La gestione clinica delle Cefalee Primarie e Secondarie a problemi di bocca

La letteratura scientifica si occupa con crescente interesse dei rapporti fra Cefalea e disturbi dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM).

La classificazione della cefalee, secondo l'International Headache Council (IHC) individua una basilare distinzione in due gruppi: cefalee primarie, cioè prive di una causa conosciuta, e secondarie, sintomo cioè di altre malattie.

Cefalee Primarie (da causa sconosciuta):

01 - Emicrania
02 - Cefalea di tipo tensivo
03 - Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica
04 - Cefalee varie non associate a lesioni strutturali

 
Cefalee Secondarie (dovute ad altre patologie che le sostengono):

05 - Cefalea associata a trauma cranico
06 - Cefalea associata a patologie vascolari
07 - Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare
08 - Cefalea da assunzione o sospensione di sostanze esogene
09 - Cefalea associata ad infezioni extracraniche
10 - Cefalea associata a patologie metaboliche
11 - Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche.
12 - Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione
13 - Cefalee non classificabili

Ai punti dal 5 al 13 della classificazione internazionale sono dunque indicate le Cefalee Secondarie, quelle cioè sostenute da un'altra patologia: fra queste, al punto 11 ci sono le cefalee secondarie che derivano dalla bocca, accorpate peraltro con una certa confusione ad altri distretti anatomici che in particolari condizioni possono causare cefalea (cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, altre strutture facciali o craniche).

Da notare che in questo punto classificatorio quadri che appaiono diversi se considerati singolarmente, possono in realtà avere uno stretto rapporto con la maloclusione dentaria e la disfunzione dell'ATM.

In particolare i problemi cervicali non costituiscono sempre una problematica isolata e fine a se stessi, ma sono inseriti nel generale contesto posturale dell'intera struttura corporea.

Insorgenza di cefalea per tensione muscolare sostenuta da malocclusione dentaria con laterodeviazione mandibolare, disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) e compenso posturale della colonna vertebrale.

 

Possono essere considerate, in molti casi, compensazioni di malposizioni che intervengono nei distretti inferiori (bacino, ginocchia, caviglie, piedi) solitamente chiamate "ascendenti" o superiori (malocclusione dentaria con malposizione mandibolare soprattutto), chiamate “discendenti”: in particolare a queste ultime si associa spesso una particolare forma di cefalea denominata “cervicogenica” che, anche se riferita alla colonna cervicale, può avere nella malocclusione dentaria la sua vera origine.

L'incidenza epidemiologica della bocca nella patogenesi della cefalea non è mai stata chiarita: già le cefalee secondarie costituirebbero solo una piccola percentuale delle cefalee. Di queste, a maggior ragione, le cefalee punto 11 costituirebbero parte ancora minore, e fra queste quelle sostenute dalla bocca avrebbero di conseguenza un'ipotetica incidenza epidemiologica quasi nulla.

Questo é però reso discutibile dal fatto che la ricerca si dedica pressoché esclusivamente alle cefalee primarie, il che perpetua il dubbio che molte cefalee, nelle conclusioni epidemiologiche, oltre che nelle decisioni terapeutiche, siano attribuite alle primarie per errore, in quanto non indagate con le modalità che le farebbero classificare (e soprattutto anche curare) come secondarie alla malocclusione.

Il grande divario che da sempre divide queste cefalee dalle Primarie (Emicrania e Tensiva sopratutto, che sono di gran lunga le più diagnosticate) recentemente si è visto assottigliare, in particolare relativamente al sottogruppo delle cefalee punto 11 sostenute da disfunzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM): l'ultima classificazione IHC le definisce "frequenti".

Oltretutto, fra queste e le Cefalee Primarie è stata infatti riscontrata una frequente relazione di co-morbilità.

“The comorbidity relationship between primary headaches and TMD has been well established for migraine, for tension-type headache, and for CDH, especially chronic migraine. Literature reports show that there should be no dividing line between the knowledge of both orofacial pain specialists and headache physicians. On the contrary, these 2 specialists should share their work regarding the management of patients withTMDand headache,whether or not the 2 conditions are associated.” (Bibl.1).

Inoltre le diverse forme possono coesistere e amplificarsi vicendevolmente:

“It has been well established that primary headaches (especially migraine, chronic migraine, and tension-type headache) and temporomandibular dysfunction (TMD) are comorbid diseases, with the presence of one of them in a patient increasing the prevalence of the others.” (Bibl. 1)

Tutto ciò rende necessaria una maggior considerazione delle cefalee legate alla malocclusione e ai problemi dell'ATM, che da un lato possono associarsi alle primarie in uno stesso paziente, dall'altro rendono necessaria una attenta diagnosi differenziale nella considerazione del singolo caso clinico, al fine di rilevare la propria specifica esistenza.

La diagnosi differenziale fra cefalee primarie e secondarie è spesso tutt'altro che agevole, e questo individua una situazione critica, fonte di potenziali errori diagnostici.

L'esclusione dell'ipotesi che un paziente soffra di una cefalea secondaria ad altre patologie dovrebbe necessariamente precedere la formulazione di una diagnosi di cefalea primaria, ma nel caso delle cefalee secondarie che derivano dalla bocca si è di fronte ad una materia abbastanza complicata, poco amata dagli stessi dentisti, che comprende non solo i delicati rapporti fra le arcate dentarie, ma anche le funzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM, la "cerniera", per così dire, della bocca).

 

Un primo punto di criticità è costituito dall'epidemiologia: Emicrania e Cefalea di tipo tensivo (classificate fra le "primarie", prive cioé di una causa nota alla quale poterle riferire), come già detto sono di gran lunga le più diagnosticate, e sono probabilmente anche per questo collocate ai punti 1 e 2 della classificazione che periodicamente viene aggiornata dai maggiori esperti mondiali del settore, riuniti nell'International Headache Society (IHC): è evidente che anche per il clinico sapere che le cefalee primarie sono di gran lunga le più diffuse non può non influenzare in questo senso le diagnosi cliniche nel proprio quotidiano.

Le caratteristiche cliniche di una cefalea secondaria possono essere spesso molto simili a quelle di una primaria: ciò comporta che non sia facile far diagnosi differenziale fra le due quando un paziente presenti sia cefalea che malocclusione dentaria con disfunzione dell'ATM.

Il problema che si pone non è piccolo: l'epidemiologia della malocclusione è dell'80% nella popolazione scolastica non selezionata. Fra gli adulti, bambini del dopoguerra, quando l'odontoiatria era di scarsissimo livello e l'ortodonzia sconosciuta, probabilmente è ancora superiore: ciò non significa, ovviamente, che ogni malocclusione comporti necessariamente cefalea, ma individua la necessità di escluderne il ruolo quando la cefalea sia presente in un paziente con malocclusione.

In una diagnosi di Cefalea Primaria di Tipo Tensivo giocano un ruolo molto importante le condizioni psicofisiche del paziente, che però possono riguardare anche una situazione strutturale e occlusale predisposta o già compromessa: qualunque causa di stress (non solo psichico, ma anche ormonale legato al ciclo, termico legato al clima, alimentare, ecc.) oltre ad abbassare la soglia del dolore, trova nella bocca un organo bersaglio particolarmente recettivo: nello stress si stringono le mascelle e si bruxa di più, per cui qualunque problema che può trovare nella bocca una sua causa, dallo stress viene enfatizzato.

A ciò si aggiunge il fatto che un paziente che non trova soluzione al suo problema finisce inevitabilmente per risentirne anche nella sfera psicologica, e ancora più frustrante risulterà l'esperienza di sentire riferito solo a questa il suo problema: in pratica, un paziente psicologicamente compromesso può non avere nel dolore un effetto psicosomatico, ma nella sua psiche un coinvolgimento somatopsichico.

La possibilità di confondere le tue tipologie di cefalea sembrerebbe non valere per l'Emicrania Classica, che si ritiene abbia un quadro tipico e inconfondibile, in particolare per le caratteristiche dell'aura. In realtà anche le disfunzioni dell'ATM possono avere un corredo sintomatologico (nausea, vomito, vertigini, "scintille" agli occhi) che a volte può simulare o assomigliare ad un'aura, e generare così un errore diagnostico.

 

Anche la presenza di una anamnesi famigliare positiva per cefalea orienta verso una diagnosi di Emicrania, oltre che far temere una prognosi sfavorevole.

La medesima osservazione, invece, suscita motivo di fiducia (oltre a costituire elemento di conferma diagnostica) se i componenti dello stesso ceppo familiare, come spesso succede, sono accomunati dalla medesima conformazione anatomica cranio mandibolare che venga a configurare uno dei quadri predisponenti alla cefalea punto 11 da malocclusione.

Infatti questi quadri clinici, pur per gran parte geneticamente determinati e caratterizzati da famigliarità, sono modificabili con un adeguato trattamento occlusale, con potenziale successo anche sulla cefalea degli altri famigliari affetti.

La figura specialistica direttamente competente nell'argomento Cefalea è il Neurologo, ma la necessità di porre e sciogliere la diagnosi differenziale fra cefalee primarie e secondarie dovrebbe necessariamente coinvolgere anche altre figure specialistiche.

In particolare la considerazione delle situazioni di malocclusione dentaria e di disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM), che possono sostenere una cefalea secondaria punto 11, dovrebbe essere recepita come indispensabile e routinaria, e coinvolgere necessariamente, nell'inquadramento di un caso, la figura e l'opera di uno gnatologo, cioè di un dentista specificamente esperto in queste problematiche.

Purtroppo ciò non accade quasi mai, non solo negli studi monospecialistici, ma anche nei più importanti centri di eccellenza per la cura delle cefalee, dove la presenza di uno gnatologo solitamente non è prevista. E' pur vero che nel sospetto di un ruolo della bocca nella patogenesi di una cefalea cronica il Neurologo potrebbe richiedere la consulenza gnatologica, ma la mancanza di un criterio di distinzione fra quando farlo e quando non farlo rendono questa opzione poco praticabile e sostanzialmente inadeguata alla soluzione del problema.

E' possibile, dunque, che questo argomento sia sottostimato, anche perché la ricerca scientifica nel campo delle cefalee, pur recentemente rivolta anche alle problematiche dell'ATM, da sempre si dedica pressoché esclusivamente alle cefalee primarie.

Tutto ciò lascia il dubbio che molti casi di cefalea siano diagnosticati come cefalee primarie (emicrania e tensiva in particolare) in quanto non indagati con i criteri che li farebbero classificare (e soprattutto curare) come secondari alla malocclusione.

Il mancato inquadramento diagnostico di una cefalea dovuta a problemi di bocca è favorito anche da altri fattori apparentemente secondari.

La vecchia denominazione "Cefalea Muscolo - Tensiva " ha visto eliminare il prefisso “muscolo” già nella riformulazione della classificazione IHC avvenuta nel 1998, che ha fissato la nuova definizione di “Cefalea di Tipo Tensivo”.

Collocandola fra le Cefalee Primarie ed eliminando il prefisso "muscolo", si è rimossa la potenziale competenza su questa cefalea da parte di tutte le figure professionali in grado di agire sui muscoli, e si sono esclusi quindi anche i dentisti, competenti sui grossi fasci muscolari della testa che partecipano alla masticazione (Masseteri, Temporali, Pterigoidei), rendendo quindi la Cefalea di Tipo Tensivo, in quanto “primaria”, inequivocabilmente di stretta competenza neurologica.

Il fatto che dopo decenni molti operatori, anche neurologi, continuino ad usare il termine “Muscolotensiva” significa che era semanticamente efficace, e sostanzialmente adeguata. In realtà creava necessariamente l'incongruenza concettuale di individuare una possibile secondarietà in una patologia definita primaria.

Altro elemento critico nel rapporto fra Cefalee Primarie e Cefalea punto 11 di derivazione occlusale è dato dalla possibile evoluzione della patologia a seguito di trattamento.

Se uno gnatologo ipotizza una cefalea punto 11 e la tratta, in caso di successo terapeutico ottiene contestualmente anche la conferma dell'ipotesi diagnostica, ma se il caso non riferisce chiari miglioramenti, deve riconoscere l'insuccesso: ciò costituirà anche diagnosi di esclusione, e il paziente cercherà una seconda opinione e un altro percorso diagnostico e terapeutico presso altri specialisti.

Nel caso di diagnosi di Emicrania o Cefalea Tensiva, invece, il permanere della sintomatologia non comporta automaticamente il dubbio sulla diagnosi formulata, che riguarda una malattia di cui non si conosce la causa e di cui non è prevista una vera guarigione.

Il Neurologo ricercherà altri farmaci più adatti a contenere e a prevenire le crisi, ma non avrà immediato motivo di riconsiderare la correttezza della sua diagnosi. A maggior ragione nei casi in cui il trattamento farmacologico risulti efficace, la diagnosi di Cefalea Primaria può anche per questo risultare confermata.
Anche in questo caso, però, potrebbe essere in gioco un ruolo misconosciuto dell'occlusione dentaria e dell'ATM, e la conseguente cefalea potrebbe essere trattata con approccio strutturale, di qualità biologica superiore a quello farmacologico.

Per questo il paziente rischia di mantenere la convinzione di soffrire di una patologia primaria, senza che si sia ipotizzato il possibile ruolo patogenetico della sua bocca. E' frequente che uno gnatologo riscontri e tratti con successo cefalee ritenute primarie e trattate come tali anche per decenni.

Per tutto ciò è opportuno sottolineare che, anche se in presenza di cefalea lo specialista di primo riferimento è storicamente il Neurologo, al giorno d'oggi, se il problema della diagnosi differenziale fra Cefalea Primaria e Cefalea punto 11 sostenuta dalla bocca non viene adeguatamente posto in questo ambito specialistico, è bene che il paziente si preoccupi di una contestuale considerazione del suo problema ANCHE in ambito gnatologico.

 

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Bibliografia

1. Speciali JG, Dach F.: Temporomandibular Dysfunction and Headache Disorder. Headache. 2015 Feb 3. doi: 10.1111/head.12515

2.  Di Paolo C, D'Urso A, Papi P, Di Sabato F, Rosella D, Pompa G, Polimeni A.Temporomandibular Disorders and Headache: A Retrospective Analysis of 1198 Patients. Pain Res Manag. 2017;2017:3203027. doi: 10.1155/2017/3203027. Epub 2017 Mar 21

3. Kemper JT Jr, Okeson JP.: Craniomandibular disorders and headaches. J Prosthet Dent. 1983 May;49(5):702-5.

4. Gonçalves DA, Camparis CM, Franco AL, Fernandes G, Speciali JG, Bigal ME.: How to investigate and treat: migraine in patients with temporomandibular disorders. Curr Pain Headache Rep. 2012 Aug;16(4):359-64.

5.  Bernkopf E. Cefalea, otalgia e dolore vertebrale da malposizione cranio-mandibolare. Rivista Italiana di Stomatologia N. 10 Anno LIX - Ottobre 1990, 61-4 https://www.studiober.com/pdf/Cefalea_Otite_Cervicalgia.pdf

 

Casi significativi:

https://www.studiober.com/category/cefalea-3/

 

 

Data pubblicazione: 17 dicembre 2018 Ultimo aggiornamento: 07 gennaio 2020