degli aneurismi.

I primi 4 casi trattati sono stati pazienti di età compresa tra 25 e 50 anni, con quadro clinico del tutto negativo, con scoperta casuale dell'aneurisma, situato in tutti e quattro i casi in corrispondenza della arteria cerebrale media e sue diramazioni.

L'intervento neurochirurgico è stato condotto in anestesia generale. Grazie alla pianificazione preoperatoria, al sistema di ricostruzione dell'aneurisma in 3D e traccia della traiettoria chirurgica, la procedura si è svolta attraverso l'apertura di un lembo chirurgico e, soprattutto, la dissezione microscopica delle membrane aracnoidee della scissura di Silvio (area anatomica dell'arteria cerebrale media, tratto M1-M2) di dimensioni notevolmente ridotte (7-15 mm), raggiungendo con precisione il vaso portante, le sue diramazioni e, ovviamente, la sacca aneurismatica. La precisione veniva appunto confermata dalla esecuzione di angiografia intraoperatoria con fluoresceina prima e dopo l'esclusione dell'aneurisma, ottenuta con clips di Pernecky, riducendo ulteriormente l'invasività chirurgica. La qualità del circolo mantenuto nei vasi circostanti veniva ulteriormente testata con microdoppler intraoperatorio.

La durata dell'intervento chirurgico è stata di circa 60-90 minuti. La durata della degenza può essere inferiore ai 7 giorni.

In tutti i pazienti le condizioni cliniche postoperatorie sono rimaste sovrapponibili a quelle al momento dell'ingresso in reparto.

Conclusioni

Ad una diagnosi precoce o, addirittura, 'prerottura' di un aneurisma cerebrale, con paziente in condizioni cliniche pressochè integre, deve corrispondere un trattamento ad alta tecnologia in grado di garantire, per quanto prevedibile, un rispetto assoluto delle strutture nervose e vascolari manipolate.

Tutto questo è attualmente già possibile con l'attuale tecnologia disponibile. A questo si aggiunga l'indispensabile esperienza clinica e tecnica degli operatori, che comunque dovranno valutare se e quando trattare l'aneurisma, in stretta collaborazione con gli altri specialisti coinvolti.

Corollario finale è che ci sia da attendere a breve un ulteriore raffinarsi della fase diagnostica e di quella terapeutica, fino a giungere ad una prevedibilità di rischio elevata. Va realisticamente però non trascurato ogni ulteriore fattore di rischio, soprattutto imprevedibile, che comunque grava su ogni atto medico, per quanto accuratamente esso possa essere programmato.