Dolore oro facciale, disordine temporo-mandibolare e i sintomi inspiegabili

Una revisione della letteratura di agosto di quest’anno (pubblicata da un gruppo di ricerca, Myers D.E. sulla prestigiosa rivista J Am Dent Assoc 2022), spiega come il dolore oro facciale può essere un sintomo importante o un sintomo causato da malattie del torace e/o della gola, con implicazioni per la pratica odontoiatrica e medica. Renton T. 2018 dice che i dentisti non sono l'unica professione che può cadere nell'errore della diagnosi errata, ma i chirurghi otorinolaringoiatric e maxillofacciali possono cadere nella stessa trappola.

Numerosi disturbi acuti e viscerali della gola e del torace possono dare dolore nella regione oro facciale, fare una diagnosi differenziale con quelli legati al disordine (o disturbo) temporomandibolare (malocclusione con dolore) è talvolta sfidante. Ricordiamo, però, che questi casi che possono condurre ad errore non sono frequenti. Fare diagnosi di disturbo temporomandibolare (che chiamerò ora DTM) e di molte altre patologie, può essere paragonato al navigare: di solito è tranquillo, ma può talvolta capitare una pericolosa (non solo per il paziente) tempesta. Serve un “nocchiero” adeguato.

Incidenza dei disordini temporomandibolari

I DTM rappresentano:

1. il 20% delle nuove visite presso i medici di famiglia;
2. 52% delle cure specialistiche;
3. il 20-25% di tutti coloro che sono frequentemente ricoverati nelle cliniche mediche.

Diagnosi differenziali

Altre patologie possono presentare sintomi in comune con il disordine temporomandibolare, fare diagnosi basandosi solo sul dolore oro facciale può essere assai pericoloso e Myers D.E. ci sollecita ad una attenta valutazione dei sintomi del paziente. Facciamo tre “esempi di tempeste”, ovvero di diagnosi differenziali con patologie gravi che possono capitare:

1. Un esempio di dolore che colpisce il distretto oro facciale sono i tumori maligni della testa e del collo, che colpiscono seni paranasali, cavità nasali, ghiandole salivari, laringe, faringe, cavità orale, labbra: ogni anno in Italia si contano circa 10.000 nuovi casi, ad una visita odontoiatrica e Rx ortopantomografica attenta la diagnosi è semplice. Ci sono molti suggerimenti da dare, ad esempio un mal di testa grave ed improvviso potrebbe essere il primo segnale di aneurisma cerebrale. Provare a trattare quindi un mal di testa presente da molto tempo e con tante visite mediche non è pericoloso, al massimo non funziona, un’emicrania aggravata all’improvviso o di recente insorgenza va inviata ad accertamenti neurologici urgenti. Fare diagnosi di un tumore in sede nasale o paranasale è semplice, bisogna osservare con attenzione il cavo orale e un’ortopantomografia (radiografia panoramica). I tumori maligni distruggono l’osso alveolare e mostrano pertanto una distruzione ossea nello spazio parodontale dei denti colpiti.
2. Gli aneurismi toracici possono presentare anche dolori cervicali e mandibolari. La presenza di dolori dietro lo sterno (retrosternali), la respirazione o la deglutizione difficile, la tosse e/o raucedine, per la compressione delle strutture circostanti, devono essere valutate per inviare il paziente presso altro specialista.
3. Una cardiopatia può presentare, anche, dolore irradiato sottomandibolare, ma solo dopo che il soggetto compie uno sforzo, es. sale le scale.

Un attento gnatologo, come il nocchiero, affronterà il caso complesso (tempesta) con la dovuta attenzione. Bair E. 2016 nel più grosso gruppo di lavori sul dolore (OPPERA), ci dice che classificare il dolore solo in base alla sede (es. lombalgia verso disordine temporomandibolare) vuol dire non valutare l'eziologia nella classificazione e “portare la barca in mezzo alla tempesta”. Per uscirne, i disturbi del dolore e tutte le malattie vanno classificati utilizzando criteri eziologici. Ad esempio, l'infarto miocardico e l'ictus sono malattie distinte, ma entrambe possono essere causate da aterosclerosi.

Sintomi associati al disordine temporomandibolare o medical unusual symptom (MUS)

La cosa più importante per comprendere il quadro dei nostri pazienti, è che i DTM frequentemente possono essere associati a dolore cronico, sia nel distretto oro facciale che in altre sedi es. emicrania, fibromialgia e dolore diffuso. Sono inoltre frequentemente associati a bruxismo, depressione, intestino irritabile sindrome e stanchezza cronica.

I primi ad istruire i “nocchieri” su come affrontare questa tempesta sono stati Wessely S. ed altri nel più importante lavoro di revisione sull’argomento, citato oltre 1500 volte, sulla rivista The Lancet. Questi Autori hanno analizzato un gran numero di pubblicazioni scientifiche sulle riviste mediche, riguardanti tutti quei quadri dolorosi che vanno sotto il nome di sintomi somatici funzionali, quelli cioè che non possono essere spiegati come appartenenti ad una malattia convenzionalmente definita.

Sintomi apparentemente diversi come la sindrome dell’intestino irritabile, la cefalea tensiva, il dolore facciale atipico, la fibromialgia, ecc. hanno in comune molti sintomi funzionali, quelli cioè non spiegati da patologia nota. Dopo un’attenta revisione della letteratura, concludono che esiste una sostanziale sovrapposizione tra le singole sindromi e che le somiglianze tra di loro superano le differenze.

Sintomi medici inspiegabili: cosa fare?

Gli Autori concludono dicendo che le definizioni esistenti di queste sindromi, in termini di sintomi specifici è di limitato valore ed ogni specialità medica ne sembra avere almeno una. In presenza di sintomi inspiegabili (funzionali):

• i reumatologi valuteranno prevalentemente i dolori muscolari prominenti e parleranno di fibromialgia;
• i gastroenterologi porranno la loro attenzione sui disordini gastrointestinali e li classificheranno come sindrome del colon irritabile.
• per specialisti di malattie infettive, stanchezza cronica e mialgia sarà una sindrome da stanchezza cronica o postvirale. Questa fisiopatologia potrebbe essere associata al long covid?
• I dentisti lo chiameranno disordine temporomandibolare, ecc.

La prestigiosa rivista ipotizza che l’esistenza di specifiche sindromi somatiche siano in gran parte un artefatto di specializzazione medica e pubblica al riguardo la seguente tabella (Fig. 1).

Fig. 1

Diagnosi e cura saranno di volta in volta diversi a seconda di chi visita per primo il paziente, una specie di lancio dei dadi.

In questa immagine Fig. 2) si specificano quali possono essere le sindromi disfunzionali spesso associate.

Fig. 2

Anche Smythe H. A, presentano un lavoro simile. Slade G.D. nel 2020, nel più importante gruppo di lavori sul dolore (OPPERA) segnala una importante sovrapposizione tra fibromialgia e disordine temporo mandibolare.

Il numero sintomi funzionali associati, visibile in figura 3, indica la gravità del quadro del/della paziente che abbiamo davanti.

Fig. 3

L’Autore divide i soggetti in tre sottogruppi:

1. Adattivi;
2. Sensibili al dolore. Maggiore sensibilità al dolore sperimentale
3. Con sintomi globali sia una maggiore sensibilità al dolore, che un maggiore disagio psicologico. Questi presentano una maggiore sensibilità al dolore, il maggior numero di sintomi, maggiore limitazione funzionale e disagio psicologico (compromissione della qualità della vita).

I soggetti con DTM sono rappresentati per circa il 90% dai gruppi due e tre. Riguardo alle spese tre osservazioni:

1. sono comunemente indirizzati a più indagini e valutazioni con scarsi benefici, quindi sono inutilmente costosi per i sistemi sanitari 
2. Rappresentano circa il 10% della spesa totale del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per la popolazione adulta in età lavorativa in Inghilterra. 
3. A causa della perdita di produttività e della diminuzione della qualità della vita, il costo è di oltre 14 miliardi di sterline per l'economia del Regno Unito. 

Uno studio recente di Jadhakhan F del 2019 pubblicato sul British Medical Journal ci dice che dopo il mal di denti, i DTM frequentemente possono essere cronici e conferma che possono essere associati a dolore in altre sedi (es. emicrania, fibromialgia e dolore diffuso). Spesso è presente bruxismo, depressione, sindrome dell’intestino irritabile e stanchezza cronica. Con o senza sintomi inspiegabili i DTM hanno un notevole impatto sulla qualità della vita e una diagnosi e gestione, sono la chiave per migliorare la prognosi e ridurre l'impatto di questo gruppo di condizioni sulla qualità della vita.

La medicina li chiamerà sintomi (clinicamente) inspiegabili, dolore da somatizzazione, disturbi somatoformi e sintomi somatici funzionali. In inglese si parlerà di medically unexplained symptoms (MUS) o di functional symptoms.

Per quanto riguarda la terapia, un particolare tipo di bite ha dimostrato un’efficacia terapeutica (Tonlorenzi 2019).

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Bibliografia:

• Bair E. Et Al. Identification of clusters of individuals relevant to temporomandibular disorders and other chronic pain conditions: the OPPERA study. 2016 Jun; 157(6): 1266–1278.doi: 10.1097/j.
• Durham J et Al. Temporomandibular disorders. BMJ 2015;350:h1154 doi: 10.1136/bmj.h1154 (Published 12 March 2015)
• Jadhakhan F. et Al. Prevalence of medically unexplained symptoms in adults who are high users of health care services: a systematic review and meta-analysis protocol. BMJ Open 2019 Jul 2;9(7):e027922. doi: 10.1136/bmjopen-2018-02792.
• Myers D.E. Review of visceral throat and chest disorders causing nonodontogenic orofacial pain. Review J Am Dent Assoc 2022 Aug;153(8):769-775. doi: 10.1016/j.adaj.2022.01.007. Epub 2022 Mar 8.
• Renton T. Chronic Pain and Overview or Differential Diagnoses of Nonodontogenic Orofacial Pain. Primary dental journal December 1, 2018 https://doi.org/10.1177/205016841800700414
• Slade G. D. et Al. Overlap of Five Chronic Pain Conditions: Temporomandibular Disorders, Headache, Back Pain, Irritable Bowel Syndrome, and Fibromyalgia. Journal of Oral & Facial Pain and Headache 2020; 34:s15-s28. doi: 10.11607/ofph.2581.
• Smythe H. A. Temporomandibular joint disorder and other medically unexplained symptoms in rheumatoid arthritis, osteoarthritis, and fibromyalgia. J Rheumatol 2005 Dec;32(12):2288-90.
• Tonlorenzi D, Brunelli M, Conti M, Covani U, Traina G. An observational study of the effects of using an high oral splint on pain control. Archives Italienne de Biologie Vol 157, No 2-3 (2019)       
• Wessely S, C Nimnuan, M Sharpe Functional somatic syndromes: one or many? Review THELANCET Vol 354 September 11, 1999