La Rabbia una malattia negletta ancora d’attualità e osservata speciale dal 2021

Il 28 settembre 2020 si è tenuta la Giornata mondiale della Rabbia e un nuovo gruppo di esperti delle principali organizzazioni internazionali di tutela della salute pubblica (OMS, OIE, FAO) si è proposto di accelerare i progressi verso l'eliminazione entro il 2030 delle morti umane dovute alla rabbia mediata dai cani.

La Rabbia, sebbene faccia parte delle cosiddette malattie trascurate e/o neglette (NTD), è una malattia infettiva d’attualità. La malattia continua a uccidere una persona ogni nove minuti, quasi la metà dei quali bambini.

Come si legge nei documenti dell’OMS “La rabbia è una malattia virale, zoonotica e prevenibile con il vaccino. Una volta che compaiono i sintomi clinici, la rabbia è praticamente fatale al 100%. Fino al 99% dei casi, i cani domestici sono responsabili della trasmissione del virus della rabbia all'uomo”.

Diffusione della rabbia nel mondo

La rabbia può colpire sia gli animali domestici che quelli selvatici e si diffonde, solitamente tramite la saliva, a persone e animali attraverso morsi o graffi. Con diversa prevalenza è presente in tutti i continenti, ad eccezione dell'Antartide, con oltre il 95% dei decessi umani che si verificano nelle regioni dell'Asia e dell'Africa.

In un mondo globalizzato, considerato il notevole incremento dei viaggi internazionali sia a scopo turistico che lavorativo e/o di ricongiungimento familiare tra migranti, che con sempre maggiore assiduità si muovono da e verso Asia ed Africa, anche per i cittadini dell’Unione Europea la profilassi post-esposizione antirabbica è diventata una pratica comune nella medicina del viaggiatore (1,2).

L’epidemiologia della malattia insegna che circa l'80% colpisce prevalentemente le popolazioni povere e vulnerabili che vivono in zone rurali remote. Sebbene esistano vaccini umani e immunoglobuline efficaci per la rabbia, spesso, non sono prontamente disponibili o accessibili a chi ne ha bisogno. A livello globale, i decessi per rabbia sono riportati raramente e i bambini di età compresa tra 5 e 14 anni sono vittime frequenti.

Gestire un'esposizione alla rabbia, in cui il costo medio della profilassi post-esposizione (PEP) della rabbia è attualmente stimato in una media di 200 euro può essere un onere finanziario non sostenibile per determinate famiglie colpite. Ogni anno, più di 29 milioni di persone in tutto il mondo ricevono una vaccinazione post-morso. Si stima che questo prevenga ogni anno centinaia di migliaia di morti per rabbia. Secondo l’OMS a livello globale, l'onere economico della rabbia mediata dai cani è stimato a 8,6 miliardi di dollari all'anno.

Italia paese rabies free?

Come riportato in “Epicentro” il sito internet d’informazione dell’Istituto Superiore di Sanità, organo tecnico-scientifico del Ministero della Salute, “dal 1997 e fino all’ottobre 2008, l’Italia è stata considerata libera da rabbia (rabies free). Successivamente, secondo i dati dell’Istituto zooprofilattico sperimentale delle Venezie, dal 2008 a febbraio 2010, sono stati diagnosticati centinaia di casi di rabbia in animali in Friuli-Venezia Giulia, in Veneto e nella Provincia Autonoma di Trento. I casi di rabbia diagnosticati sono da mettere in stretta correlazione con la situazione epidemiologica della rabbia silvestre nella vicina Slovenia” (3).

Nonostante i casi del 2008-2011 abbiano interrotto la condizione “rabies free” in Italia, lo stato di indennità da rabbia è stato ottenuto nuovamente dopo due anni dall’ultimo caso (febbraio 2013). Al fine di controllare l’epidemia, sono state effettuate numerose campagne di vaccinazione orale delle volpi a carattere emergenziale (2010), ordinario (dal 2008 al 2012) e preventivo (dal 2013 al 2016). Ad oggi, viene attuata la sorveglianza passiva su tutto il territorio, con particolare attenzione alle regioni del Nord-est maggiormente a rischio di reintroduzione della malattia nella volpe rossa e alle diverse specie di pipistrello su tutto il territorio. I piani di eradicazione non vengono più attuati in assenza della malattia nel territorio italiano.

Per quanto riguarda invece la rabbia nei carnivori domestici (cani, gatti e furetti), anch’essa non presente sul territorio italiano, le azioni di controllo consistono nella gestione delle movimentazioni internazionali nel rispetto del Regolamento UE n. 756/2013 e nella sorveglianza passiva sul tutto il territorio secondo quanto previsto dal Regolamento di Polizia Veterinaria (D.P.R. 320/54) (4).

Come riporta il sito del Ministero della Salute "a partire dal 2021, la sorveglianza per Lyssavirus  dovrebbe essere obbligatoria nelle specie appartenenti agli ordini Chiroptera, Carnivora, Bovidae, Suidae, Equidae, Cervidae e Camelidae, in ottemperanza al Regolamento di esecuzione 2015/1375 della Commissione Europea. Tuttavia, mentre per i mammiferi non volanti è prevista la necessità di adottare misure per evitare la diffusione della malattia ed eventualmente per la sua eradicazione, nei pipistrelli è indicata la sola sorveglianza, poiché le specie di Lyssavirus presenti in questo serbatoio circolano “in equilibrio” con il proprio ospite e hanno bassa probabilità di trasmissione ad animali domestici o all’uomo" (5).

Rabbia e pipistrelli

Si chiarisce che, comunque in letteratura sono riportati casi di rabbia trasmessa da pipistrelli insettivori agli uomini: una revisione sistematica di casi documentati di rabbia negli Stati Uniti e in Canada attribuiti ai virus della rabbia da pipistrello (RABV) hanno documentato un totale di 41 casi Tutti i casi sono stati fatali. Sette (17,1%) dei 41 casi hanno riportato un morso di un pipistrello. Dieci (24,3%) casi hanno avuto contatto fisico non protetto (sette casi avevano un contatto con artigli e un caso ha toccato i denti di un pipistrello) (6, 7).

Ciò nonostante, la maggior parte dei casi di rabbia umana causata da varianti di pipistrello non ha una storia definitiva di morso di animale. In letteratura si propongono generalmente tre ipotesi per la trasmissione della rabbia dai pipistrelli agli esseri umani. Includono la trasmissione senza morso (inclusa la trasmissione di aerosol), l'ipotesi dell'ospite alternativo (un ospite animale intermedio che acquisisce la rabbia da un pipistrello e poi trasmette la rabbia agli esseri umani) e morsi di pipistrello ridotti al minimo o non riconosciuti. La trasmissione senza morso della rabbia è molto rara e la trasmissione di aerosol non è mai stata ben documentata nell'ambiente naturale (8, 9).

Il piano di eliminazione della rabbia

Il quadro globale per l'eliminazione della rabbia umana mediata dai cani attualmente utilizzato da OMS, OIE, FAO è incentrato sui cinque pilastri dell'eliminazione della rabbia, il primo dei quali è socioculturale (seguito da aspetti tecnici, organizzativi, politici e risorse). Questo pilastro riconosce il ruolo chiave delle comunità a rischio come parti interessate nel controllo della rabbia e l'influenza del contesto socioculturale sulle percezioni della rabbia (ad esempio sulla prevenzione e il trattamento del morso, sulla profilassi post-esposizione, ecc.); sulle pratiche di custodia dei cani (per esempio sulla proprietà del cane, la gestione della popolazione canina, la vaccinazione dei cani, ecc.).

La valutazione dei percorsi sociali e dei fattori di trasmissione della malattia, dei fattori che determinano i comportamenti di ricerca della salute delle persone e delle barriere all'assistenza sanitaria a livello locale è una componente essenziale di qualsiasi piano di controllo delle malattie infettive. Nel caso di zoonosi come la rabbia, questa valutazione deve necessariamente includere la relazione uomo-animale-ambiente e considerare come le persone vivono insieme agli animali e come affrontano i problemi di salute degli animali e delle loro relazioni nell’ambiente in cui vivono.

Difficilmente qualsiasi intervento di controllo della rabbia può avere successo a lungo termine se non viene dedicata un'attenzione sufficiente alla complessa rete di fattori specifici della cultura e dello stile di vita che portano le persone a contatto con gli. Le malattie infettive non possono essere controllate solo con la conoscenza biomedica, perché la loro componente sociale è parte integrante di esse. Inoltre, non ci si può aspettare che un singolo modello di controllo della rabbia abbia successo in tutte le comunità, poiché ogni società sperimenta la rabbia in modo diverso (10).

Modalità di vaccinazione

Ai fini dell’immunizzazione delle persone, il medesimo vaccino viene utilizzato sia dopo un'esposizione che prima dell'esposizione alla rabbia.

La vaccinazione pre-esposizione è raccomandata per le persone che svolgono determinate professioni ad alto rischio (lavoratori di laboratorio che manipolano la rabbia viva e virus correlati alla rabbia, lyssavirus in genere; personale addetto al controllo delle malattie degli animali; guardie forestali); per i viaggiatori che si recano in aree a rischio per oltre un mese; per i viaggiatori all'aperto o a contatto con animali selvatici; per gli espatriati che vivono in aree remote o che sono impegnati in attività all’aperto.

L'immunizzazione pre-esposizione potrebbe essere indicata anche nei soggetti con un rischio medio di esposizione alla rabbia a fronte di un contemporaneo accesso locale limitato ai farmaci biologici della rabbia. L'immunizzazione dovrebbe essere presa in considerazione anche per i bambini che vivono o visitano aree a rischio, mentre giocano con gli animali, possono ricevere morsi più gravi o non segnalare i morsi (11). 

Bibliografia

1. Rabies in travelers. Gautret P, Parola P.  Curr Infect Dis Rep.2014 Mar;16(3):394
2. Rabies Postexposure Prophylaxis for Travelers Injured by Nonhuman Primates, Marseille, France, 2001–2014. Agathe Blaise, Philippe Parola, Philippe Brouqui. Emerg Infect Dis. 2015 Aug; 21(8): 1473–1476
3. 2008-2011 sylvatic rabiesepidemic in Italy: challenges and experiences. Mulatti P, Bonfanti L, et.all. Pathog Glob Health. 2013 Oct;107(7):346-53. doi:10.1179/2047772413Z.
4. Ministero della Salute - Sanità Animale
5. Ibidem
6. A Systematic Review of Human Bat Rabies Virus Variant Cases: Evaluating Unprotected Physical Contact with Claws and Teeth in Support of Accurate Risk Assessments.Dato VM, Campagnolo ER, Long J, Rupprecht CE.PLoS One. 2016 Jul 26;11(7):e0159443. doi: 10.1371/journal.pone.0159443.
7. Bat rabies surveillance in Europe J Schatz¹, A R Fooks, et all. Zoonoses Public Health. 2013 Feb;60(1):22-34. doi: 10.1111/zph.12002. Epub 2012 Sep 11. DOI: 10.1111/zph.12002
8. Cryptogenic rabies, bats, and the question of aerosol transmission. Robert V Gibbons.Ann Emerg Med2002 May;39(5):528-36. doi: 10.1067/mem.2002.121521.
9. Humanrabiesdue to lyssavirus infection of bat origin. Johnson N, Vos A, et all..Vet Microbiol. 2010 May 19;142(3-4):151-9. doi: 10.1016/j.vetmic.2010.02.001. Epub 2010 Feb6.
10. Rabies in the Streets: Interspecies Camaraderie in Urban India - Deborah Nadal - 2020 (https://muse.jhu.edu/book/74893 )                
11. Comparative pathogenesis of rabiesin bats and carnivores, and implications for spillover to humans.Begeman L, GeurtsvanKessel C, et all..Lancet Infect Dis. 2018 Apr;18(4):e147-e159. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30574-1.