Covid-19 e assistenza ospedaliera: le lezioni apprese dalla pandemia

La pandemia da Covid-19 ci ha fornito importanti lezioni, ora è il momento di avere una chiara visione per la riorganizzazione del sistema sanitario: Eric Wei, Theodore Long e Mitchel Katz, del New York City Health Hospital, hanno recentemente pubblicato su Jama un'importante riflessione.

Guardare al futuro per nuovi modelli organizzativi della sanità

Ogni pandemia del passato ha portato a cambiamenti sociali ed economici, ma soprattutto ad una riorganizzazione del sistema sanitario. Oltre alla gestione quotidiana, è fondamentale anche in Italia meditare sulle lezioni della pandemia e guardare avanti, proponendo nuovi modelli organizzativi. Riporto di seguito i punti salienti dell'articolo, con alcune considerazioni sulla situazione sanitaria italiana.

Prepararsi per aumenti imprevisti della domanda di servizi

Gli ospedali operano con margini ristretti nella gestione di processi complessi, abbinando i posti letto e il personale disponibili al numero giornaliero di pazienti. Anche aumenti relativamente piccoli della necessità, come può succedere in corso di disastro naturale imprevisto o un'epidemia di influenza stagionale, possono provocare una crisi a breve termine perché l'ospedale non può espandere la propria capacità. Quello che è successo nel corso della pandemia da Covid-19 è stata solo una versione estrema di questa situazione. 

Nella sola città di New York, in un periodo di sei settimane, gli ospedali hanno triplicato i posti letto per le unità di terapia intensiva: identificare lo spazio appropriato per l'afflusso di pazienti è stata una sfida enorme. Le sfide nell'identificare uno spazio aggiuntivo impallidiscono rispetto alla necessità di reperire un numero sufficiente di infermieri in terapia intensiva, fisioterapisti respiratori, medici intensivisti e pneumologi.

L'annullamento degli interventi chirurgici elettivi e la dimissione dei pazienti stabili ha fornito immediatamente la possibilità di aumentare il numero dei posti letto, ma il personale di questi reparti non aveva familiarità con questa nuova tipologia di lavoro. È stata pertanto organizzata la formazione in tempi ristretti, per consentire ai medici di utilizzare i ventilatori e agli infermieri fornire assistenza nelle unità di terapia intensiva. 

Gli ospedali dovrebbero avere politiche chiare per fornire credenziali di emergenza ai medici che non fanno parte del loro personale medico. Nel caso estremo di Covid-19, New York ha consentito l'accreditamento dei medici fuori dallo stato con solo una prova di identità e una licenza medica. In futuro, tutti gli ospedali dovrebbero disporre di un piano dettagliato per i periodi di emergenza che includa:

• in quali aree dell'ospedale espandere e in quale ordine (ad esempio, prima la sala di risveglio, poi le aree ambulatoriali);
• come aumentare la capacità di prendersi cura dei pazienti in arrivo (ad es., annullare interventi chirurgici e appuntamenti di routine);
• come ottenere l'accesso immediato a personale aggiuntivo (ad es. riassegnazione del personale alle aree interessate con una formazione adeguata).

La pandemia è stato un fatto storico, ma ricordiamo come ogni anno, in corso di banali epidemie influenzali, si ripropongono nelle televisioni italiane pronti soccorsi affollati, pazienti che attendono un ricovero, reparti di degenza sovra-affollati.

Mantenere la visione del paziente durante la degenza ospedaliera

Nella tradizionale stanza d'ospedale al paziente viene dato un campanello per chiamare un'infermiera. Durante la pandemia abbiamo ridotto al minimo il numero di volte in cui gli infermieri sono entrati nelle stanze dei pazienti, ma i pazienti sono stati comunque valutati e monitorati. Le strategie includevano il posizionamento di finestre nei muri, la sostituzione di porte in legno con porte in vetro e l'utilizzo di dispositivi di comunicazione e video nelle stanze. Questi sforzi e questi cambiamenti strutturali vanno incrementati, il monitoraggio video può prevenire le cadute, un problema cronico negli ospedali, avvisando gli infermieri che i pazienti si stanno alzando dal letto.

Qualità dell’aria all’interno dei reparti

Gli ospedali devono avere ricambi d'aria minimi nelle stanze dei pazienti, con cambi d'aria più frequenti richiesti per le stanze di isolamento. Abbiamo esaurito rapidamente le stanze di isolamento durante l'ondata di pandemia e improvvisato utilizzando metodi aggiuntivi per ridurre la potenziale trasmissione di Covid-19, come il posizionamento di filtri dell'aria antiparticolato ad alta efficienza e luci UV.

Altre strategie promettenti per ridurre la trasmissione aerosolica della malattia sono la filtrazione elettronica (ionizzazione bipolare) e l'elevato ricambio di aria fresca. Dato il potenziale di trasmissione di agenti nell'aria, ha senso che gli ospedali si impegnino maggiormente nella qualità dell'aria negli ospedali, anche nelle aree comuni, come le sale d'attesa.

Sostenere emotivamente gli operatori sanitari

Gli operatori sanitari in prima linea sono stati etichettati come eroi per i loro sforzi durante la pandemia: non abbiamo bisogno di eroi, ma di professionisti che facciano il loro lavoro nei tempi e nei modi dovuti. Lavorando nelle zone "calde" dei pazienti malati con Covid-19, gli operatori sanitari hanno sperimentato le emozioni umane della vulnerabilità, della paura di portare il virus a casa delle loro famiglie e del senso di colpa per non essere in grado di salvare tutti i pazienti.

Sebbene la cultura del servizio sia un aspetto positivo degli operatori sanitari, può oscurare i bisogni umani di supporto, portando a esaurimento ed emozioni eccessive. È stato fornito in modo molto parziale una formazione sulla gestione dello stress da lavoro e sulla resilienza, nella maggior parte dei casi gli operatori sanitari si sono sostenuti tra di loro. In futuro sarà fondamentale preservare gli organici, ricorrere prontamente alle sostituzioni ed assicurare l’apporto tecnologico e strumentale per tutti i reparti ospedalieri.

Mascherine per sempre (almeno per alcuni)

Nel gennaio 2020, ascoltando i rapporti da Wuhan, abbiamo isolato i pazienti in arrivo dalla Cina che presentavano febbre e sintomi respiratori. Sfortunatamente questa istruzione era sbagliata su diversi punti.

In primo luogo, le infermiere di triage che hanno emesso questi giudizi sono state smascherate. In secondo luogo, la mappatura genetica del virus indica che la maggior parte dei casi a New York sono stati trasmessi da persone provenienti dall'Europa. In terzo luogo, molti pazienti che non avevano malattie respiratorie, comprese le persone che avevano subito lesioni traumatiche da veicoli a motore, si sono rivelati anche loro infetti da Covid-19.

In futuro, intendiamo continuare a indossare maschere in ospedale anche se SARS-CoV-2 scompare (una possibilità improbabile). I dati sui tassi di influenza a New York suggeriscono che la combinazione di uso della maschera e distanziamento sociale ha ridotto drasticamente la percentuale di visite ambulatoriali per malattie simil-influenzali dal 5% all'1% al culmine della stagione rispetto alla media dei 5 anni precedenti. I dati sulla popolazione di 14 stati degli Stati Uniti mostrano il tasso cumulativo più basso di ricoveri ospedalieri associati all'influenza confermati in laboratorio dall'inizio della raccolta dei dati nel 2005.

Oltre a ciò la pandemia ha sfidato la dicotomia di controllo della malattia ospedaliera secondo cui la diffusione respiratoria avviene attraverso goccioline respiratorie come con l'influenza (droplet) o diffusione per aerosol (come con il morbillo). È probabile che la SARS-CoV-2 si diffonda principalmente attraverso le goccioline, ma possa anche essere trasmessa per via aerea, richiedendo il ripensamento delle procedure di controllo delle infezioni respiratorie e sollevando la questione se sia opportuno disporre ancora di stanze multi-occupazione in ospedale.

Usare la tecnologia per connettere le famiglie vicine e lontane

Durante i picchi della pandemia di Covid-19, i pazienti non potevano avere visitatori: per migliorare limite, abbiamo fornito tablet elettronici per consentire ai pazienti di comunicare con le loro famiglie. I contatti familiari includevano anche parenti lontani in modalità che non si sarebbero verificate prima della pandemia. I tablet ci hanno permesso di aumentare la partecipazione perché anche le persone della zona non hanno dovuto viaggiare tutte contemporaneamente per incontrare il personale di reparto. Un'opzione video per includere i parenti nelle cure ospedaliere dovrebbe rimanere post-pandemica.

Mantenere l’efficienza delle forniture e diversificare le catene di approvvigionamento

Per ridurre i costi, gli ospedali in genere non tengono nei magazzini forniture in eccesso. Inoltre, le forniture provengono in genere da un numero limitato di fornitori perché il consolidamento della produzione riduce i costi, soprattutto nei paesi con bassi costi di manodopera. Sfortunatamente, queste politiche sono state un disastro durante il COVID-19. 

I sistemi ospedalieri, compreso quello americano, hanno esaurito le forniture che vanno dai farmaci (ad es. succinilcolina per l'intubazione) alle attrezzature principali (ad es. ventilatori). Siamo sopravvissuti sostituendo farmaci, collocando pazienti stabili su ventilatori portatili e sviluppando catene di approvvigionamento alternative.

Ma questi problemi non dovrebbero essere risolti durante una crisi: sebbene i singoli ospedali non possano permettersi di mantenere grandi eccessi nelle forniture, dovrebbero essere istituiti depositi regionali con rotazione dei farmaci in scadenza. Molti paesi si sono resi conto dei danni derivanti dalla mancata produzione di determinate apparecchiature mediche. In definitiva, ogni governo centrale potrebbe sovvenzionare una produzione sufficiente all'interno del paese per proteggersi da gravi carenze nelle crisi, come potrebbe verificarsi per mascherine, ventilatori, device, farmaci.

Ridurre la quantità di documentazione non necessaria

L'ondata di pazienti con Covid-19 che arrivano nei dipartimenti di emergenza e terapia intensiva ha costretto a numerosi miglioramenti del processo di cartella clinica elettronica, che hanno ridotto l'onere dell'immissione delle prescrizioni e della documentazione. Queste modifiche alle cartelle cliniche elettroniche dovrebbero continuare dopo la pandemia per consentire a medici e infermieri di trascorrere più tempo con i pazienti e ridurre il burnout. Il fascicolo elettronico del paziente dovrebbe poi essere definitivamente realizzato, non è possibile che un medico, all’arrivo di un paziente in una Rianimazione debba ancora visionare documenti cartacei.

Affrontare le disparità razziali ed etniche persistenti nella salute

Negli Stati Uniti il Covid-19 ha esacerbato le disparità sanitarie esistenti, visto che minoranze razziali ed etniche e comunità a basso reddito hanno subito un numero sproporzionato di infezioni, ricoveri e decessi. L'aumento della prevalenza di ipertensione, diabete e obesità tra le minoranze razziali ed etniche ha contribuito alla loro maggiore morbilità e mortalità. Queste condizioni sono trattate al meglio attraverso le cure primarie.

Sebbene il trattamento medico di emergenza e la legge sul lavoro attivo assicurino cure di emergenza indipendentemente dalla capacità di pagare, non esiste un programma simile per garantire cure primarie e preventive. Per essere completamente accessibili, le cure primarie devono essere geograficamente vicine, essere culturalmente competenti, fornire servizi di traduzione a persone con una limitata conoscenza dell'inglese e supportare le persone con bassi livelli di alfabetizzazione.

Se le persone sono collegate a un sistema sanitario, è più probabile che accedano alle cure sia per malattie gravi che per le cure quotidiane. Sempre più, questi sforzi dovrebbero essere ampliati. Inoltre, i sistemi ospedalieri dovrebbero garantire che la loro organizzazione promuova l'antirazzismo, l'equità e l'inclusione nelle loro politiche e pratiche relative alla cura dei pazienti e all'occupazione.

Potenziare l’assistenza territoriale

Aggiungo una decima lezione perché in Italia le cure primarie esistono: il nostro sistema sanitario ha questo grande privilegio rispetto agli Stati Uniti, ma deve essere potenziato con adeguati finanziamenti. Nel 2021 i gruppi di aggregazione di Medici di Medicina Generale dovrebbero avere personale infermieristico ed amministrativo, per sgravarli dalla burocrazia a consentire ai Colleghi di eseguire prestazioni sanitarie, come ad esempio un elettrocardiogramma, una spirometria, una ecografia, degli esami ematologici di base, per poter gestire le malattie croniche più frequenti.

Sono in arrivo finanziamenti della Comunità Europea, ma servono idee e soprattutto si devono imparare le lezioni e guardare avanti.

Fonti:

• JAMA Intern Med. Published online July 23, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4237 - Nine Lessons Learned From the COVID-19 Pandemic for Improving Hospital Care and Health Care Delivery