Il medico di medicina generale e la gestione dell'incontinenza urinaria
Venerdì 8 febbraio 2013, nella sala multimediale della Regione Piemonte – corso Regina Margherita 174 - a Torino, si sono tenuti i lavori della Rete dei Centri per la Prevenzione Diagnosi e Cura dell’Incontinenza Urinaria sul tema: “La Rete per l’Incontinenza ed il Medico di Medicina Generale“.
Durante l’incontro si sono avvicendati interventi sui seguenti argomenti:
- “L’Incontinenza urinaria e la Fondazione Italiana Continenza“, Roberto Carone, presidente del Comitato Scientifico della Fondazione Italiana Continenza,
- “Quanto costa“, Marco Martini,
- “Quale screening e quali esami“, Bartolomeo Allasia
- “Quali soluzioni per la donna“, Raffaella Enria
- “Quali soluzioni per l’uomo“, Michele Favro
- “La soluzione organizzativa, la rete“, Alberto Manassero
- “il Medico di Medicina Generale e l’Incontinenza“, Paolo Spinelli
Al termine ha avuto luogo una Tavola Rotonda, sul tema: “ I problemi del territorio“, moderata da Antonella Biroli, alla quale hanno partecipato: Arcangelo Garofalo, Giulio Titta, Antonio De Nicolò, Tiziana Cassinelli e Mario Traina.
All’inziativa, destinata ai Medici di Medicina Generale, hanno preso parte anche i referenti dei 19 Centri di I livello, dei 24 Centri di II livello e del Centro di III livello, presso la S.C. di Neurologia – Urologia dell’Unità Sinale Unipolare del CTO di Torino.
La Rete dei centri della Regione Piemonte per la Prevenzione, Diagnosi e Cura dell’Incontinenza Urinaria è stata ufficialmente inaugurata della Regione Piemonte nel 2008.
Essa ha lo scopo di garantire, su tutto il territorio regionale, accessibilità, appropriatezza ed omogeneità di trattamento dell’incontinenza urinaria, attraverso la definizione e l’applicazione di percorsi diagnostico – terapeutici comuni e condivisi.
Obiettivo del convegno è stato quello di affrontare ed approfondire con i Medici di Medicina Generale convenuti ed ai Referenti dei Centri: la portata del problema determinato dalla patologia dell’incontinenza urinaria femminile e maschile, il peso del disagio e del costo sociale, le possibilità di fare prevenzione tramite la divulgazione, la promozione di screening e la presa di coscienza delle persone interessate o potenzialmente a rischio, l’importanza del Medico di Medicina Generale nell’approccio a tale patologia e tutto ciò che egli può e deve fare prima di indirizzare i pazienti allo specialista.
L’incontinenza urinaria è comunemente definita come “qualsiasi forma di perdita involontaria di urina.
Essa colpisce prevalentemente il sesso femminile manifestandosi a qualsiasi età e coinvolge anche donne molto giovani e di età compresa tra 30 e 50 anni ( nel 40% ), ma possono essere interessate anche donne di età inferiore a 30 anni ( 20% ) ed è molto diffusa nell’età post menopausale e nella senilità.
L’uomo può essere colpito in una percentuale compresa tra il 2% ed il 10 % della popolazione maschile.
Nonostante sia uno dei disturbi molto diffusi nella popolazione femminile, essa è poco diagnosticata: si ritiene che i dati siano sottostimati e che la popolazione interessata sia da 2 a 4 volte maggiore rispetto a quella nota che accede presso gli ambulatori specialistici.
Quindi l’incontinenza urinaria è una patologia sottodichiarata, sottovalutata e sottostimata.
Negli Stati Uniti d’America la popolazione di incontinenti si attesta intorno ai 10 - 12 milioni, 4.200.000 in Australia, 2 – 3 milioni nel Regno Unito, 2.500.000 in Italia.
I costi relativi sono in ogni Paese molto elevati, essi si riferiscono: alle visite specialistiche, agli accertamenti, alle cure, ai pannolini ed agli ausili in genere, alle giornate di lavoro perse dai pazienti, alle ripercussioni sulla qualità della vita.
I pregiudizi ( derivati anche dalla mancanza di informazione ) che ancora sovrastano il problema, l’alea di umiliazione e di rassegnazione personale che molte persone hanno, determinano forti implicazioni con disagio psicologico, socio – relazionale sui pazienti e sui loro congiunti.
Eppure l’incontinenza urinaria se affrontata e trattata tempestivamente e nella maniera appropriata può essere risolta definitivamente o controllata efficacemente.
I lavori di sono stati caratterizzati dall’esperienza in Piemonte di alcuni medici di medicina generale aderenti alla Rete.
Essi adeguatamente aggiornati e sensibilizzati sul tema, si sono posti come fondamentale anello di congiunzione tra l’utenza ed i centri specializzati della Rete.
La proposta di un semplice questionario con 9 domande alle pazienti che accedono presso l’ambulatorio del medico di medicina generale per motivi diversi, è risultata molto utile per svelare un numero significativo di donne affette da incontinenza urinaria nelle sue diverse forme.
1 - Quante volte fai pipì durante le 24 ore?
2 - Quante volte durante il giorno?
3 - Quante volte ti svegli durante la notte per andare in bagno ad urinare?
4 - Quante volte senti un forte ed improvviso bisogno di urinare che hai paura di non controllare o che controlli con molta difficoltà?
5 - Ti capita di avere perdite di urina durante una risata, un colpo di tosse, uno starnuto, un salto, una corsa, sollevando un peso?
6 - Quando non riesci a trattenerti, quanta urina perdi?
7 - Da quanto tempo soffri di questi sintomi?
8 - Attualmente stai prendendo dei medicinali legati questi problemi (incluse sostanze e prodotti che non richiedono ricetta medica)?
9 - Utilizzi salvaslip, assorbenti, pannolini o altro mezzo?
10 - Quanti ne cambi durante il giorno? E la notte?
E’ stata enfatizzata l’importanza del ruolo del medico di medicina generale che meglio conosce i pazienti e di cui gode piena confidenza e fiducia nell’approccio discreto nei confronti di questa patologia così nascosta.
Sono stati delineati e ribaditi i principi basilari delle linee guida dell’ International Continence Society e della 4° Consultazione internazionale sull’Incontinenza del 2009, con particolare riferimento proprio alla prima valutazione che anche il medico di medicina generale può eseguire ed alla quale si rimanda per una comprensione più approfondita.
Le Linee Guida
Si riportano di seguito soltanto le prime note delle raccomandazioni e delle Linee Guida citate, al fine di parlare innanzi tutto una lingua comune per orientare i pazienti in modo appropriato, di diffondere e promuovere anche tra i medici di medicina generale semplici atti di loro pertinenza che possano servire sia nella prevenzione, sia nella diagnosi precoce dell’incontinenza:
Valutazione
Un esame diagnostico viene definito come “altamente raccomandato” quando dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti; “raccomandato” quando è stato dimostrato essere valido nella maggior parte dei pazienti ed il suo utilizzo è fortemente incoraggiato nelle valutazioni iniziali; “opzionale” quando è stato dimostrato essere valido nella valutazione di pazienti selezionati ed il suo utilizzo è lasciato al giudizio clinico del singolo medico; “non raccomandato” quando non ne è stata dimostrata la validità.
Esami altamente raccomandati nella Valutazione Iniziale
Le Raccomandazioni principali di questa consultazione sono state estratte dal lavoro esteso dei 23 comitati. Ogni report termina con dettagliate raccomandazioni e suggeri- menti per un programma di ricerca.
Anamnesi e valutazione generale
La valutazione richiede un approccio di tipo olistico.
Raccolta dei sintomi
Presenza, gravità, durata ed impatto di ogni sintomo urinario, intestinale o legato al prolasso. L’identificazione dei sintomi rappresenta un elemento di importanza critica nel pianificare un trattamento efficace. L’utilizzo di questionari validati è di notevole utilità. Effetto di ogni sintomo sulla funzione sessuale: questionari validati che includano l’impatto sulla qualità della vita sono utili in una valutazione completa.
Presenza e severità di sintomi che suggeriscano una patologia neurologica.
Anamnesi patologica remota
Terapie conservative, farmacologiche e chirurgiche effettuate in precedenza, in particolare se effettuate sull’apparato genito- urinario e sul basso apparato intestinale. Dovrebbero essere rilevati anche la loro efficacia e gli eventuali effetti collaterali.
Malattie coesistenti possono anche avere un significato sulla incontinenza e sul prolasso, come ad esempio l’asma che durante gli attacchi può determinare una incontinenza da sforzo.
Alcune malattie possono determinare l’insorgenza di incon- tinenza, soprattutto nell’anziano fragile. I farmaci che il paziente assume: valutare attentamente se possono contribuire alla condizione del paziente. Anamnesi ostetrica e mestruale.
Menomazioni fisiche
Persone con compromissioni della mobilità, della destrezza o della vista possono necessitare una gestione differente dei loro problemi.
Anamnesi sociale
Contesti ambientali: contesto sociale, culturale e fisico. Stili di vita: esercizi fisici, fumo, alimentazione.
Altri aspetti che possono influenzare la pianificazione terapeutica:Il desiderio del paziente di ricevere delle cure, anche in termini di importanza delle stesse. Gli obiettivi e le aspettative del paziente. l sistema di supporto al paziente da parte di famigliari o di persone che lo assistono. La funzione cognitiva del paziente.
Esame fisico
Quanto più risulta complessa la raccolta dell’anamnesi e quanto più la terapia è importante ed invasiva, tanto maggiore deve essere la accuratezza dell’esame fisico.
Stato generale:
- Stato mentale - Obesità (BMI) - Destrezza e mobilità
-Valutazione dell’addome: masse, distensione vescicale, cicatrici chirurgiche.
Valutazione dell’area pelvica:
- Esame del perineo e dei genitali esterni (qualità e sensibilità)
- Esame vaginale per valutazione del prolasso - Palpazione pelvica bimanuale ed esame anorettale - Stress test per evidenziare una incontinenza
- Esame neurologico: dovrebbe essere fatto indipendente- mente se l’individuo sia un bambino, una donna, un uomo, un paziente neurologico o un anziano fragile.
Conclusioni
Le terapie più semplici, non invasive e poco costose possono essere intraprese senza la necessità di ulteriori valutazioni diagnostiche, che prenderemo di seguito in considerazione.
Le raccomandazioni proseguono con l’approfondimento relativo ai diversi temi:
• Incontinenza Urinaria nel Bambino
• Incontinenza Urinaria nell’Uomo
• Incontinenza Urinaria nella Donna
• Fistola Vescico-Vaginale
• Prolasso degli Organi Pelvici
• Incontinenza Urinaria Neurologica
• Incontinenza Urinaria nell’Anziano Fragile
• Sindrome Dolorosa Vescicale I
• Incontinenza Fecale
• Incontinenza Fecale nel Paziente Neurologico
Le Raccomandazioni in merito alla gestione sono derivate dai report dei comitati che hanno lavorato sui temi suddetti, per i quali sono stati formulati specifici algoritmi di gestione/trattamento con note di accompagnamento.
La Consultazione riconosce però che tali algoritmi non possono essere necessariamente applicati a tutti i pazienti e che la gestione di ogni singolo caso deve essere personalizzata.
Algoritmi per la gestione iniziale
Sono stati formulati per essere utilizzati da tutti coloro che si prendono cura del problema dal punto di vista sanitario, e quindi non soltanto dagli specialisti urologi e ginecologi, ma anche dagli infermieri, fisioterapisti e medici di medicina generale.
Inoltre la Consultazione ha cercato di sviluppare gli algoritmi di base in maniera tale da potere essere utilizzati in tutti i paesi del mondo, anche in quelli in via di sviluppo.
Algoritmi specializzati
Sono sati formulati per essere utilizzati dagli specialisti. Anche tali algoritmi, come i precedenti, sono stati costruiti sulla base della evidenza, quando possibile, e sulla opinione di 700 esperti del settore che hanno preso parte alla Consultazione. I vari comitati hanno attribuito i livelli di evidenza ai lavori pubblicati su uno specifico tema e quindi deciso il grado di raccomandazione di una determinata procedura.
Ogni algoritmo contiene un nucleo centrale di Raccomandazioni in aggiunta ad un numero di elementi essenziali della valutazione di base.
- Valutazione generale.
- Valutazione dei sintomi.
- Valutazione dell’impatto sulla qualità di vita.
- Valutazione del desiderio di ricevere un trattamento.
- Esame fisico.
- Esame delle urine.
I desideri del paziente e gli obiettivi della terapia
La terapia deve essere una materia di discussione ed è l’oggetto di un processo decisionale condiviso tra il paziente stesso e colui che si prende carico del suo problema dal punto di vista sanitario.
Tale processo include la necessità di valutare se la persona incontinente desideri o meno un trattamento e, in caso positivo, per quali terapie esprime un parere favorevole.
Tutto ciò ovviamente presuppone che gli venga fornita una spiegazione appropriata del problema e che gli vengano anche illustrate le varie possibili alternative terapeutiche, le indicazioni alle stesse ed i loro possibili rischi.
Non bisogna mai dare per scontato che il paziente desideri essere curato, ma al contrario la necessità di raccogliere il suo parere in merito è di fondamentale importanza. In ogni algoritmo i vari trattamenti sono elencati in ordine di semplicità e di minore invasività.
Tale sequenza però non implica una scala di efficacia o di costo, due fattori questi che devono comunque richiedere una attenta considerazione nella scelta della strategia terapeutica con la sua sequenza di possibili terapie.
La sequenza contenuta negli algoritmi non suggerisce l’ordine sequenziale con il quale le varie terapie devono essere effettuate; questo deve essere il risultato del processo decisionale condiviso con il paziente.
Mentre nell’algoritmo di gestione iniziale la terapia viene scelta su basa empirica, nell’algoritmo specializzato si basa sull’urodinamica e su altri esami che comportano una precisa diagnosi.
Viene infine sottolineato il fatto che il paziente dovrà essere sottoposto ad una rivalutazione, secondo una tempistica appropriata, al fine di considerare il suo miglioramento.
Il possibile ruolo dei prodotti per l’incontinenza dovrebbe essere sempre considerato nelle varie fasi di valutazione e di trattamento ed anche in seguito, se la terapia non ha determinato la completa risoluzione del problema.
In prima linea, il cateterismo ad intermittenza o il catetere a permanenza possono spesso giocare un ruolo importante nella ritenzione urinaria.
ln seconda linea, differenti accorgimenti, come la “toileting” assistita, l’utilizzo di comode, padelle e pappagalli possono aiutare a raggiungere la cosiddetta “continenza dipendente” dove problemi di accessibilità, mobilità e/o urgenza possono sotto minare la capacità del paziente a mantenere una “continenza indipendente”, sia essa urinaria e/o fecale.
Infine, i prodotti di contenimento (per ottenere una “incontinenza contenuta”) delle urine e/o delle feci giocano un ruolo essenziale per la qualità di vita di quelle persone che:
- Scelgono di non essere sottoposti ad alcun trattamento
- Sono in attesa di un trattamento
- Sono in attesa che il trattamento determini un beneficio
- Sono non passibili di una completa risoluzione del problema“
A proposito degli ausili assorbenti e per la contenzione delle urine sono anche stati elencati i rilevanti costi a carico del SSN e gli aspetti che rendono non facile, spesso difficile, la prescrizione personalizzata ai pazienti:
- l’adeguatezza dei materiali,
- le caratteristiche ipoallergiche,
- il confort,
- la forma anatomica,
- l’efficacia,
- la discrezione,
- l’impatto ambientale,
- l’indipendenza ed il grado di autonomia dei pazienti nell’indossare gli ausili e di gestirli,
- il costo,
- la taglia,
- la necessità di eseguire anche cateterismi,
- la concomitanza di una terapia diuretica,
- la concomitanza di incontinenza fecale
L’auspicio dell’incontro è stato quello di consolidare il rapporto medico di medicina generale / specialisti ospedalieri della Rete essenziale per la lotta contro l’incontinenza urinaria maschile e femminile, svolgere un ruolo comune per abbattere reticenze e remore non più giustificabili e parlare la stessa lingua nell’approccio diversificato, secondo i livelli di pertinenza e di competenza.
