La radiografia nel disordine temporomandibolare (cranio-cervico-mandibolare)

Cos’è il disordine temporomandibolare o cranio-cervico-mandibolare?

Nei Quaderni del Ministero della Salute (Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale. n. 7, gennaio-febbraio 2011) si da questa definizione:

“I disordini temporo-mandibolari (DTM) sono una serie di condizioni cliniche caratterizzate da segni e sintomi che coinvolgono i muscoli masticatori, l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e le strutture associate.”

La presenza del dolore è un carattere costante del quadro sintomatologico anche se sono presenti casi di pazienti con click e artrosi alla radiografia che non lo presentano, criteri che impongono la massima attenzione al professionista.

 

Come è fatta l’articolazione temporomandibolare ideale

L’articolazione temporomandibolare è composta da:

1. Testa del condilo mandibolare.

2. Fossa glenoidea dell’osso temporale.

3. Un disco articolare interposto.

4. Ligamenti, muscoli, capsula periarticolare, ecc.
   
   

Dato che si tratterà solo di anatomia ossea (che è quella che si vede all’Rx) ci si limiterà direttamente alle prime due (testa del condilo e fossa glenoidea) ed indirettamente al disco articolare.

Quest’ultimo è visibile indirettamente perché se normalmente presente in sede tra la testa del condilo e la fossa glenoidea c’è uno spazio nero dovuto al fatto che il disco è radiotrasparente non si vede ma c’è uno spazio nero.

 

Valutazione statica dei danni in caso di disordine temporomandibolare:

1. Scomparsa tubercolo articolare e zigomatico;

2. Asimmetrie e riduzione di volume della testa del condilo;

3. Scomparsa dello spazio occupato dal disco;

4. Aree di rarefazione della rima articolare (geodi).
   
   

Considerazione importante.

Prima di vedere cosa si evince in statica ed in dinamica all’Rx e dall'esame visivo, vorrei richiamare l’attenzione su questa immagine che rappresenta l’aspetto più importante della visita. La spiegazione è in fondo all’articolo.

 

Vediamo qualche esempio radiografico di come si evidenzia questo aspetto.

In questo caso sembra che la dimensione verticale dei denti posteriori sia più bassa per un motivo naturale.

 

Nel caso seguente invece si ipotizza (paziente che non ho visitato) la riduzione della dimensione verticale, dovuta ad una riabilitazione orale incongrua. La linea orizzontale gialla mostra come sarebbero dovuti essere i corretti piani dentali.

La freccia a punta in basso evidenzia ancora meglio la dimensione verticale corretta come avrebbe dovuto essere. Potrebbe essere presente il morso aperto.

 

Nel caso successivo si vede come talvolta le terapie ortodontiche (è evidente il filo di contenzione) esitino in artrosi devastanti. In questo caso è necessario capire se i gravi danni articolari indica che l’artrosi era già presente oppure è seguita alla terapia ortodontica (vedere il paragrafo precedente dei danni articolari). Paziente che apriva la bocca di 20 mm all’arrivo. 

 

Quasi tutto quello finora esposto è visibile nella foto che segue, i pazienti presentano denti più corti posteriormente.

 

Se si guarda con attenzione le radiografie dei nostri pazienti si vedrà che l’articolazione presenta molto spesso questo tipo di alterazioni morfologiche anche in assenza di dolore.

Come comportarci in assenza di dolore?

Nella tabella che segue si nota (freccia gialla) che l’osteoartrosi dell’ATM anche in assenza di dolore all’articolazione è un criterio della presenza di disordine temporomandibolare, pertanto prestare la massima attenzione in questi pazienti.

Justin Durham et. Al. Adapting the diagnostic definitions of the RDC/TMD to routine clinical practice: A feasibility study JOURNAL OF DENTISTRY · SEPTEMBER 2009

 

La corretta dinamica articolare

La testa del condilo a bocca chiusa è al centro della fossa glenoidea del temporale, nella parte posteriore del disco articolare (menisco è un termine sbagliato perché vuol dire semiluna ed è quello del ginocchio).

Durante l’apertura della bocca la testa del condilo si sposta in avanti fino a raggiungere il tubercolo articolare del temporale.

 

Malocclusione e dinamica articolare scorretta

A bocca chiusa il disco non è interposto tra testa del condilo e fossa glenoidea del temporale, lo spazio tra testa del condilo e fossa glenoidea è ridotto e il disco non ci sta.

 

Nella figura che segue è descritto il meccanismo con cui avviene il click. 

 

Durante l’apertura della bocca ad un certo punto avviene la cattura e si sente il click, o scroscio, che può essere precoce (la cattura avviene all’inizio dell’aperura), intermedio (la cattura avviene a metà dell’apertura della bocca) oppure tardivo (la cattura avviene alla massima apertura della bocca).

Visivamente la bocca aprendo delinea una traiettoria ad S italica.

Blocco o Locking articolare

 

Progressivamente la cattura del disco (click o schiocco) passa da precoce a intermedia e tardiva poi il click scompare. Non è un miglioramento è semplicemente il fatto che il disco non viene più catturato nemmeno alla massima apertura della bocca.

Nel blocco articolare la linea interincisiva e il mento sono deviati da una parte.

 

Visivamente si passa dall’apertura ad S italica con la linea interincisale inferiore che devia verso la mandibola bloccata.

 

Terapia

Nel disegno a sinistra si vede che lo spazio tra la testa del condilo e la fossa glenoidea è insufficiente per consentire l’alloggiamento del disco. La freccia gialla indica che è necessaria la creazione di uno spazio sufficiente per consentire l’alloggiamento del disco.

Si parla di “distrazione della testa del condilo” attraverso un dispositivo orale detto bite (in inglese oral splint) che consentirà di ripercorrere a ritroso tutte le fasi da blocco a click tardivo, intermedio e precoce. Se il rialzo della masticazione è sufficiente si arriverà alla scomparsa del blocco/click correggendo la situazione di partenza.

Per fare un buon bite.

La posizione del contatto tra le arcate è stabilita da una memoria muscolare e la terapia consiste nel cancellare questa memoria (in diversi modi) e di portare le arcate nella posizione ideale di riposo muscolare. Le manovre di stretching che faccio hanno questo scopo.

Caso 1

A sinistra la paziente all’arrivo prima dello stretching. Non ho provato con la TENS a vedere cosa sarebbe successo, non so nemmeno cosa sarebbe successo registrando questo caso con le manovre in dinamica. Ho dubbi che con l’elettromiografia (tipo teethan), con il solo kinesiografo, assiografo, bilanciamenti con i test muscolari o strumentali abbiano qualche effetto. È possibile bilanciare l’occlusione nel paziente a sinistra, ma non è la posizione muscolarmente corretta e la migliore possibile.

Caso 2

Altro esempio paziente che “stava” apparentemente in terza classe (mandibola avanzata rispetto al mascellare) in cui l’ortodontista è felice di essere riuscita a portare la paziente in testa testa (con comparsa emicranie) posizione di sinistra. La mandibola dopo le manovre di stretching è andata indietro e l’ortodonzia ha provocato un morso aperto ma la paziente sta bene in questa posizione (scomparsa emicranie). Notare che i denti posteriori (si vede il quinto) sono a contatto ma nel davanti c’è spazio (morso aperto).

 

Conclusioni

Io faccio sempre un’ortopantomografia per escludere la presenza di altri problemi della bocca (es. granuloma sotto una ceramica o un’otturazione) e per fare una fotografia dello stato del paziente all’arrivo ma la cosa fondamentale è trovare l’ingranaggio corretto delle arcate dentali. Nessun esame radiografico ci è di aiuto nella costruzione corretta del bite e in alcune condizioni limite anche la TENS ha problemi (pazienti in seconda classe seconda divisione).

Consiglio di dubitare di coloro che inviano a fare esami complessi di radiologia (che non siano ortopantomografie) tipo a bocca aperta e chiusa, la dinamica dei movimenti della mandibola si comprende anche osservando (se si è capaci di vedere il paziente che si sede davanti).

Data pubblicazione: 27 aprile 2020