Disordine temporomandibolare: un tipo di bite e misura della sua efficacia

Presentiamo di seguito i risultati di uno studio riportato sull'articolo An observational study of the effects of using an high oral splint on pain control (1) nel quale abbiamo cercato un modo di misurare, con i numeri, cosa stavamo facendo con il nostro bite, su un numero di soggetti che fosse stato clinicamente significativo, una metodica messa a punto, anni fa, con il Prof Marcello Brunelli al Dipartimento di Neuroscienze Giuseppe Moruzzi di Pisa.

Dolore miofasciale: lo studio

Lo studio osservazionale è stato fatto su 21 pazienti con dolore cronico nell’area dell'articolazione temporo-mandibolare, limitazione funzionale di apertura della bocca e dolore ai muscoli della mascella durante la masticazione e alla palpazione, rumore di click articolare. (3, 7). I soggetti con questo tipo di disturbo, detto dolore miofasciale, hanno spesso dolore nelle regioni extraorali (soprattutto mal di testa), limitazione funzionale dei movimenti del collo e difficoltà a tenere la bocca aperta (2). Il dolore è stato misurato con scala multidimensionale, prima dell’inizio della terapia con bite da indossare durante la notte, ed è stato rimisurato dopo tre mesi dopo.

Criteri di esclusione

I pazienti trattati con fibromialgia, malattie autoimmuni, crisi d’ansia crisi e importanti disturbi neurologici sono stati esclusi dallo studio.

Per ottenere un corretto confezionamento del bite dentale, sono state fatte manovre di stretching prima di registrare "il morso", cioè il corretto ingranaggio tra i denti della mandibola (inferiori) e quelli della mascella (superiori).

Per approfondire:Fibromialgia e disturbi ATM saranno riconosciuti dal SSN?

Com'è fatto il bite?

Caratteristiche del nostro bite:

1. È inferiore;
2. Richiede una curva di apprendimento (vuol dire che non tutti bite inferiori funzionano), ma si possono ottenere buoni risultati anche con bite superiori.
3. Si porta tutte le notti anche se talvolta (nei casi più gravi) i soggetti riferiscono di doverlo portare anche di giorno.
4. Necessita di frequenti ritocchi perché la masticazione si modifica nel tempo.
5. Se durante le prime manovre di registrazione non si ha una immediata riduzione dei sintomi non si procede con il confezionamento del bite.

Fig. 1 - Bite

Come si misura il dolore?

Metodi di misura del dolore cronico:

1. Viene fatta attraverso una scala multidimensionale “Chronic Pain Grade” che contiene i punteggi numerici di autovalutazione per l'intensità del dolore e della disabilità da esso indotta. È una scala di valutazione a 11 punti, con 0 che rappresenta l'assenza di dolore/nessuna disabilità e 10 l'altro estremo, ad es. "dolore più forte che potrebbe rendere il soggetto incapace di svolgere qualsiasi attività” (8), si vedano fig. 2-3-4.
2. Registrazione dello spazio libero. Normalmente i denti inferiori e superiori non sono a contatto stretto, quando lo sono si parla di “serramento”; lo spazio interposto tra i denti si dice spazio libero ed è circa di 1,5 mm. La sua misurazione è stata effettuata con kinesiografo (Fig. 5). Si applica, con cera d’api, un piccolo magnete nella linea tra gli incisivi centrali inferiori e si fa indossare il telaio che supporta due sensori magnetici (bobine di induzione). Il sistema disegna sul computer le posizioni nel tempo e nello spazio del magnete tra i denti e consente di misurare le componenti tridimensionali i movimenti della mascella: Verticalità, Anteriorità (movimenti antero-posteriori) e Lateralità (spostamenti sinistra destra) (5).

Fig. 2 - Scala multimensionale del dolore (Chronic Pain Grade)

Fig. 3 - I risultati delle domande della scala multidimensionale del dolore (scheda precedente). Sono evidenti le modifiche a tre mesi.

I risultati dello studio

Abbiamo misurato una marcata scomparsa/riduzione del dolore a tre mesi con un indice di attendibilità estremamente significativo (p < 0.0001). I pazienti controllati successivamente con interviste telefoniche hanno riferito che la scomparsa/marcata riduzione del dolore è continuata nel tempo.                  

Fig. 4 - I risultati sono stati aggregati: in blu il dolore e in marrone la disabilità, a sinistra prima della terapia a destra dopo tre mesi. 

Fig. 5 - A sinistra il magnete stabilizzato con cera d’api nella linea interincisale inferiore. A destra la maschera che consente di “trasferire” le tracce del movimento sullo schermo del computer.

Per registrare la traiettoria della chiusura della mascella è stato chiesto di chiudere la bocca a partire dalla posizione di riposo clinico mandibolare, la verticalità così misurata corrisponde alla distanza interocclusale (6). Nella misurazione con kinesiografo abbiamo utilizzato la derivata 5 detta miocentrica. Questo spazio varia tra le persone ed è influenzato da una serie di fattori compresa la postura cranio-cervicale, l'usura dei denti, abitudini parafunzionali, come bruxismo, stress, ecc. (3).

I risultati hanno mostrato che tutti i soggetti con disordine temporomandibolare hanno una notevole riduzione dello spazio libero prima della terapia.

Nella registrazione effettuata tre mesi dopo, tale spazio libero è notevolmente aumentato e si ha una sostanziale riduzione dell'intensità di dolore nelle regioni orali ed extraorali dopo l'uso del bite costruito con questa metodica. I movimenti di lateralità ed anteriorità non hanno subito modifiche di rilievo. In Fig. 6 un caso clinico, in Fig. 7 i dati aggregati.

Fig 6. Un caso con derivata 5 dell’elettromiografia detta miocentrica 0,38 mm (prima della terapia)

Fig- 6 bis - 2,03 mm dopo. Notare la notevole precisione di queste misure

Fig. 7 - Dati aggregati: osservare la verticalità (verticality) che misura lo spazio libero, a sinistra (Before splint application) prima dell’aplicazione del bite (splint) quasi scomparso. A destra dopo tre mesi notevolmente aumentato con corrispondente scomparsa della sintomatologia.

Conclusioni

1. I soggetti che si presentano in studio per la terapia hanno dolore cronico nell’area dell'articolazione temporo-mandibolare, limitazione funzionale di apertura della bocca e dolore ai muscoli della mascella durante la masticazione e alla palpazione, rumore di click articolare. Spesso è presente dolore nelle regioni extraorali (soprattutto mal di testa), limitazione funzionale dei movimenti del collo e difficoltà a tenere la bocca aperta.
2. Abbiamo misurato il dolore (con scala multidimensionale) e lo spazio libero tra i denti con kinesiografo. I soggetti con dolore hanno grave riduzione dello spazio libero.
3. Si registra una posizione corretta della mandibola nei tre piani dello spazio;
4. Se nel giro di venti minuti si ha marcata riduzione del dolore si confeziona il bite;
5. Dopo tre mesi associata a marcata/completa riduzione del dolore un aumento dello spazio libero.

Per approfondire:Dolore oro facciale, disordine temporo-mandibolare e i sintomi inspiegabili

Fonti:

1. Tonlorenzi D. Brunelli M., Conti M., Covani U., Traina G. An observational study of the effects of using an high oral splint on pain control. Archives Italiennes de Biologie, 2019.
2. Ciancaglini, R., Loreti, P., Radaelli, G. (1994) Ear, nose and throat symptoms in patients with TMD: The association of symptoms according to severity of arthropathy. J. Orofacial Pain, 8, 293-297
3. Dawson, P.E. (1989) Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems, 2nd ed. edn. St Louis: Mosby Press.
4. Gauer, R.L., Semidey, M.J. (2015) Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am. Fam. Physician, 91, 378-386.
5. Jankelson B, Swain C, Crane P, Radke J. Kinesiometric instrumentation: a new technology. J Am Dent Assoc 1975; 90: 834-40.
6. McNeill, C. (1997) Science and practice of occlusion. Quintessence, Chicago
7. Okeson, J.P. (1998) Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 4th ed. edn. St Louis: Mosby Press.
8. Salaffi, F., Stancati, A., Grassi, W. (2006) Reliability and validity of the Italian version of the Chronic Pain Grade questionnaire in patients with musculoskeletal disorders. Clin. Rheumatol, 25(5), 619-31.