Disordine temporomandibolare e fibromialgia, tra legge n. 299 e dolore

Scopo di questo articolo è di evidenziare le correlazioni tra disordine temporomandibolare e la fibromialgia. Il 94% dei pazienti affetti da fibromialgia soffrono anche di disordine temporomandibolare (1). La diagnosi è importante perché, secondo il Dr. Thomas Weiss dell’ASMAR (Associazione Malattie Autoimmuni e Reumatiche), “dall’insorgenza alla diagnosi passa, di solito, molto tempo, in media sette anni, inoltre i pazienti fibromialgici subiscono fino a tre volte più operazioni chirurgiche rispetto al gruppo di controllo”.

Chi soffre di disordine temporo mandibolare soffre anche di fibromialgia?

Questa domanda è importante perché da un momento all’altro si voterà per il riconoscimento della Fibromialgia come malattia cronica e invalidante, che comporterà la sua entrata nei livelli essenziali di assistenza (LEA) riconoscendo dei fondi ai soggetti affetti (Atto Senato n. 299 della XVIII Legislatura). L’approvazione del disegno di legge, potrebbe rappresentare un primo passo importante, per il riconoscimento della pensione di invalidità di questa malattia.

Per approfondire:Fibromialgia: malattia sconosciuta o solo "non riconosciuta"?

La fibromialgia e il disordine temporomandibolare appartengono, insieme a molte altre (vedi figura 1), alle patologie classificate come “functional somatic syndromes” descritte per la prima volta da S Wessely nel 1999 (2). Attualmente sono dette “medically unexplained symptoms” o sintomi clinicamente inspiegabili, abbreviate come MUS. Kirmayer L.J le ha descritte per la prima volta molti anni fa (3). La loro comprensione e la terapia non è cosa semplice.

Fig.1 A

Fig. 1 B

Correlazioni tra disordine temporomandibolare e fibromialgia

Il muscolo della figura 1B è il muscolo temporale (MT), la sua funzione è quella di far chiudere la bocca. Se la bocca chiude male un dolore tensivo, continuo, in quella sede, non va trattato d’inizio con farmaci, ma dopo avere escluso cause più gravi, andrebbe inviato allo gnatologo. 

Secondo Alpaslan (4) il dolore orofacciale da disordine temporomandibolare è la seconda fonte più comune di dolore, dopo il mal di denti. A complicare la diagnosi, c’è il fatto che può essere il sintomo di esordio di una fibromialgia e il trattamento diretto ai disturbi temporomandibolari, può essere più complicato, ma anche più importante da eseguire.

Il medico in questo caso deve essere a conoscenza dei disturbi temporomandibolari, dei suoi sintomi caratteristici e degli approcci terapeutici che potrebbero essere inclusi all’inizio del piano di trattamento. È necessario pertanto una maggiore interdisciplinarietà, lo gnatologo dovrebbero essere in grado di fare una prima selezione dei pazienti da inviare al reumatologo e questi dovrebbero conoscere le possibilità di terapia a disposizione dello gnatologo. In fondo all’articolo c’è una proposta di terapia del disordine temporo mandibolare che il mio gruppo ha fatto (5).

Per approfondire:I sintomi della fibromialgia

Diagnosi di disordine temporomandibolare

Secondo il National Institute of Dental and Craniofaccial Researche del NHI americano: “The prevalence of temporomandibular joint and muscle disorder (TMJD) is between 5% and 12%”, un numero variabile, a seconda degli studi, tra il 5 e il 12% della popolazione ne è colpito. La diagnosi si fa ricercando i segni e i sintomi descritti nelle raccomandazioni dei Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (6) raggruppati nell’Asse I e nell’Asse II.

Asse I:

1. dolore ai muscoli temporale o massetere, può colpire altri muscoli, aggravato dai movimenti e dalla masticazione;
2. Artralgia alla palpazione laterale dell'articolazione ATM;
3. Click;
4. Blocco articolare riducibile o irriducibile;
5. Apertura limitata della bocca tale da interferire con la masticazione, fonazione deglutizione.

Asse II: interferisce con le attività quotidiane lavorative, ricreative e sociali. Si valutano con le domande 4, 5, 6, 7 del questionario della figura 2.

Sintomi comuni alla fibromialgia

Sono associati frequentemente sia al disordine temporomandibolare che alla fibromialgia i seguenti sintomi:

• Sintomi cognitivi: fa fatica a concentrarsi; ricorda con difficoltà.
• Sintomi emozionali: depresso/a, ansioso/a (attacchi di panico), stressato/a, Irritabile.
• Disturbi del sonno; difficoltà ad addormentarsi, risvegli notturni, si alza stanco/a alla mattina
• Grave affaticamento;
• Riduzione/scomparsa libido.
• Non ha più voglia di uscire.
• Sensazione di instabilità, ronzii negli orecchi (acufeni).

Per la valutazione dell’intensità del dolore si usano scale monodimensionali come la scala numerica, dove 0 è totale assenza di dolore e 10 il massimo dolore possibile. Questa scala, non consente di valutare quanto il dolore influisca nella, eventuale, disabilità del paziente, quindi è suggerito l’uso di una scala multidimensionale, dove metà delle domande indicano l’intensità del dolore, una i giorni che il soggetto è stato assente dal lavoro e tre come questo dolore influisca nella qualità della vita.

Fig. 2 (8)

Uno studio su un particolare tipo di bite

Sono stati inclusi soggetti con emicrania, cefalea tensiva, dolore facciale e cervicalgia. Sono stati esclusi soggetti con malattie autoimmuni e con patologie neurologiche gravi (es. sclerosi multipla).

Normalmente, in posizione di riposo, tra i denti della mascella e quelli della mandibola c’è il cosiddetto “spazio libero”. I soggetti che abbiamo trattato per dolore e agli altri sintomi del disordine temporomandibolare avevano la mancanza di questo spazio libero con serramento e/o da bruxismo.

L’esame kinesiografico ha dato una misura molto precisa dello spazio libero (verticalità), all’arrivo e dopo tre mesi dall’uso del bite, confermando poi, telefonicamente, il mantenimento del benessere nel tempo.

In tutti i soggetti alla scomparsa o al marcato miglioramento dei sintomi è associato il fatto che i denti non sono più sempre a contatto (ripristino dello spazio libero) serramento e bruxismo scomparsi. Nell’esempio seguente si vede che a sinistra, prima della terapia, lo spazio libero (verticalità) è di 0,38 mm e a destra che, dopo tre mesi dall’inizio della terapia, sono diventati 2,03 mm. Questa modifica è stata misurata in un campione statisticamente significativo di soggetti, in cui si è dimostrato che al suo aumento è associata la scomparsa/marcata riduzione del dolore.

Fig. 3

Costruzione del bite. Dopo manovre di rilassamento muscolare si è trovata una nuova posizione a cui è seguito un bite in lieve stretching mandibolare.

Fig. 4

Nella figura 5 la colonna bianca evidenzia il dolore e quella marroncina la disabilità, a sinistra prima del trattamento e a destra dopo tre mesi con il particolare tipo di bite. Le cervicalgie, le cefalee e le emicranie, hanno avuto una scomparsa, o un marcato miglioramento, dopo l’uso notturno del bite. Un colloquio telefonico ha confermato il mantenimento dei risultati nei controlli a distanza di tempo. (Tonlorenzi D.)

Fig. 5

Cos'è la fibromialgia?

La fibromialgia è una patologia caratterizzata da dolori muscolari diffusi, associati ad affaticamento, rigidità, problemi di insonnia, di memoria e alterazioni dell'umore (come quelli sudescritti nel disordine temporomandibolare) non evidenziabile con nessuna indagine di routine.

Secondo l’Iss (Istituto Superiore di Sanità) "può avere un grave impatto negativo sulla qualità della vita compromettendo lo svolgimento delle comuni attività quotidiane". Le persone colpite dalla fibromialgia, sarebbero quasi 2 milioni di italiani, generalmente nella fascia di età tra i 25 e i 55 anni. I criteri diagnostici più semplici per la diagnosi di fibromialgia, per fisioterapisti, dentisti, osteopati e medici di famiglia e tutti coloro che si occupano di dolore sono quelli indicati dal consensus del 2016 (9), sufficienti per poter selezionare i pazienti da inviare al reumatologo.

Non mancano casi di soggetti, in prevalenza donne, colpite in fase adolescenziale e talvolta sono colpiti addirittura i bambini, nel quel caso si parla di sindrome fibromialgica primaria giovanile.

La fibromialgia non è generalmente considerata un disturbo progressivo, ma sembra che in alcuni casi peggiori nel tempo, non è, tuttavia, una condizione con un decorso prevedibile. Di solito sono presenti periodi riacutizzazione (quando i sintomi sono gravi) legati a stress e di remissioni (quando i sintomi sono minori o assenti).

Diagnosi

Si devono contare le sedi in cui il soggetto ha sentito dolore nella settimana precedente la compilazione del questionario e la severità dei sintomi.

Per approfondire:Tender points e trigger points: la diagnosi di fibromialgia

Sedi

Il dolore per fare la diagnosi di fibromialgia deve essere presente da almeno 3 mesi, in almeno 4 di queste 5 sedi.

1. Regione superiore destra: mascella, cintura scapolare, braccio, avambraccio.
2. Regione superiore sinistra: mascella, cintura scapolare, braccio, avambraccio.
3. Regione assiale: collo, parte superiore della schiena, petto, addome.
4. Regione inferiore destra: fianco/gluteo, gamba, parte inferiore della gamba.
5. Regione inferiore sinistra: fianco/gluteo, gamba, parte inferiore della gamba.

La severità dei sintomi si misura con la Symptom Severity score o Scala di severità dei sintomi (0-9)    

• Fatica: score 0= assente,1= leggero, 2= moderato, 3= severo
• Stanco al risveglio: score 0= assente, 1= leggero, 2= moderato, 3= severo
• Sintomi cognitivi: score 0= assente, 1= leggero, 2= moderato, 3= severo

Importante evidenziare anche l’eventuale presenza di questi sintomi negli ultimi sei mesi, qualora presenti: mal di testa, dolore nella parte inferiore dell’addome, depressione.

Il reflusso gastroesofageo e disordine gastrointestinale non sono rari né nella fibromialgia né nel disordine temporomandibolare. È evidente che maggiore è il numero e la severità dei sintomi, più grave è il caso clinico e la terapia. Registrati questi valori abbiamo sufficienti dati per sapere quanto sarà difficile trattare questi pazienti e sapremo quando lavorare insieme ad uno specialista in reumatologia.

Note e bibliografia:

1. Hedenberg-Magnusson B, Ernberg M, Kopp S. Presence of orofacial pain and temporomandibular disorder in fibromyalgia. A study by questionnaire. Swed Dent J 1999; 23:185-92
2. Wessely S, C Nimnuan, M Sharpe Functional somatic syndromes: one or many? Review THELANCET Vol 354, September 11, 1999
3. J Kirmayer L. K Explaining Medically Unexplained Symptoms. The Canadian Journal of Psychiatry October 1, 2004 Review Article.
4. Alpaslan C. Orofacial pain and fibromyalgia pain: Being aware of comorbid conditions. World J Rheumatol 2015; 5(1): 45-49 [DOI: 10.5499/wjr.v5. i1.45]
5. Tonlorenzi, Brunelli M., Conti M., Covani U., Traina G. An observational study of the effects of using an high oral splint on pain control. Archives Italiennes de Biologie, 157: 66-75, 2019.
6. Schiffman E, et Al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network^*and Orofacial Pain Special Interest Group^. J Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter; 28(1): 6–27.
7. Frederick W. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria Seminars in Arthritis and Rheumatism. Volume 46, Issue 3, December 2016, Pages 319-329
8. Salaffi, F., Stancati, A., Grassi, W. (2006) Reliability and validity of the Italian version of the Chronic Pain Grade questionnaire in patients with musculoskeletal disorders. Rheumatol, 25(5), 619-31.
9. Wolfe F et Al.2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016 Dec;46(3):319-329.

Data pubblicazione: 22 aprile 2022