Dottore, sono depresso

La depressione non è lo stato di affaticamento, di astenia che lamenta il paziente comune: “Dottore, sono depresso: mi prescrive qualcosa?”.

La depressione è un’affezione seria, per certi aspetti la più impegnativa di tutti i disturbi mentali.

Le nevrosi sono infatti caratterizzate da ansie, manie, fobie e altre manifestazioni impegnative, sul piano personale così come sociale, ma sono compatibili con un'esistenza abbastanza normale.

La schizofrenia comporta una scissione della personalità e manifestazioni psicotiche dirompenti, come il delirio e le allucinazioni, ma nei momenti di lucidità il malato chiede aiuto e si apre al colloquio.

Il depresso si chiude invece su se stesso, in una visione negativa che lo isola dal mondo.

Ci sono due forme di depressione: esogena ed endogena.

Per inciso, ne esiste una terza, ma collocata all’interno di una entità nosografica a se stante: la ciclotimia, nella quale l’abbattimento del tono dell’umore si alterna alla sua esaltazione. Essa richiede una trattazione a sé, che verrà proposta nel caso in cui qualche lettore la richieda.

Depressione esogena o reattiva

Ritornando alla depressione, la forma esogena, detta anche reattiva, nasce da una causa esterna: un lutto, un dissesto economico, un licenziamento, una malattia.

Può trattarsi anche di un evento naturale, ma percepito in maniera traumatica: il parto, la menopausa, l’accantonamento dalle attività lavorative col pensionamento, ecc.

Ne deriva un trauma mentale, paragonabile alla compressione di un nervo periferico. La riparazione richiede tempo, non diversamente da quanto avviene con una lesione della guaina mielinica che riveste i nervi periferici.

Può succedere che il trauma mentale si incisti, trasformandosi in una piaga mentale che stenta a guarire. Ne deriva una prostrazione talmente profonda, da poter spingere il depresso al suicidio. Ecco perché la depressione esogena non va sottovalutata.

A differenza del passato, oggi il medico dispone di un armamentario farmacologico efficace e, soprattutto, relativamente maneggevole e sicuro. Se ne parla nella seconda parte di questo articolo, dedicata alla depressione endogena.

Il bravo medico di base, al quale spesso il paziente si rivolge, non trascura questo supporto, ma di solito punta sulle capacità interiori del malato. Lo consola, lo ascolta, da libero sfogo ai suoi groppi mentali, che parlandone vengono allo scoperto e si sciolgono. Fa infine leva sulla sua capacità di reagire, di riaprirsi alla vita.

Se manca il tempo per questa assistenza, come purtroppo spesso avviene, il medico di base affida il malato allo psicoterapeuta e, se non basta, allo psichiatra. Non tutti possono permetterselo, ma di questo si parlerà a conclusione dell’articolo.

Depressione endogena

La depressione endogena è diversa. Nasce dentro la nostra mente, non fuori. Per precisione, può essere legata a un evento esterno, che funge da innesco di un disagio mentale profondo, facendolo emergere.

Contrariamente al depresso esogeno, quello endogeno ha una sua carica vitale, rivolta contro un mondo che lo vessa e l’opprime.

Egli perde la capacità di gioire e cade preda di una depressione talmente nera, da poterlo spingere fino al suicidio. Succede anche con la depressione esogena, ma in maniera meno marcata. Il depresso endogeno si chiude su se stesso e rifiuta l’aiuto medico, peraltro generalmente richiesto non da lui, ma dai suoi familiari: “Dottore, malato è il mondo, non io”: egli obietta al medico, che vorrebbe curarlo con un medicinale.

Dal suo punto di vista, non ha del tutto torto. Il mondo che noi abitiamo e conosciamo non è un’entità oggettiva. Corrisponde all’immagine che ne forniscono le percezioni sensoriali e l’elaborazione mentale.

Il daltonico vede il mondo in bianco e nero, l’entusiasta in colori e forme sgargianti. Il depresso lo percepisce con tonalità nere, funeree.

Nessuno dei tre sbaglia, perché la loro visione ha un corrispettivo reale. Purtroppo è un corrispettivo parziale, distorcente.

Il discorso sulla depressione endogena si diparte da qui, dalle sue basi consistenti nella visione negativa del mondo. Il pensiero corre inevitabilmente alla “bile nera” ippocratica, l’umore della malinconia e della depressione endogena.

La psicofarmacologia ha dato corpo a questa nozione ippocratica, traducendola nei neurotrasmettitori che condizionano, nella salute e nella malattia, i nostri comportamenti. Il tema è complesso, ma è giusto che il depresso sappia, almeno per grandi linee, come e perché agiscono gli psicofarmaci che gli sono prescritti.

Nei suoi sviluppi moderni la psicofarmacologia ha seguito due percorsi distinti, ma interconnessi:

• le psicosi, tipicamente rappresentate dalla schizofrenia, e
• la depressione, con particolare riguardo alla sua forma endogena.

È necessario, di conseguenza, trattarli insieme.

Per primo è venuto il trattamento della schizofrenia con la reserpina, principio attivo estratto da una pianta impiegata da millenni nella medicina indù contro l’“insanità mentale”.

Il suo studio ha evidenziato uno svuotamento dei depositi di “catecolamine”, neurotrasmettitori centrali e periferici. Essi condizionano anche la pressione arteriosa, spiegando in questo modo l’impiego della reserpina anche in questo ambito.

Ritornando agli effetti centrali della reserpina, il depauperamento delle catecolamine ha alimentato l’ipotesi che la schizofrenia, e in particolare le sue manifestazioni psicotiche rappresentate dalle allucinazioni e dal delirio, siano riconducibili a un eccesso di questi neurotrasmettitori.

Questa ipotesi è stata suffragata dalla successiva scoperta della clorpromazina, nonché dei suoi innumerevoli analoghi e derivati, che inibiscono ugualmente, seppure con un meccanismo diverso, la trasmissione catecolaminergica.

Per contro, la reserpina induce uno stato di prostrazione: da qui l’idea che la depressione fosse legata a un difetto della suddetta neurotrasmissione.

Questa idea è stata suffragata dalla scoperta dei primi antidepressivi moderni: gli inibitori della monoaminossidasi (anti-MAO) e i triciclici che, seppure anch’essi con meccanismi diversi, potenziano la trasmissione catecolaminergica.

Per inciso, l’iproniazide prototipo degli anti-MAO era stata inizialmente sperimentata come antitubercolare, sennonché inaspettatamente essa migliorava il tono dell’umore: i malati di tubercolosi non guarivano, ma si sentivano meglio.

Poco dopo è venuta l'imipramina, alla quale le somiglianze chimiche con la clorpromazina avevano attribuito una potenziale azione anti-schizofrenica. Anche qui, i malati di schizofrenia non miglioravano, ma si sentivano più sollevati.

Analogamente a quanto esposto pocanzi, l’iproniazide e l’imipramina rivelarono, seppure con meccanismi diversi, una proprietà comune: il potenziamento dei neurotrasmettitori che, al contrario, erano inibiti dagli anti-schizofrenici. Da qui l’ipotesi aminergica, secondo la quale la schizofrenia e la depressione sono legate, rispettivamente, a un eccesso o a un deficit dei mediatori umorali che presiedono i processi mentali.

Purtroppo queste teorie sono state elaborate da scienziati chiusi nei loro laboratori, dove la depressione era riprodotta e studiata su modelli artificiali, lontani miglia dalla realtà clinica.

Il medico autore di questo articolo ha studiato in una scuola diversa, dove gli studenti erano a diretto contatto col malato, ne raccoglievano la storia, la discutevano con lui. È lì, oltre che in seguito come medico curante, che egli ha conosciuto un depresso tutt’altro che privo di energia, come le teorie aminergiche lo dipingevano.

Al contrario, ne era carico, ma era un’energia negativa, che si intorcinava su se stessa corrodendo lui e le persone vicine. Una risposta tipica, alla domanda perché fosse depresso, era “Sono depresso perché sono depresso”.

Depresso, aggiungeva, da un mondo percepito, nella sua visione negativa delle cose, come fonte di pene e sofferenza.

Parlando direttamente in prima persona, Il primo aggancio terapeutico a questa depressione mi venne da un vecchio trattato di Eugen Bleuler (1924). Questo padre della psichiatria moderna vi riporta gli effetti favorevoli della morfina. Ulteriori indicazioni in questo stesso senso mi erano pervenute dalle cliniche tedesche, dove nel passato si curava la depressione con l'oppio. A differenza di queste, quella di Eugen Bleuler era una indicazione precisa e autorevole, da non sottovalutare.

Convergeva, inoltre, con la letteratura scientifica riguardante la frequente coesistenza, nel medesimo asse famigliare, di depressione, alcolismo e altre tossicomanie. Da qui l’idea che il depresso cercasse nella droga un rifugio al suo stato di sofferenza.

Ipotesi di depressione da dolore mentale

La chiamai “Mental pain hypothesis of depression” (Silvestrini, 1978, 1995).

Essa presuppone che la depressione risieda in uno stato di dolore mentale legato alla mancanza di droghe endogene, intese nel senso ippocratico di umori, che alleviano la sofferenza. Il depresso trova sollievo nelle droghe morfiniche, sennonché questo beneficio è controbilanciato da effetti collaterali, comprendenti la tossicodipendenza, che sovrastano il beneficio terapeutico.

Cominciò quindi la ricerca di un composto dotato delle proprietà analgesiche centrali richieste, ma sicuro. Fu identificato nel composto inizialmente denominato AF 1161, finché l'apposito ufficio dell'OMS gli assegnò la denominazione internazionale di trazodone (Silvestrini et al., 1968).

Il trazodone non ha avuto una vita facile.

È inattivo sui modelli artificiali di depressione sui quali all’epoca venivano testati gli antidepressivi. Anzi, ne peggiora il quadro di prostrazione, all’epoca confusa con la depressione. Fu offerto a una Multinazionale per sostenere i costi del suo sviluppo, ma fu bocciato.

Nemmeno l'ipotesi del dolore mentale nella depressione, che ne aveva guidato la sua scoperta, fu accettata. In molti casi non fu nemmeno compresa. Un valente collega credette di aiutarmi dimostrando, attraverso un esperimento contorto, che anche il trazodone agiva come gli antidepressivi aminergici. Per superare questi ostacoli fu decisivo un incontro coi funzionari dell'FDA (Food and Drug Administration), la temuta agenzia governativa che in America valuta i medicamenti.

La mia esposizione dell'ipotesi del dolore mentale nella depressione fu ascoltata con attenzione, ritenendo che la depressione meritasse un nuovo approccio terapeutico. Con sano pragmatismo fu chiesto, tuttavia, di verificarla ulteriormente nella forma più grave e ostica ai trattamenti allora disponibili: la depressione endogena.

I risultati furono quelli da me attesi. Da allora io nutro una profonda stima per l'FDA. I suoi funzionari si sono dimostrati aperti e anticonformisti, più della scienza ufficiale. Che, contrariamente a quello che ci si potrebbe aspettare, spesso non lo è affatto.

Il trazodone ha rappresentato una svolta nel trattamento della depressione, soprattutto per la sua sicurezza e maneggevolezza. Ne ha così dischiuso il trattamento al medico di base, in prima linea nel trattamento di questa patologia. In questo senso è stato definito il prototipo della terza generazione di antidepressivi.

Lo studio del meccanismo d’azione ne ha evidenziato una interazione con la serotonina, chiamata mediatore umorale della serenità. Io propendo per altri mediatori, appartenenti alle endorfine, ma la serotonina rappresenta comunque un progresso rispetto alla grossolana teoria aminergica.

Questa panoramica si conclude qui, sperando di avere così consentito al lettore di affacciarsi sull’affascinate, ma tuttora inesplorato campo delle malattie mentali.

Inesplorato, perché il nostro cervello è di gran lunga l’apparato più complesso del nostro organismo. Racchiude, all’interno della calotta cranica, miliardi di miliardi di informazioni, che sono incessantemente ordinate, depositate, elaborate e utilizzate.

Questo articolo si conclude con una riflessione sul malato mentale.

Il cervello è la centrale che da un lato raccoglie la conoscenza di noi stessi e del mondo che ci circonda, dall’altro la elabora e la trasforma in azioni e comportamenti. A loro volta, i neuroni dialogano con 100 mila miliardi di cellule, ciascuna dotata di un suo “progetto della vita”, come è stato denominato da Renato Dulbecco il genoma.

A differenza di quelli elaborati dall’uomo, che senza un intervento esterno rimangono lettera morta, questo sa attuarsi da solo tenendo conto del disegno iniziale, ma sapendolo anche adattare alle mutevoli condizioni dell’ambiente.

C’è forse da meravigliarsi se questo straordinario, immenso computer è soggetto ad anomalie di partenza e a guasti di funzionamento?

Secondo alcune casistiche succede in circa il 5 per cento della popolazione. Questa quota comprende sia i disturbi mentali primari, sia quelli derivanti dal ricorso alla droga, che maschera il sottostante disagio mentale, ma ne induce un altro: la dipendenza, intesa secondo la definizione dell’OMS, come malattia.

Sono milioni di persone, che una Società civile degna di questo nome non può trascurare, come purtroppo a volte fa la Scienza distratta da altri problemi, altrettanto gravi, ma più semplici e banali.

 

Bibliografia

• Bleuler E. Text book of psychiatry. Macmillan Ed. New York, 1924
• Silvestrini B. Trazodone and the mental pain hypothesis of depression. Neuropsychobiology 1986; 15:2-9
• Silvestrini B. Malati di Droga. Sperling & Kupfer Editori, 1995
• Silvestrini B, Cioli V, Burberi S, Catanese B. Pharmacological properties of AF 1161, a new psychotropic drug. Int. J. Neuropharmacol. 1968; 7:587-599

Data pubblicazione: 05 maggio 2020