Disordine temporomandibolare e fibromialgia: una sfida per il dentista

In occasione del congresso Internazionale del Trentennale della SIKMO Kinesiologia Medica e Odontoiatrica - SIKMO che si terrà a Roma il 10,11 e 12 novembre 2023, ho scritto degli appunti riguardo la mia relazione “Correlazioni tra disordine temporomandibolare e fibromialgia”, esponendo gli studi recenti e facendo alcune riflessioni.

Con il sempre maggior avvento delle assicurazioni sanitarie avremo sempre più difficoltà a far capire loro il costo sociale ed economico del disordine temporomandibolare cronico (temporomandibular disorder TMD) a cui vanno incontro i soggetti, per test, apparecchi e cure non coperte dall'assicurazione.

Affermazioni del tipo: “Io guarisco dal disordine temporomandibolare o dalla fibromialgia” potrebbero esporre, con l’assicurazione privata, a rivalse. Nel momento in cui questa ha pagato un dentista per far guarire, come da questo promesso, e l’assicurato chiederà altre spese, per la malattia non scomparsa, visite reumatologiche, terapie manuali, altri bite, ecc. potrebbe essere un problema.

Ecco l’importanza di compilare una cartella clinica e un accurato consenso informato, che misuri con attenzione lo stato del paziente all’arrivo nello studio del dentista, spieghi le terapie da fare e cosa aspettarsi. Nella relazione saranno indicati i parametri da valutare in rapporto ai benefici attesi.

La variabilità della durata nel tempo rende difficile stabilire quanti sono i soggetti affetti da disordine temporomandibolare, molti durano poco e scompaiono da soli, spesso sono fluttuanti (ad intermittenza). In alcuni casi possono invece diventare cronici. Un soggetto che ha solo un click, oppure un dolore preauricolare, muscolotensivo o entrambi che differenza di prognosi ha?

Qualcuno avrà un fastidio quando mangia ed altri (colpiti da forma più grave) non riusciranno più a tenere un lavoro nemmeno part time [1]. Questi argomenti saranno trattati nella mia relazione al corso.

Il dolore cronico è una malattia a sé, così dice un lavoro su prestigiosa rivista, e deve indurre i medici e i pazienti ad un approccio nuovo per individuare strategie di gestione a lungo termine [2].

Per approfondire:Disordine temporomandibolare e fibromialgia, tra legge n. 299 e dolore

Correlazioni tra TMD e fibromialgia

Circa il 10% dei soggetti con TMD vanno incontro a fibromialgia mentre circa il 90% dei fibromialgici hanno anche TMD [3].

Sapere quando il soggetto che abbiamo davanti necessita di un intervento multidisciplinare, a quale specialista inviare, quale farmaco può esserci di aiuto, quale dovrà essere prescritto dal dentista e quale dallo specialista, è di fondamentale importanza e l’argomento sarà trattato nella relazione.

Un lavoro sulla prestigiosa rivista JAMA ci dice che i pazienti con sindrome da stanchezza cronica (CFS), fibromialgia (FM) e disturbo temporomandibolare (TMD) condividono molte caratteristiche cliniche della malattia come:

• mialgia,
• affaticamento,
• disturbi del sonno,
• sindrome dell'intestino irritabile,
• cefalea di tipo tensivo cronica,
• la cistite interstiziale [4].

Altre riviste correlano i disturbi del sonno [5] e la brain fog (nebbia cerebrale) [6], al dolore cronico, indifferentemente alla sede e al tipo. La facile affaticabilità che i soggetti con TMD presentano nel collo è la spiegazione della cervicalgia così spesso presente [7].

Delle circa tre milioni di persone in Italia, affette da fibromialgia, quante non vanno più dal dentista, dal fisioterapista e da molti altri specialisti che potrebbero essere loro di aiuto? È necessaria una valutazione completa della "persona nella sua interezza", che coinvolga dentisti e altri specialisti sanitari sia nella ricerca che nel trattamento dei disturbi dell'ATM.

Fisiopatologia della sindrome funzionale somatica

S Wessely su The Lancet nel 1999 concluse che molte patologie, tra cui i quadri sintomatologici importanti della TMD, la fibromialgia ed altri quadri, avevano molti sintomi in comune [8].

Attualmente la denominazione più usata è medically unexplained symptoms (sintomi medici inspiegabili) e il meccanismo fisiopatologico, alla base del dolore, è spiegato come disturbo del sistema nervoso autonomo [9]. Un basso tono vagale, con bassa variabilità della frequenza cardiaca, è stato osservato nella fibromialgia e nelle malattie dolorose e infiammatorie [10]. Altri lavori, condotti da dentisti, associano il TMD a un aumento del tono simpatico e a una diminuzione del parasimpatico [11].

L’estensione mandibolare come stimolazione del vago

È un’idea mia e del Prof. Marcello Brunelli, che è stato Direttore del prestigioso Dipartimento di Neuroscienze di Pisa (G: Moruzzi). Il primo lavoro del mio gruppo ha misurato la riduzione della frequenza e della pressione sisto diastolica dopo l’estensione mandibolare, spiegabile con le correlazioni trigemino vagali [12].

Questo esperimento è stato contestato dal gruppo di De Innocentiis C e D’Attilio che ha affermato di non essere riuscito a riprodurlo [13]. In realtà da esso è venuta una conferma che non è stata saputa leggere.

Durante il nostro esperimento i soggetti studiati erano in un ambiente rilassante, vedendo filmati di luoghi marini. I miglioramenti sono avvenuti nel gruppo con estensione mandibolare e non in quello controllo, mentre anch’esso vedeva i soliti filmati. Il gruppo di D’Attilio ha fatto trascorrere il tempo dei soggetti, sottoposti ad esperimento, leggendo.

La lettura impegna le facoltà cognitive, aumentando l’attività del sistema simpatico con aumento della pressione e frequenza cardiaca [14]. Se l’estensione mandibolare non ha provocato questo aumento dei parametri cardiaci, nonostante l’impegno cognitivo, è perché l’estensione mandibolare funziona.

Un particolare tipo di bite per il dolore tipo di bite per il dolore

Molti studi correlano l’estensione mandibolare a stimolazione vagale, “mandibular extension AND trigeminocardiac reflex” dimostrando che tale estensione induce stimolazione vagale. Cercando “Vagal stimulation AND pain” si trovano davvero tanti lavori sull’uso di tale stimolazione in vari tipi di dolore.

Un bite alto ha dato buoni risultati nel controllo del dolore da disordine temporomandibolare, la sua curva di apprendimento è piuttosto alta [15, 16].

Per approfondire:Disordine temporomandibolare: un tipo di bite e misura della sua efficacia